Laporan Kasus Sulit

Nama : Ny. ES
Umur : 32 Th
MRS : 06/09/2019
Diagnosis Masuk : - Efusi Pleura Dekstra ec Infeksi Bakteri dd
Mikosis Paru
- Anemia Ringan
- Malnutrisi Berat
- Post Lobektomi Lobus Kanan Atas
 Riwayat Perjalanan Penyakit
Keluhan Utama : Batuk Bercampur Nanah
Keluhan Tambahan : Sesak Napas
Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan batuk bercampur nanah, batuk bercampur
nanah dalam 2 minggu sebelum masuk rumah sakit memberat 2 hari
sebelum masuk rumah sakit. Batuk semakin berat jika pasien dalam posisi
tertidur dan berkurang jika pasien dalam posisi duduk, batuk dengan nanah
keluar setiap kali batuk dengan velume lebih kurang satu aqua gelas. Batuk
tidak disertai darah dan berbau amis.
Pasien juga mengeluhkan sesak napas, sesak nafas dialami pasien sekalian
dengan batuknya, sesak memberat secara perlahan-lahan memberat 2 hari
sebelum masuk rumah sakit. Sesak memberat jika posisi tidur dan berkurang
jika posisi duduk, sesak tidak dipengaruhi cuaca, debu dan tidak disertai
mengi.
Demam naik turun dikeluhkan pasien, Nyeri dada disangkal pasien,,
penurunan nafsu makan diakui pasien. Penurunan berat badan diakui pasien
sekitar 5 kg dalam 1,5 bulan terakhir. BAB dan BAK dalam batas normal.
 RPD : TB (+ ) 5 tahun yang lalu, pasien pernah dirawat
dengan empiema dan sudah dilakukan lobektomi lobus paru
atas 5 bulan yang lalu, Asma (-), PPOK (-), DM (-), HT (-)
 RPO : OAT (+) 5 tahun yang lalu tidak tuntas, inhaler (-),
OAH (-) OAD (-)
 RKS : Pasien Tidak Merokok
 Pemeriksaan Fisis 06/09/2019

Vital sign :  Dada : Tdk tampak  Perut : asites (-), soepel,

KU : sedang venektasi bising usus terdengar
Kes : CM Axila: pembesaran KGB (-) normal.
TD : 90/60mmHg,
Nadi : 71 x/i Jantung : BJ I-II normal,  Hati & limpa tidak teraba
RR : 28 x/i murmur(-), gallop (-)
Sat O2 : 95 % Oksigen 2  Ballotemen ginjal ka/ki tak
Lpm  PARU teraba
Suhu : 38,5 0C Di slide berikutnya
TB : 145 cm  Alat kelamin : Tdk
BB : 30 kg dievaluasi
IMT : 14,2 (Underweight)
 Anggota gerak :
 Kepala : Normochepal Clubing finger (-)
 Mata : anemis (-/-) Edema inf : (-/-)
ict (-/-)
 Leher : Pembesaran KG (-) ,
TVJ 5-2 cmH2O
 Pemeriksaan fisik paru
Inspeksi :
Asimetris , Kanan Tertinggsl, venektasi (-), pengunaaan otot bantu nafas (-) ,
retraksi iga (-),ekspirasi memanjang(-)
Palpasi Kanan Kiri
Lap. Paru Atas SF kanan < SF kiri
Lap. Paru Tengah SF kanan < SF kiri
Lap. Paru bawah SF kanan < SF kiri
Perkusi
Lap. Paru Atas Redup Sonor
Lap. Paru Tengah Redup Sonor
Lap. Paru Bawah Redup Sonor
Auskultasi
Lap. Paru Atas Ves (↓), rh(-), wh (-) Vesikuler (+), rh(-), wh (-)

Lap. Paru Tengah Ves (↓), rh(-), wh (-) Vesikuler (+), rh(-), wh (-)
Lap. Paru Bawah Ves (↓), rh(-), wh (-) Vesikuler (+), rh(-), wh (-)
 Pemeriksaan Penunjang
06/09/19 12/09/2019 Rujukan
Hb 11,1 10,4 14,0 – 17,0 g/dl
Ht 35 37 45 - 56%
Erit 4,3 4,2 4,2- 5.403/mm3
Leuko 6,1 5,9 4,5 – 10,5. 103/mm3
Trom 414 103 150 – 450.103/ mm3
MCV 80 87 80 – 100 fL
MCH 26 25 27 -31 pg
MCHC 32 28 32 – 36%
Hit jenis 0/1/0/74/9/16 1/0/1/53/33/12 0-6/0-2/2-6/50-70/20-40/2-7
E/B/NB/NS/L/ %
M
Na / K/ Cl 136/4,4/96 132-146/3,7-5,4/98-106
CT/ BT - mnt
GDS 165 <200 mg/dL
Ur/cr 19/0,40 13-43 / 0,67-1,17 mg/dL
SGOT/SGPT - <35 /,<45 U/L
HbA1C - <6,5 %
 Foto Thorax

