PANDUAN

MACRO ECXEL ADIWIYATA

DINAS LINGKUNGAN HIDUP PROVINSI JAWA TIMUR

FORM
 ADIWIYATA PROVINSI

• Usulan Adiwiyata Provinsi : Form disi oleh DLH Kab./Kota

• Usulan Adiwiyata Kab./Kota : Form diisi oleh sekolah
• Hasil penilaian terhadap sekolah yang diusulkan
• Nilai pada FORM harus sesuai dengan Berita Acara penilaian
yang ditanda tangani oleh Tim Penilai Kab./Kota
• Nilai pada sheet CADANGAN PENILAIAN harus sama dengan
nilai pada sheet FORM
2. KTSP
a. Kurikulum Sekolah :
• Hiperlink dari nama dokumen (Kurikulum Sekolah) dengan
file asli kurikulum sekolah dalam format PDF (open file).
• Kurikulum sekolah dalam format PDF berisi : cover, lembar
pengesahan, daftar isi, Bab I, Bab 2, Bab 3, bab 4 dan Bab
5
• Tidak perlu ditandai dengan warna khusus yang terkait
lingkungan.
• Latar belakang dalam KTSP : membahas tentang lingkungan hidup
(isu lokal, isu global, potensi daerah dan permasalahan sekolah
serta kearifan lokal daerah)
• Dasar hukum : mencantumkan Regulasi yang berkaitan dengan
Pendidikan Nasional ditambahkan regulasi tentang PPLH antara lain
UU 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup, Permen LH Nomor 5 Tahun 2013 tentang
Pedoman Pelaksanaan Adiwiyata, UU No 18 tahun 2008 tentang
pengolahan sampah, dan regulasi lain sesuai kebutuhan misalnya
tentang Hemat Energi
• Visi misi dan tujuan mengandung 3 unsur (pelestarian lingkungan,
pengendalian pencemaran dan pencegahan kerusakan lingkungan),
saling terkait antara visi, misi dan tujuan
• Struktur Kurikulum sesuai peraturan, tidak diubah atau
ditambahi. Kompetensi Dasar yang akan diintegrasikan tidak
perlu diwarna khusus. Pengembangan diri bisa dikembangkan
sesuai kondisi sekolah baik yang terstruktur maupun tidak
terstruktur
• Kalender pendidikan dilengkapi dengan hari-hari peringatan
lingkungan hidup, diantaranya
1 21 FEBRUARI Hari Peduli Sampah nasional

2 22 MARET Hari Air Se Dunia

3 22 APRIL Hari Bumi

4 21 MEI Hari Keanekaragaman Hayati

5 5 JUNI Hari Lingkungan Hidup Sedunia

6 16 SEPTEMBER Hari Ozon Internasional

7 5 NOVEMBER Hari Cinta Puspa dan Satwa Nasional

b. Proses penyusunan visi misi dan tujuan :
• Hiperlink dari nama dokumen (Proses penyusunan visi misi dan
tujuan) dengan bukti fisik yang dibuat menjadi satu file dalam
bentuk PDF.
• Bukti fisik meliputi : undangan, daftar hadir, notulen rapat, foto
dengan narasi, dll

c. Internalisasi visi, misi dan tujuan :

• Isi data hasil wawancara/quisioner pemahaman visi, misi dan tujuan
sesuai format pada macro excel.
• Hiperlink dari nama dokumen (Internalisasi visi, misi dan tujuan)
dengan bukti fisik yang dibuat menjadi satu file dalam bentuk PDF.
• Bukti fisik meliputi : contoh kuisioner yang telah diisi dan mewakili
masing-masing unsur (tenaga pendidik, peserta didik, tenaga
kependidikan, komite/paguyuban, petugas layanan khusus), rekapan
kuesioner, dan proses sosialisasi visi misi dan tujuan (pertemuan,
pemasangan visi misi dan tujuan, upacara, pembelajaran, dll).
RKAS
a. RKAS
• Hiperlink dari nama dokumen (RKAS) dengan file asli RKAS dalam
format PDF (open file).
• RKAS dalam dalam format PDF berisi : cover, lembar pengesahan,
Pendahuluan, Rincian Anggaran (ditampilkan lengkap utuh tidak
dipisahkan).
• RKAS sesuai anggaran BOS dan/atau BOSDA dan tidak perlu
ditandai dengan warna khusus yang terkait lingkungan

b. Rekap anggaran PPLH :

