Case Based Discussion

05 Februari 2020

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
RSI JEMURSARI SURABAYA

Periode 02 Desember 2019 - 21 Februari 2020

 KASUS 1

• Ny. Ny / 45 thn
• POLI tgl. 31-01-2020 pkl. 11.00 WIB

• DATA PASIEN
• Nama : Ny. Ny
• Usia : 45 tahun
• Alamat : Kebonsari, Surabaya
• Pekerjaan : Wiraswasta
• Status : Menikah
• Agama : Islam

2
 KASUS 1

• P2A0H2, ATK 18 th
• MENIKAH : 1X selama 28 tahun
• KB : KB suntik 3 bulanan setelah anak pertama lahir, setelah itu tidak
pernah KB sampai sekarang
• Riwayat Haid:
• Menarche : usia 10 tahun
• Siklus : 28-32 hari
• Lama : 7 hari
• Nyeri : -
• Banyak : 2-3 kali ganti pembalut / hari
• HPHT : 26-01-2020

3
 KASUS 1

• RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (RPS)

Pasien datang ke Poli Eksekutif RSI Jemursari Surabaya dengan
keluhan menstruasi tidak berhenti sejak 6 bulan yanhg lalu. Pasien
mengaku menstruasi menjadi tidak teratur dan berlangsung hampir 1
bulan penuh. Pasien mengaku selama 5 hari pertama menstruasinya
banyak berwarna merah gelap disertai gumpalan-gumpalan darah
sehingga perlu mengganti pembalut lebih dari 4 kali sehari, dan
selanjutnya hanya mengeluarkan flek-flek kecoklatan terus menerus
sehingga perlu mengganti pembalut hanya 2 kali sehari. Pasien juga
mengaku 6 bulan terakhir ini merasakan nyeri yang berlebihan ketika
menstruasi. Pasien juga mengatakan bahwa 1 bulan terakhir merasa lemas
dan terkadang disertai pusing.Tidak ada penurunan berat badan, nafsu
makan baik. Mata kabur, mimisan, gusi berdarah disangkal. BAB dan BAK
dbn.

4
 KASUS 1

• RPD
• DM (-)
• HT (-)
• Alergi (-)

• RPK
• DM (-)
• HT (-)
• Alergi (-)
5
 KASUS 1
Pemeriksaan Fisik
(Tgl. 31-01-2020 pkl. 11.10)
Status Umum Status Ginekologi
GCS : 456 VT : Tidak dilakukan, pasien menolak
TD : 110/70 N : 90x/m
RR : 20x/m T : 36,5oC RT : Tidak dilakukan, pasien menolak
K/L : A(+) I(-) C(-) D(-)
Thorax
Cor : S1/S2 tunggal, m(-), g(-)
Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/-
Payudara D/S: teraba kenyal, nyeri (-)
Abd : Flat, BU(+), defans muskuler (-)
Eks : AKHM +, edema –
BB : 52 kg
TB : 153 cm
BMI : 22.2
6
 KASUS 1
Hasil Laboratorium (tgl. 31-10-2019):

Darah Lengkap

Hb 13,39

WBC 11,55

Plt 257.000

Hct 41,8

7
 KASUS 1
Hasil USG (tgl. 31-01-2019):

Kesimpulan:
• Myoma Uteri Intramural
• Endometrioma multiple AP S 2x2
cm dan 2x2 cm

8
 KASUS 1
Diagnosis: Myoma uteri + Endometrioma multiple sinistra

Planning Diagnosis
- DL
- USG ginekologi
- Biopsi Kuretase

Planning Terapi
- Primolut 2x5 mg
- Asam tranexamat 3x500 mg

Planning Monitoring
- control 3 bulan lagi
- TTV, klinis

Planning Edukasi

9
PERDARAHAN UTERUS
ABNORMAL
 DEFINISI

Perdarahan uterus abnormal (PUA) / Abnormal Uterine

Bleeding (AUB), meliputi semua kelainan menstruasi
baik dalam hal jumlah, lama, maupun saat terjadinya.

Contohnya Seperti :
• spotting / flek-flek diantara periode menstruasi
• postmenopausal bleeding (terjadi 12 bulan atau lebih setelah periode
terakhir menstruasi)
 TERMINOLOGI

Menoragia  Heavy Menstrual Bleeding (HMB) .

 Metroragia  Intermenstrual Bleeding (IMB).

Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD)  istilah tersebut

ditiadakan.
Normal menstrual cycle
 Interval : 28 ±7 days (21-35 days)
 Can change from cycle to cycle
 Length ± 7 days
 Flow : Average blood loss : 35ml (20-
60ml)
 Etiologi PUA

Kehamilan

Hormonal Imbalance (hypothalamus /pituitary /ovary)

Hemostatic Disorders (systemic and local)

Patologi saluran Reproductif

 PUA dalam Kehamilan

•Spontaneous/Incomplete Abortion

•Gestational Trophoblastic Disease

•“Normal Pregnancy”
 PUA karena HORMONAL
• Penyebab Hormonal dapat dibagi menjadi 2 :
A) ANOVULATORY AUB B) OVULATORY AUB

No Luteal Phase Menorrhagia (Abnormally heavy bleeding at

menstruation)

Tidak terbentuknya corpus luteum

Tida ada progesterone  produksi

Kelaianan pada hemostatis local endometrium
estradiol terus menerus

Endometrium tumbuh berlebihan 

outgrows its blood supply
Mekanismenya masih belumdiketahui, tapi diduga
berhubungan dengan ketidakseimbangan hormonal dan
necrosis and irregular bleeding alterations in fibrinolysis.
 PUA karena Hemostatic Disorders
Inherited disorders
Hemophilias (kondisi medis di mana kemampuan darah untuk membeku
sangat berkurang, menyebabkan penderitanya mengalami pendarahan hebat
bahkan dari cedera ringan)

Acquired disorders
Liver Disease

Iatrogenic (drug induced )

Anticoagulants
NSAIDS
PUA karena Patologi saluran Reproductif

• Lesi pada Uterus

• Endometrial polyps
• Endometritis
• Hyperplasia or cancer
 Klasifikasi PUA (FIGO)

Penyebab Jumlah-lama-saat Perdarahan

Perdarahan
Tengah
PALM COEIN A.Akut Kronik
/Intermenstrual
Bleeding

di antara 2 siklus
3 bulan
haid yang teratur
(AUB Non-Structural)
(AUB Structural)
 SISTEM KLASIFIKASI FIGO

Berdasarkan jumlah, lama, maupun saat terjadinya PUA

dibagi menjadi :
A. Akut
B. Kronik
C. Perdarahan Tengah ( Intermenstrual Bleeding)

POLIP
Biasanya bersifat asimptomatik,
namun dapat pula menyebabkan
PUA.
Umumnya jinak, namun
sebagian kecil atipik atau ganas.
Diagnosis ditegakkan
berdasarkan pemeriksaan USG
dan atau histeroskopi, dengan
atau tanpa hasil histopatologi.
PUA : PALM
LEIOMIOMA
ADENOMIOSIS
Kriteria adenomiosis ditentukan
berdasarkan kedalaman jaringan
endometrium pada hasil
histopatologi.
Sistem klasifikasi berdasarkan
pemeriksaan MRI dan USG.
Mengingat terbatasnya fasilitas
MRI, pemerikasaan USG cukup
untuk mendiagnosis adenomiosis.
Hasil USG menunjukkan jaringan
endometrium heterotopik pada
miometrium dan sebagian
berhubungan dengan adanya
hipertrofi miometrium.
MALIGNANCY
UTERI AND
Mioma uteri umumnya tidak
HYPERPLASIA
Meskipun jarang ditemukan,
memberikan gejala dan biasanya namun hiperplasia atipik dan
bukan penyebabnya PUA secara keganasan merupakan
sendiri. penyebab penting PUA
Klasifikasi keganasan dan
Pertimbangan dalam membuat
hiperplasia menggunakan
sistem klasifikasi mioma uteri :
sistem klasifikasi FIGO dan
hubungan mioma uteri.
WHO
Klasifikasi primer : hanya ada Ca servik
atau tidaknya dari satu atau
•Metrorrhagia sebagai tanda awal
lebih mioma uteri. Tanpa
•Kemudian BB ↓, nyeri panggul
melihat, lokasi, jumlah dan
•Pada klimakterium, multipara >>
ukuran.
Klasifikasi sekunder : mengenal Ca korpus
mioma uteri menonjol kerongga •Lebih jarang
endometrium / submocosal •Saat menopause, nulipara >>
(SM).
Klasifikasi tersier : klasifikasi
untuk mioma uteri
submukosum, intramural dan
subserosum
 PUA : COEIN
• Kelainan hemostasis sistemik yang terkait dengan PUA.
COAGULOPATHY • 13% perempuan dengan perdarahan menstruasi banyak memiliki kelainan hemostasis sistemik
• paling sering ditemukan adalah penyakit von willebrand

• Gejala bervariasi mulai dari amenorea, perdarahan ringan dan jarang, hingga perdarahan menstruasi banyak.
• Gangguan ovulasi dapat disebabkan oleh sindrom ovarium polikistik (PCOS), hiperprolaktinemia, hipotiroid, obesitas,
OVULATORY
penurunan berat badan, anoreksia, atau olahraga yang berat.
DYSFUNCTION
• Pada beberapa kasus, gangguannya dapat berasal dari faktor iatogenik seperti penggunaan steroid atau obat yang
mempengaruhi metabolisme dopamin (penggunaan fenotiazin dan antidepresan trisiklik)

• Perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada siklus menstruasi yang teratur.
ENDOMETRIAL
• Penyebab perdarahan pada kelompok ini adalah gangguan hemostasis lokal endometrium.

