Journal Reading

PNEUMOMEDIASTINUM
Revisited
RadioGraphics 2000; 20:1043–1057

PENYAJI : dr. Mirana Dian Krisanti

PEMBIMBING : dr. Budi Laraswati, Sp.Rad (K)

RADIOLOGI FK UNAIR RSUD. DR. SOETOMO SURABAYA

Page 1
Pendahuluan

PNEUMOMEDIASTINUM

extrathoraxic intrathoraxic

DIAGNOSIS

Tanda Radiologis

Struktur normal dibatasi udara

Pemahaman anatomy + patofisiologi

Page 2
ANATOMI MEDIASTINUM
Mediastinum : Mediastinum berhubungan :
- jaringan / organ yang memisahkan - Submandibular space
kedua pleural sacs - Retrofaringeal space
- lokasi : sternum – kolum vertebra - Vascular sheath di leher
dari thoracic inlet – - Retroperitoneal space  sternocostal
diafragma attachment of diafragma, fascia periaortic
& pariesofageal

Pembagian awal : Metode Zylak :

- Superior A (anterior), M (Middle), P(posterior)
- Inferior : anterior, middle, posterior

Page 3
 Pneumomediastinum & pneumothorax Spontan meluas ke retroperitoneum Pic.2
wanita, 79 th, dengan ca paru kanan lobus superior

CT axial : udara di dinding

thorax kiri dan mediastinum
membatasi pembuluh darah

CT axial : meluas ke
retroperitoneal

Extensi pneumothorax ke
Udara ke retroperitoneal retroperitoneum dan soft tissue
membatasi ginjal & disekitarnya
retroperitoneal colon
desc

Page 4
SUMBER PNEUMOMEDIASTINUM

Sumber intrathoraxic :
- Asma : udara yang terperangkap 
krn penyempitan airway / mucous
plug  perubahan tek. Alveoli 
ruptur alveoli
- Trauma tumpul thorax : ruptur alveoli ,
ruptur trakea / bronkus (mis: fr. Costa)
- Muntah, partus, angkat beban

Sumber extrathoraxic :
- Fraktur sinus
- Iatrogenic  ekstraksi gigi
- Retroperitoneal  perforasi organ
berongga

Page 5
Page 6
Intrathoracic sources Pic 3
Traumatik Pneumomediastinum : anak laki-laki, 15 th, trauma tumpul thorax

Foto awal : 21 bulan kmdn : Bronchogram :

- Udara mediastinal paralel - Hilus kiri tetap lebih Konfirmasi diagnosis
(linier band) aorta rendah
descend - Disparity kedua paru 
- Extensive konsolidasi  perbedaan jmlh PD
kontusio paru
- Main bronchus kiri lebih
- Medial pneumothorax &
udara di hemidiafragma vertical
kiri : pneumothorax /
extrapleural air

Page 7
Extrathoracic Sources Pic.4
Traumatik Pneumomediastinum : tertimpa bola basket di wajah

CT axial : fraktur dinding

Foto pre-op : Ring around artery sign anterior & posterior sinus
- Pnemomediastinum maxilaris kiri  diduga
membatasi a. subclavia sumber
kiri, mgkn jg a.carotis pneumomediastinum
(tubular artery sign)

Page 8
Extrathoraxic : Intra/retroperitoneum

pasien luka tembak

9 hari posyt explore & repair Pasien 44 th donasi ginjal kiri :

duodenum, ginjal kanan, liver : 1 hari post donasi : streaks of air ( udara ) dalam mediastinal
fats
Elevasi pleura menjauhi
a.pulmonalis kiri & aorta
ascenden

Page 9
- Sumber pneumomediastinum yang paling sering  terminal air space of the
lung (alveoli)
- ruptur alveoli  udara migrasi ke mediastinum
- Perbedaan tekanan alveoli dan interstitium  udara ruptur dari alveoli ke
perivascular dan peribronchial fascial sheath

Macklin & macklin :

- Udara  lobus inferior paru kanan kucing (anestesi)
- Setelah terjadi ruptus alveoli  hot gelatin mengandung carmine 
dimasukkan ke paru  analisis histologi

Insuflasi yang terus menerus  udara mengalir ke retroperitoneum, medisatinum

anterior, subcutaneus leher dan axila

Page 10
Pneumomediastinum karena ruptur alveoli Pic.8

Foto dari anjing dengan Jaringan dari anjing

Spesimen paru kucing
perlakuan sama : ( Photomicrografi) :
dgn intratracheal
Udara disekitar pembuluh udara di perivenous pace
insufflation :
Emphysemat darah
interstitial udara di
sekitar arteri, vena
pulmonalis

