KELOMPOK 7

ADJI MAS NUSWANTORO (1814401044)

SHELFIA (1814401045)
AYU INDRIYANI (1814401046)
WIWIK RAHAYU DIPURWANTI (1814401047)
RENDA DENATA (1814401048)
DWI YUNIKA (1814401049)
LAILA ABIDAH (1814401050)
 PENGERTIAN DOKUMENTASI

Dokumentasi didefinisikan sebagai segala

sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat
diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi
individu yang berwenang ( Potter and Perry,
2002).
Tujuan Dokumentasi Keperawatan
• Menghindari kesalahan, tumpang tindih, dan tidak lengkap
informasi dalam asuhan keperawatan
• Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama
atau dengan pihak lain melalui dokumentasi keperawatan
yang efektif
• Meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga keperawatan
• Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan
• Terlindungnya perawat dari suatu keadaan yang memerlukan
penanganan secara hukum
• Tersedianya data-data dalam penyelenggaraan penelitian
karya ilmiah, pendidikan, dan penyusunan standar asuhan
keperawatan
• Melindungi klien dari tindakan mal praktek
 Manfaat Dokumentasi

Dokumentasi keperawatan mempunyai makna penting

bisa dilihat dari berbagai aspek (Nurusallam,
2009),antara lain:

1. Hukum
2. Kualitas pelayanan
3. Komunikasi
4. Keuangan
5. Pendidikan
6. Penelitian
7. Akreditasi
Prinsip Dokumentasi Keperawatan
• Mencerminkan sudut pandang klien terdapat pelayanan yang
diberikan oleh perawat,mengidentifikasi kualitas pemberi
asuhan dan catatan pelaksanann asuhan keperawatan
termasuk hasil kesehatan klien saat ini.
• Mempromosikan kesinambungan pelayanan keperawatan
melalui komunikasi antar profesi.
• Mampu menunjukkan komitmen perawat untuk memberikan
perawatan yang aman,kompeten dan etis.
• Menunjukkan bahwa perawat telah menerapkan pengetahuan
keperawatan,keterampilan dan penilaian yang diperlukan oleh
standar profesional dan etika ,perundang-undangan yang
relevan sesuai kebijakan rumah sakit.
Kegunaan Dokumentasi Keperawatan
1. Sebagai alat komunikasi
2. Sebagai mekanisme pertanggung gugatan
3. Metode pengumpulan data
4. Sarana pelayanan keperawatan secara individual
5. Sarana evaluasi
6. Sarana pendidikan lanjutan
7. Sebagai audit pelayanan keperawatan
 Contoh Tujuan Dokumentasi
Salah satu tujuan dokumentasi adalah untuk
menghindari kesalahan, tumpang tindih, dan
ketidaklengkapan informasi dalam asuhan
keperawatan, misalnya seorang perawat saat
oper shift harus menyampaikan tindakan apa
yang telah ia lakukan kepada pasien agar
perawat yang menggantikannya tidak salah
dalam melakukan tindakan.
Contoh Prinsip-Prinsip Dokumentasi
Dokumentasi keperawatan mempunyai 3
prinsip yaitu: Brevity, Legibility, dan Accuracy
(Carpenitto,1991). Prinsip-prinsip tersebut di
atas dapat dijelaskan sebagai berikut:
1.Brevity
Dalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat harus
brevity, Brevity sendiri adalah ringkas, jadi kita dalam mencat isi
dokumentasi keperawatan harus ringkas dan tidak perlu memasukan
kata;kata atau kalimat yang tidak penting dan mempunyai makna yang
tidak sesuai.

Misal :
• Intervensi: Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit (ringkas/brevity)

• Intervensi: Berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes per menit karena
disarankan oleh dokter bedah yaitu dr. AA Sp.D. yang jaga shif pagi.( tidak
brevity)
Dengan menuliskan catatatan yang ringkas dan mengenai inti masalah
maka catatan dokumentasi akan mudah di pahami dan tidak memakan
ruang dalam lembar yang tersedia.
2. Legidibility
• Legidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan
dokumentasi keperawatan harus mudah dibaca dan di
pahami oleh perawat lain atau profesi lain yang ikut
dalam proses pendokumentasian.

Misal :
Perawat harus menuliskan catatan yang jelas yang bias
dibaca dan di mengerti oleh perawat lain, dan tidak
menuliskan istilah-istilah yang tidak di pahami oleh orang
lain. Semisal ada istilah baru maka harus segera di
diskusikan kesemua tim untuk menggunakan istilah
tersebut.
3.Accuracy
Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita
harus memasukan data pada dokementasi keperawatan harus
benar dan sesuai dengan data baik identitas, laboratorium dan
radiologi pada setiap klien. Ini adalah aspek yang sangat vital dan
tidak boleh salah atau tertukar dengan klien lain.

Misal :
Dalam memasukan data pemberian obat perawat harus teliti dan
tidak boleh salah, obat yang resepkan untuk Tn. A tidak boleh di
berikan kepada Tn. C.
 Contoh Manfaat Dokumentasi

Salah satu manfaat dokumentasi adalah sebagai sumber data

untuk penelitian dan pengembangan keperawatan dalam
menyelesaikan masalah klien, misalnya seorang perawat
merawat pasien yang memiliki masalah keperawatan diare,
perawat tersebut harus mencatat setiap tindakan yang
dilakukan perawat tersebut kepada pasien untuk melihat
perkembangan kesehatan pasien tersebut. Jika ingin
melakukan tindakan kepada pasien tersebut maka ia harus
melihat catatan perkembangan pasien tersebut.
 Contoh Standar Dokumentasi

Standar dokumentasi salah satunya adalah rencana

keperawatan dan hasil yang diharapkan diperoleh dari
diagnose keperawatan, misalnya jika seorang perawat akan
merencanakan tindakan keperawatan, maka ia harus
mengetahui diagnosa keperawatan pasien tersebut.
Contoh Kecenderungan Dokumentasi

Salah satu kecenderungan dokumentasi adalah peralatan

medis. Contohnya semakin banyak pelayanan keperawatan
menggunakan bantuan peralatan medis, menuntut perawat
mampu menggunakan system dokumentasi yang canggih,
misalnya system computer sehingga metode
pendokumentasian akan terjadi perubahan kearah system
komputer.
Contoh Kegunaan Dokumentasi

Salah satu kegunaan dokumentasi adalah sebagai sarana

evaluasi, misalnya seorang perawat sudah merawat pasien
selama beberapa hari, kemudian perawat dapat melihat
perkembangan kesehatan pasien melalui catatan
perkembangan pasien yang ditulisnya.
 Kesimpulan

Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang

tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan
tentang bukti bagi individu yang berwenang. Yang bertujuan
mengidentifikasi status kesehatan,dokumentasi untuk
penelitian, keuangan, hukum dan etika. Serta memiliki Prinsip
dokumentasi bagian integral dari pemberian asuhan,
konsisten, berdasarkan format, dilakukan oleh yang
melakukan tindakan, segera, dibuat secara kronologis,
singkatan baku, waktu pelaksanaan jelas, inisial dan paraf
serta catatan akurat dan bersifat rahasia