• Hiperlink dari nama dokumen (Rekap anggaran PPLH) dengan file
rekap anggaran PPLH dalam format PDF (open file).
• Rekap anggaran PPLH dalam format PDF berisi : cuplikan data
diambil dari RKAS lengkap khususnya data anggaran terkait PPLH.
Rekap anggaran memuat tujuh kegiatan (kesiswaan, kurikulum,
tendik dan tenaga pendidikan, sarpras, budaya lingkungan,
kemitraan, pengembangan mutu) dan tidak perlu ditanda tangani.
SILABUS
a. Peserta didik keseluruhan : .......... Orang
• Diisi jumlah peserta didik di sekolah.
b. Tenaga pendidik keseluruhan : ...........Orang
• Diisi jumlah tenaga pendidik di sekolah.
• Hiperlink dari nama dokumen (Tenaga pendidik keseluruhan)
dengan file daftar tenaga pendidik keseluruhan dalam format PDF
(open file), berisi : daftar nama tenaga pendidik yang ada di
sekolah, nama mata pelajaran (untuk SD tidak perlu), dan kelas.
c. Tenaga pendidik yang mengintegrasikan PPLH : .............. Orang
• Diisi jumlah tenaga pendidik yang mengintegrasikan PPLH.
• Buat daftar nama tenaga pendidik yang mengintegrasikan PPLH
 SD : Nomor/Nama Tenaga Pendidik/Kelas/Tema
 SMP/SMA sederajat : Nomor/Nama Tenaga Pendidik/Kelas/Mapel
• Hiperlink dari rpp, silabus dan kkm masing-masing tenaga pendidik
yang mengintegrasikan PPLH dengan file rpp/silabus/kkm dalam
format PDF (open file).
• Rpp yang terintegrasi PPLH dalam format PDF memuat :
 Pengesahan dari tenaga pendidik dan Kepala sekolah.
 Metode yang melibatkan peserta didik secara aktif
 Memuat isu lokal dan isu global (lampirkan bahan ajar)
 Mengembangkan indikator pembelajaran dan instrument penilaianPPLH
 Rancangan pembelajaran di dalam kelas, di luar kelas dan di lab.
 Mengikut sertakan orang tua
 Mengkomunikasikan hasil pembelajaran LH di berbagai media (mading,
majalah sekolah, pameran, web, TV, Radio, dll).
 Menguasai konsep dan mampu mengaplikasikan dalam memecahkan
masalah lingkungan (misalkan : masalah sampah diselesaikan dengan
program 3R, masalah banjir dengan sumur resapan, Lubang Biopori,
mitigasi bencana dll)
 Jumlah Peserta didik yang menguasai pembelajaran tentang PPLH
dibuktikan melalui lampiran RPP (Daftar nilai, foto karya siswa).
 Karya siswa tersebut di atas dikumunikasikan di media (mading, web,
majalah sekolah, buletin sekolah, radio, TV, koran, dll) dibuktikan melalui
tugas mandiri yang tercantum di RPP.
LAPORAN KEGIATAN
a. Pemeliharaan Gedung
• Tulis jenis kegiatan pemeliharaan gedung, misalnya : piket kelas,
lomba kelas, jum’at bersih/sabtu bersih,kegiatan pemeliharaan
gedung lainya.
• Hiperlink dari masing-masing jenis kegiatan pemeliharaan gedung
dengan file data yang sesuai, meliputi :
 Piket Kelas berisi perwakilan daftar piket kelas , foto siswa sedang
piket, kebijakan kepala sekolah terkait piket kelas, dll. Disusun
dalam satu file format PDF.
 Lomba Kelas berisi Kebijakan Kepala Sekolah, Kriteria lomba,
Sertifikat/piala, foto, dll.
 Jumat Bersih/Sabtu bersih berisi Keputusan Kepala sekolah, Foto
kegiatan, dll. Disusun dalam satu file format PDF.
 Kegiatan pemeliharaan gedung lainnya, misalnya : pemeliharaan
taman, kebun sekolah, hutan sekolah, Green House, toilet, dll.
Disusun dalam satu file format PDF.
b. Pemanfaatan lahan dan fasilitas sekolah,
• Tulis jenis kegiatan pemanfaatan lahan dan fasilitas sekolah,
misalnya : taman, toga, hutan sekolah, kebun sekolah, kolam,
pengelolaan sampah (tempat sampah terpilah, bank sampah,
komposter, TPS), pembibitan, green house, Lubang Resapan
Biopori, Sumur resapan, pengolahan air limbah, dll.
• Hiperlink dari masing-masing jenis kegiatan pemanfaatan lahan
dan fasilitas sekolah dengan file data yang sesuai dalam format
PDF. Data tersebut berisi diantaranya foto lengkap dengan
narasinya.
c. Kegiatan yang dilaksanakan oleh pihak luar yang diikuti tenaga
pendidik :
• Tulis jenis kegiatan yang dilaksanakan oleh pihak luar yang diikuti
tenaga pendidik, misalnya : Gerakan Menanam Satu Milyar pohon,
Peringatan Hari LH, Kemah Hijau, Gerakan Seribu Lubang Resapan
Biopori, Menanam Mangrove, sebutkan lainnya.
• Hiperlink dari nama kegiatan dengan file PDF yang berisi surat
undangan, surat tugas dan foto lengkap dengan narasi kapan,
dimana, kegiatan apa, dan penyelenggara kegiatan.
LAPORAN KEGIATAN
d. Mengikuti kegiatan yang dilaksanakan oleh pihak luar yang
diikuti peserta didik :
• Tulis jenis kegiatan yang dilaksanakan oleh pihak luar yang
diikuti peserta didik, misalnya : Menanam seribu pohon,
Peringatan Hari LH, Kemah Hijau, Gerakan Seribu Lubang
Resapan Biopori, Menanam Mangrove, sebutkan lainnya.
• Hiperlink dari nama kegiatan dengan file PDF yang berisi surat
undangan, surat tugas dan foto lengkap dengan narasi kapan,
dimana, kegiatan apa, dan penyelenggara kegiatan.
e. Mitra sebagai narasumber