15-08-2019
 DIAGNOSIS & TATALAKSANA
Diagnosis Kerja : Planing terapi :
 Efusi Pleura Dekstra ec Infeksi
Bakteri dd Mikosis Paru • Diet Cair TKTP
 Anemia Ringan • O2 2 L/i NK
 Malnutrisi Berat
 Post Lobektomi Lobus Kanan Atas • IVFD NACL 0,9 % 20 gtt/I
• Inj. Ceftriaxone 2 gr / 24 jam
(skintest)
• Drip Metronidazole 500 mg / 8 jam
• Drip Paracetamol 500 mg / 12 jam
• Inj. Ranitidin 1 ampl/12 jam
• Curcuma 3 x 1
• Vastarel 1 x 1
 DIAGNOSIS & TATALAKSANA
Planing Diagnostik : Planing Evaluasi :
- Laboratorium Darah Rutin, LFT, Ur, - Evaluasi sesak napas
Cr, GDS, Elektrolit, Albumin - Evaluasi Batuk
- Kultur Sputum Mo Gram K/R
- Gene Expert
- Sputum Pewarnaan Jamur
- USG thorax
- Punksi Pleura dan WSD (Jika
Indikasi)
 FOLLOW UP
TGL S O A P

Sesak napas Vital Sign • Efusi Pleura Dekstra ec • Diet Cair TKTP • Evaluasi KU
Batuk bernanah  Sens : CM Infeksi Bakteri dd
 TD : 80/60 mmhg Mikosis Paru • O2 2 Lpm NK • Kultur Sputum Mo
 HR : 100 x/i • Anemia Ringan • IVFD NACL 0,9 % 20 gtt/I Gram K/R
 RR : 32 x/i • Malnutrisi Berat
T : 37,8 0C • Post Lobektomi Lobus • Inj. Ceftriaxone 2 gr / 24 • Gene Expert
 SPO2: 95 % O2 2 Lpm (NK) Kanan Atas jam (skintest) • Sputum Pewarnaan
• Drip Metronidazole 500 Jamur
PF Paru: mg / 8 jam • USG thorax
Insp : Asimetris , Kanan
Tertinggal • Drip Paracetamol 500 • Punksi Pleura dan
Palp : SK Ka < SF Ki mg / 12 jam WSD (Jika Indikasi)
Perk : Redup/sonor
07/09/2019

Ausk : Ves (̀↓/+),Rh(-/-) Wh • Inj. Ranitidin 1 ampl/12

(-/-) jam
• Curcuma 3 x 1
• Vastarel 1 x 1
 Konsul Gizi Klinik

• Ass : Malnutrisi Berat

• Saran :
1. Diet Bubur Ayam 3 x 1 Pcs
2. Snack Diabetasole 2 x 40
gram
3. Aminofluid 1 fls / 24 jam
4. Vitamin B Comp 1 x 2 tab
5. Zinc 1 x 20 mg
 Pemeriksaan Penunjang
07/09/19 Rujukan
Analisa Cairan Pleura
Makroskopis
Warna Kuning Keputihan Tidak Berwarna
Kejernihan Keruh Jernih
Bekuan Negatif Negatif

Mikroskopis
PMN Sel 64 %
MN Sel 36 %
Leukosit 355551 < 1000 /mm 3
Kimia Cairan
Total Protein 2,3 3 mg/dl
Glukosa 4 < 200 mg/dl
Albumin 0,8
 FOLLOW UP
TGL S O A P

Sesak napas Vital Sign • Pyopneumothorak • Diet Cair TKTP • Evaluasi KU

Batuk bernanah  Sens : CM Dekstra on WSD ec dd :
 TD : 90/60 mmhg 1. Infeksi • O2 2 Lpm NK • Kultur Sputum Mo
 HR : 103 x/i 2. Malignancy • IVFD NACL 0,9 % 20 gtt/I Gram K/R (susul
 RR : 30 x/i • Anemia Ringan
T : 37,4 0C • Malnutrisi Berat • Inj. Ceftriaxone 2 gr / 24 hasil)
 SPO2 : 95 % Oksigen 2 Lpm • Post Lobektomi Lobus jam (skintest) • Gene Expert (susul
(NK) Kanan Atas
• Drip Metronidazole 500 hasil)
mg / 8 jam • Sputum Pewarnaan
PF Paru:
Insp : Asimetris , Kanan • Drip Paracetamol 500 Jamur (susul hasil)
Tertinggal mg / 12 jam • Evaluasi WSD
Palp : SK Ka < SF Ki
08/09/2019