• berhubungan dengan penggunaan estrogen, progestin, atau AKDR.

• Penggunaan obat atau alat medis dapat langsung mempengaruhi endometrium, mengganggu mekanisme hemostasis lokal
IATROGENIK
endometrium, atau mempengaruhi ovulasi.
• Pengguna obat anti koagulan (warfarin, heparin, dan low molecular weight heparin).

• Kategori not yet classified dibuat untuk penyebab lain yang jarang atau yang susah untuk digolongkan ke dalam kategori
lainnya.
NOT YET CLASSIFIED
• Termasuk di dalamnya yakni beberapa keadaan lain pada endometrium seperti endometritis kronik atau malformasi ateri –
vena.
 PADA KASUS :
Berdasarkan klasifika FIGO, PUA yang diderita oleh pasien dapat
dikalsifikasikan kedalam pua structural atau kategori PALM  yang
mana seperti yang kita tahu bahwa pada kasus pasien menderita
Myoma uteri + Endometrioma multiple sinistra (Polip Adenomiosis
Lyemioma Malignancy)
Dan termasuk PUA kronis  karena pasien mengalami keluhan
tersebut lebih dari 6 bulan
 Faktor Risiko PUA

Overweight /
Age under 20 Excessive
extreme weight
or over 40 exercise
loss or gain

Polycystic
High stress
ovarian
levels
syndrome
 PADA KASUS :
Faktor risiko yang dapat kita temukan adalah :
- Usia lebih dari 40
- Sedangkan factor risiko yang lain tidak ditemukan pada pasien ini

ANAMNESIS
• Tanda dan gejala dari
perdarahan yang berlebihan
(pads/day, using maxi size,
using 2 together).
• Adanya clots, rembesan darah
keluar dari pembalut dan atau
tanda gejala anemia
• Pola perdarahannya : regular
atau tidak, postcoital bleeding,
intermenstrual bleeding,
dysmenorrhea, chronic
abdominal pain
• Gejala dari : hyperandrogenism,
hyperprolactenemia ,
hypothyrodism
• Riwayat penyakit dahulu dan
pengobatannya
Diagnosis PUA
Pemeriksaan Fisik Penunjang
• vital signs • CBC, Beta HCG, TSH, Prolactin,
• weight, height and BMI Coagulation studies ( women
• Tanda anemia with systemic disease)
• Von Willebrand disease
• hirstuitesm
• USG (ukuran uterine, ketebalan
• abdominal exam (masses, scars
endometrial, fibroids, polyps)
and tenderness
• Sonohysterography
• pelvic exam : masses, uterine
• Hysteroscopy
size
• tenderness • Endometrial Biopsy
• Pap smear
 PADA KASUS :
Yang didapatkan pada kasus ini :

ANAMNESIS Pemeriksaan Fisik Penunjang

• perdarahan yang • vital signs dbn • DL

berlebihan (>4x • Tanda anemia  • USG Ginekologi
ganti pembalut). konjungtiva
• Adanya clots pucat
• dysmenorrhea
 Penatalaksanaan PUA
• Medical treatment
• Hormonal Estrogens, Progestins (systemic or Progesterone releasing IUCD)
Combined Ocs
• NSAIDs
• Antifibrinolytic agents
• Low-dose danazol
• GnRH agonists
• Surgical
• D&C
• endometrial ablation
• hysterectomy
 PADA KASUS :
Yang didapatkan pada kasus ini : pasien diberikan obat primolut 2x5 mg
dan asam tranexamat 3x500 mg
- Primolut
- Kandungan : norethisterone
- Klasifikasi : sintesis derivate progesterone, oestrogens
- Cara kerjanya : progesterone berfungsi mengubah endometrium dari fase
proliferasi menjadi sekretori, hal ini juga dapat dipengaruhi oleh esterogen,
anabolic aktifitas androgenic. Jadi norethisterone ini menunda onset dari periode
haid dan mengontrol terjadinya PUA. Dapat juga digunakan sebagainpil
kontrasepsi.
- Asam tranexamat
- Klasifikasi : haemostattatics
- Cara kerjanya : menghambat terjadinya fibrinolysis berlebihan dengan cara
menghambat ikatan plasminogen dan plasmin terhadap fibrin sehingga mencegah
dissolusi dari haemostatic plug
Jazakallahu Khair

35