• Tulis nama mitra sebagai narasumber, misalnya : DLH Kab/Kota,

Dinas Pertanian, Dinas Kesehatan, LSM Lingkungan, Dunia
usaha/Dunia Industri, sebutkan lainnya.

• Hiperlink dari nama mitra dengan file PDF yang berisi surat
undangan, surat tugas, daftar hadir peserta dan foto lengkap
dengan narasi kapan, dimana, kegiatan apa.
f. Mitra yang mendukung materi dan pelatihan
• Tulis nama mitra yang mendukung materi dan pelatihan, misalnya :
Bank Jatim, DLH Kab/Kota, Dunia usaha/Dunia Industri, Dinas
Pertanian, Puskesmas Dinas Kesehatan, sebutkan lainnya.
• Hiperlink dari nama mitra dengan file PDF yang berisi surat
undangan, surat tugas, daftar hadir peserta dan foto lengkap
dengan narasi kapan, dimana, kegiatan apa.

g. Mitra yang difasilitasi komite

• Tulis nama mitra yang difasilitasi komite, misalnya : Bank Jatim,
Dunia usaha/Dunia Industri, alumni, sebutkan lainnya.
• Hiperlink dari nama mitra dengan file PDF yang berisi MOU, dan
foto lengkap dengan narasi (harus terlihat keterlibatan Komite).
LAPORAN KEGIATAN
h. Sekolah menjadi narasumber
• Tulis nama mitra yang mengundang sekolah untuk menjadi
narasumber, misalnya : Sekolah lain, Instansi Pemerintah,
Lingkungan Desa/Kelurahan/Kecamatan, sebutkan lainnya.
• Hiperlink dari nama mitra yang mengundang sekolah untuk menjadi
narasumber dengan file PDF yang berisi surat undangan, surat
tugas, materi, foto lengkap dengan narasi.
i. Sekolah memberikan dukungan PPLH
• Tulis jenis dukungan PPLH yang diberikan sekolah kepada mitra,
misalnya : pelatihan pembuatan Lubang Resapan Biopori,
pelatihan pengomposan, pelatihan pembuatan Pengolahan Air
Limbah, pelatihan pembibitan, pelatihan program 3R, pengadaan
sarana dan prasarana persampahan, pengadaan bangunan
pengolah air limbah, sebutkan lainnya.
• Hiperlink dari masing-masing jenis dukungan dengan file PDF
yang berisi materi pelatihan, surat tugas, materi, foto lengkap
dengan narasi.
KEGIATAN SISWA
a. Ektrakurikuler
• Ekstrakurikuler keseluruhan : ...... diisi dengan jumlah ekstrakurikuler
yang ada di sekolah. Hiperlink dengan daftar ektrakurikuler.
• Ekstrakurikuler yang terintegrasi PPLH :....... diisi dengan jumlah
ekstrakurikuler yang terintegrasi PPLH.
• Tulis nama Ektrakurikuler yang terintegrasi PPLH, misalkan : Pramuka,
PMR, Karya Ilmiah, sebutkan lainnya.
• Hiperlink dari nama masing-masing ekstrakurikuler dengan file PDF yang
berisi program kegiatan dan foto lengkap dengan narasi kapan, dimana,
kegiatan apa, dan penyelenggara kegiatan.
b. Kreativitas dan Inovasi
• Tulis nama hasil Kreativitas dan Inovasi, misalnya : Karya Seni,
Pemanfaatan dan pengolahan air, Hemat energi, energi alternatif, Daur
Ulang, sebutkan lainnya.
• Hiperlink dari nama masing-masing kreativitas dan inovasi dengan file
PDF yang berisi prosedur kegiatan dan foto lengkap dengan narasi.
FOTO SARPRAS
a. Foto Sarpras
• Sarana dan Prasarana sesuai Permendiknas No. 24 tahun 2007
• Tulis nama sarpras yang ada di sekolah, misalnya : Ruang
Belajar (kelas), Perpustakaan, Laboratorium IPA, Ruang
Keterampilan, Ruang Kesenian, sebutkan lainnya.
• Hiperlink dari nama sarpras dengan file PDF yang berisi foto
sarpras terkait maksimal 3 foto dilengkapi dengan narasi.
Catatan : foto memperlihatkan kondisi sarpras terpelihara.
b. Sarpras untuk mengatasi permasalahan lingkungan hidup di