Page 11
Pneumomediastinum : wanita 41 tahun ,pneumonia dgn ventilator PEEP Pic.9

CT axial : udara di perivascular dan peribronchial sheaths (pneumomediastinum)

Page 12
TANDA RADIOLOGIS :

Tanda radiologis :
Berdasar struktur anatomi normal yang dibatasi oleh udara yang ada di
mediastinum

Page 13
the thymic sail sign : anak 4 th, inhalasi gasoline Pic.10

Jika udara banyak  thymus elevasi  Thymic sail sign

50 menit kemudian : Tube dimasukkan ke

Awal : pulmonary edema pneumomediastinum pericardium : mengurangi
- Udara di subcutaneus tamponade
leher
- Thymus dibatasi udara
(thymic sail sign)
- Opaque line paralel
jantung = pericardium
Page 14
 Pic.10.11
the continuous diaphragm sign, ring around the artery sign, pneumoprecardium

PM pada pasien 18 th, asma +

sternal discomfort +sesak :
a. Continous diaphragma sign
b. Udara mengelilingi aretri
pulmonalis kanan ( ring
around the artery sign)
Udara tampak di antrior
pericardium
(pneumoprecardium)

Tubular artery sign, laki-laki

28 th blunt trauma :
a. laserasi dgn kontusio
disekitarnya + displace
ment a.subclavi kiri
b. 27 hari kmdn : PM &
kontusio resolusi,
pneumoatocele makin
jelas
Page 15
 Double bronchial wall sign & Extrapleural sign Pic.12

Udara di mediastinum
membatasi posterior left
main bronkus, udara di
bronkus membatasi
permukaan anterior

Px asma 35 th : udara di
Extrapleural sign, wanita 26 th
mediastinum dan main
dgn ruptur esofagus :
bronkus kiri
- Linear lucency paralel aorta
Double bronchial wall sign
desc
- Udara di pleural space kiri

Page 16
Pseudomediastinum : wanita 78 th, endoscopic dilatation striktur esofagus

- Udara mediastinal - Kontras material meluas

Extravasasi barium ke membatasi aorta desc ke diafragma
mediastinum - Kontras collection di - di extrpleural saat
ligamen pulmonalis dikonfirmasi saat operasi

Page 17
 TANTANGAN DIAGNOSTIK

Pneumomediastinum Vs Medial pneumothorax Vs Pneumoperidardium

1. Medial Pneumothorax

a. Pneumothorax medial kiri dgn kateter aspirasi untuk simple pneumothorax.

b. 1 hari kmn : residu medial pneumothorax sangat sulit dibedakan dgn
pneumomediastinum

Page 18
Page 19
Pic.16

Laki-laki 22 th pneumothorax spontan :

a. Ventriket kiri melebar kesamping. Linear band udara
paralel batas kanan jantung Parsial congenital percardial
defect
b. Ring around the artery sign

Page 20
 Pneumomediastinum VS Subpulmonary pneumothorax & Pneumoperitoneum

a. Pneumoperitoneum yg
mengerupain
penumpukan udara di CT scan : konfirmasi udara di
Pneumothorax subpulmonal extrapleural dan intraperitoneal . Emfisema
Gambaran mirip kumpulan subpulmonal subkutan ekstensif , udara
udara extrapleura meluas dari mediastinum s/d
retroperitoneal

Page 21
Anatomi Normal Menyerupai Pneumomediastinum
Fisura mayor yg menyerupai
suatu kelainan
Aspek superior fisura mayor
yang menyerupai
pnumomediastinum / medial
pneumothorax . Dipastikan
dgn fouroscopy
- Struktur anatomi normal
 dpt menunjukkan spt
udara di mediastinum
- Posisi lodotik : white
aspek superior fisura
mayor &
- Anterior juntion line
posisi lordosis/slightly
oblique  mirip
pneumomediastinum/
medial pneumothorax
Anterior junction line
menyerupai
pneumomediastinum.
Foto pasien posisi agak
lordotik : anterior junction
line normal
Page 22
Mach Band Effect

Iatrogenic pneumomediastinum
Mach band effect a. Global cardiomegaly. Linera lucencydari helium pd
menempel aorta desc intrathoracic device paralel spine
b. Konfirmasi assist deviice

Page 23
KESIMPULAN
- Tantangan diagnotik pneumomediastinum dapat diatasi  memahami
anatomy mediastinum & patofisiologi terjadinya pneumomediastinum
- Penting untuk melakukan evaluasi chest radiographic dalam
mendiagnosis
- Penilaian yang tepat terhadap radiographic signs  membantu klinisi
menetapkan rencana terapi

Page 24
TERIMAKASIH

Page 25