Perk : Redup/sonor • Inj. Ranitidin 1 ampl/12 • Darah rutin ulang

Ausk : Ves (̀↓/+),Rh(-/-) Wh jam tanggal 12 09 2019
(-/-)
• Curcuma 3 x 1 • Konsul Gizi Klinik
• Vastarel 1 x 1
 FOLLOW UP
TGL S O A P

Sesak napas Vital Sign • Pyopneumothorak • Diet Cair TKTP • Evaluasi KU

(Perbaikan)  Sens : CM Dekstra on WSD ec dd :
 TD : 90/60 mmhg 1. Infeksi • O2 2 Lpm NK • Kultur Sputum Mo
Batuk bernanah  HR : 100 x/i 2. Malignancy • IVFD NACL 0,9 % 20 gtt/I Gram K/R (susul
(Perbaikan)  RR : 26 x/i • Anemia Ringan
T : 37,3 0C • Malnutrisi Berat • Inj. Ceftriaxone 2 gr / 24 hasil)
 SPO2 : 96 % Oksigen 2 Lpm • Post Lobektomi Lobus jam (skintest) • Gene Expert (susul
(NK) Kanan Atas
• Drip Metronidazole 500 hasil)
mg / 8 jam • Sputum Pewarnaan
PF Paru: • Drip Paracetamol 500 Jamur (susul hasil)
Insp : Asimetris , Kanan mg / 12 jam • Evaluasi WSD
Tertinggal
09/09/2019

Palp : SK Ka < SF Ki • Inj. Ranitidin 1 ampl/12 • Total : 500 cc

Perk : Redup/sonor jam
Ausk : Ves (̀↓/+),Rh(-/-) Wh
(-/-) • Curcuma 3 x 1
• Vastarel 1 x 1
• Aminofluid 1 Fls / 24 jam
• Vitamin B Complek 1 x 2
• Zinc 1 x 20 mg
• Cetirizine 1 x 10 mg
• 24 Jam : 500cc
• Undulasi : 15 cm
• Bubble : +
• Darah rutin ulang
tanggal 12 09 2019
 Hasil Kultur Sputum
Tanggal 13 09 2019

• Ditemukan 2 Mikroorganisme :
1. Terisolasi Bakteri Patogen
Klebsiella Pneumonia
2. Terisolasi Jamur Patogen
Cryptococcus Laurentii

• Saran : Amikasin + Flukonazole

 Hasil Gene Expert
Tanggal 13 09 2019

• MTB NOT DETECTED

 FOLLOW UP
TGL S O A P

Sesak napas Vital Sign • Pyopneumothorak • Diet Cair TKTP • Evaluasi KU

(Perbaikan)  Sens : CM Dekstra on WSD ec dd :
 TD : 90/60 mmhg 1. Infeksi • O2 2 Lpm NK • Stologi Cairan
Batuk bernanah  HR : 82 x/i 2. Malignancy • IVFD NACL 0,9 % 20 gtt/I Pleura (susul hasil)
(Perbaikan)  RR : 22 x/i • Anemia Ringan
T : 36,7 0C • Malnutrisi Berat • Drip Metronidazole 500 • Susul Hasil Foto
 SPO2 : 96 % Oksigen 2 Lpm • Post Lobektomi Lobus mg / 8 jam Torak PA Ulang
(NK) Kanan Atas
• Inj. Ranitidin 1 ampl/12 • CT Scan Thorak
jam K/NK (26 09 2019)
PF Paru:
Insp : Asimetris , Kanan • Curcuma 3 x 1 • Evaluasi WSD
Tertinggal • Vastarel 1 x 1 • Total : 1450 cc
Palp : SK Ka < SF Ki
16/09/2019

Perk : Redup/sonor • Aminofluid 1 Fls / 24 jam • 24 Jam : 100 cc

Ausk : Ves (̀↓/+),Rh(-/-) Wh • Vitamin B Complek 1 x 2 • Undulasi : 10 cm
(-/-)
• Zinc 1 x 20 mg • Bubble : +
• Fluconazole 1 x 400 mg
 Masalah
• Bagaimana tatalaksana selanjutnya pada
pasien ini?