sekolah
• Tulis nama sarpras untuk mengatasi permasalahan lingkungan
hidup di sekolah, misalnya : Air Bersih Tempat sampah terpilah
dan komposter, Pengolahan Tinja (Septik Tank dan jamban),
Tersedianya drainase, Ruang Terbuka Hijau, Mengatasi
Kebisingan/getaran/radiasi (misal : tanaman peredam
kebisingan/radiasi, teknologi peredam kebisingan/
getaran/radiasi, Teknologi Reduksi emisi udara/gas buang
transportasi), sebutkan lainnya.
• Hiperlink dari masing-masing nama sarpras dengan file PDF
yang berisi foto sarpras terkait maksimal 3 foto dilengkapi
dengan narasi. Catatan : foto memperlihatkan kondisi sarpras
terpelihara.
b. Sarpras untuk mendukung pembelajaran
• Tulis nama sarpras untuk mengatasi permasalahan lingkungan
hidup di sekolah, misalnya : Taman sekolah, Hutan sekolah,
Pengolahan air limbah (misal : pengolahan dan Pemanfaatan air
buangan wudlu), Kebun Sekolah, Green House, Kebun Toga,
Kolam Ikan, Sumur Resapan, Biogas, Lubang Resapan Biopori,
sebutkan lainnya.
• Hiperlink dari masing-masing nama sarpras dengan file PDF
yang berisi foto sarpras terkait maksimal 3 foto dilengkapi
dengan narasi. Catatan : foto memperlihatkan kondisi sarpras
terpelihara.
KELOLA SARPRAS
a. Terpeliharanya Sarpras ramah lingkungan
• Tulis kondisi sarpras yang terpelihara, seperti : Ruang memiliki
pengaturan cahaya dan ventilasi udara secara alami,
pemeliharaan dan pengaturan pohon peneduh dan penghijauan,
menggunakan paving block dan rumput, dll.
• Hiperlink dari masing-masing kondisi sarpras yang terpelihara
dengan file PDF yang berisi foto lengkap dengan narasinya.
b. Tersedianya unsur dalam pengelolaan dan pemeliharaan fasilitas
sanitasi sekolah
• Hiperlink dari nama dokumen (Tersedianya unsur dalam
pengelolaan dan pemeliharaan fasilitas sanitasi sekolah) dengan
file PDF yang berisi kebijakan kepala sekolah, daftar piket
(memuat unsur pemelihara sarpras yaitu : penanggung jawab),
pelaksana, pengawas, tata tertib, SOP, dan foto lengkap dengan
narasi.
c. Efisiensi pemanfaatan listrik, air dan ATK
• Tulis jenis efisiensi yang dilakukan, yaitu : efisiensi pemanfaatan
listrik, efisiensi air, efisiensi ATK.
• Hiperlink dari jenis efisiensi dengan file PDF yang berisi rekap
rekening listrik/rekening air/belanja ATK, himbauan, upaya dan foto
lengkap dengan narasi terkait efisiensi listrik, air dan ATK .
d. Kantin melakukan upaya peningkatan kualitas pelayanan kantin sehat
• Tulis jenis upaya meningkatkan kualitas kantin yaitu : kantin tidak menjual
makanan/minuman mengandung pengawet/pengenyal/ pewarna/perasa
yang tidak sesuai standart kesehatan; kantin tidak menjual
makanan/minuman yang tercemar/terkontaminasi dan kadaluwarsa;
kantin tidak menjual makanan yang dikemas tidak ramah lingkungan
seperti plastik, styrofoam, dan aluminium foil; dll
• Hiperlink dari masing-masing upaya peningkatan kualitas pelayanan kantin
sehat dengan file PDF yang berisi berita acara pemeriksaan rutin yang
dilakukan sekolah, puskesmas, Dinas Kesehatan; kebijakan sekolah terkait
katin sehat dan ramah lingkungan; dan foto lengkap dengan narasi
tentang daftar menu dan makanan/minuman yang dijual di kantin,
makanan/minuman yang tidak mengandung 5P, makanan/ minuman yang
tidak dikemas menggunakan plastik/styreofom/ aluminium foil,
makanan/minuman yang tidak kadaluwarsa.