Anda di halaman 1dari 63

LAPORAN KASUS

STROKE HEMORAGIK

OLEH
dr. Ni Putu Prema Rossalia, S.Ked

PEMBIMBING
dr. Ni Nyoman Tri Premani, Sp.S

RUMAH SAKIT TK. II UDAYANA DENPASAR


2019
Presentation Content

BAB I. PENDAHULUAN

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA

BAB III. LAPORAN KASUS

BAB IV. PEMBAHASAN

BAB V. SIMPULAN
Pendahuluan
Data di Indonesia menunjukkan kecenderungan peningkatan kasus
stroke baik dalam hal kematian, kejadian, maupun kecacatan.
Angka kematian berdasarkan umur adalah sebesar 15,9% (umur 45-
55 tahun), 26,8% (umur 55-64 tahun) dan 23.5% (umur >65 tahun)

Penderita laki-laki lebih banyak daripada perempuan, dan profil usia


produktif dan usia dibawah 45 tahun sebesar 11,8%, usia 45-64
tahun 54,2%, dan usia di atas 65 tahun sebesar 33,5%

Mortalitas dan morbiditas pada stroke hemoragik lebih berat dari


pada stroke iskemik

Kompetensi 3B
Tinjauan Pustaka
WHO :

ONSET Akut

DURASI > 24 jam

DEFISIT NEUROLOGI  Fokal


atau Global

GANGGUAN PEREDARAN
DARAH OTAK
A. STROKE NON HEMORAGIK
Klinis terdiri dari :
1). Transient Ischemic Attack (TIA)
2). Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND)
3). Progressing stroke / stroke in evolution
4). Stroke in resolution
5). Complete stroke
Secara kausal :
1) Stroke trombotik
2) Stroke emboli/non trombotik.
B. STROKE HEMORAGIK
Intracerebral hemorrhage (ICH)
Subarachnoid hemorrhage (SAH)
Angka kejadian stroke hemoragik adalah sekitar 15% dari total
kejadian stroke, sedangkan 85% sisanya adalah kejadian stroke
non-hemoragik.

Terdapat 2 jenis stroke hemoragik:


- subarachnoid hemorrhage (SAH) dengan angka kejadian 5%
dari seluruh stroke,
- intracerebral hemorrhage (ICH) dengan angka kejadian 10%
dari total stroke
Faktor risiko yang dapat dimodifikasi meliputi :
• Hipertensi
• Merokok
• Konsumsi alkohol berlebih
• Penggunaan obat-obatan antikoagulan dan
antiplatelet
Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi meliputi :
• Usia tua
• Jenis kelamin
• Ras
• Riwayat stroke sebelumnya
DARAH kompresi jaringan
otak

TROMBIN HB

TOXIC TERHADAP
EDEMA MITOKONDRIA
Anamnesis dan pemeriksaan klinis neurologis
Gejala Iskemik Hemoragik
Permulaan Subakut Sangat akut
Waktu Tidak melakukan aktivitas, Melakukan aktivitas
saat tidur atau bangun tidur
Nyeri kepala -/± +++
Muntah - ++
Kejang - ++
Kesadaran ↓ - / ± (sepintas) +++
Hipertensi -/ + ++/+++
Bradikardia - +/++
Papiledema - Sering +
Kaku kuduk - -/+
Kernig/Brudzinski - +
Siriraj Score
Diagnosa
 1 SH
 < -1 SNH
 -1 < SSS < 1
Diagnosa
meragukan
(Gunakan CT
Scan)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT SCAN
TERAPI UMUM

BREATH BOWEL

BRAIN BLADDER

BONE AND
BLOOD
BODY
TERAPI UMUM

BREATH
BOWEL
BRAIN OKSIGEN
BONE AND
BODY
PIPA OROFARING
BLOOD
INTUBASI
TERAPI UMUM PEMANTAUAN GCS

POSISI KEPALA 200-300


BREATH
KEJANG
Diazepam bolus lambat sebesar 5-20mg dan
diikuti fenitoin loading dose 15-20mg/kg dengan
BRAIN kecepatan maksimum 50mg/menit

PENINGKATAN TIK
osmoterapi seperti mannitol 0,25 – 0,5
gram/kgBB/kali dalam 15-30 menit, diulangi
setiap 4-6 jam
BLOOD
NEUROPROTEKTOR
TERAPI UMUM
TEKANAN DARAH
BREATH • Penurunan tensi hingga normotensi dihindari
• bila TDS >200 mmHg atau MAP >150 mmHg 
obat antihipertensi intravena secara kontinu
• TDS >180 mmHg atau MAP > 130 mmHg 
BOWEL
obat antihipertensi  MAP mencapai 110
BRAIN mmHg atau tekanan darah 160/90 mmHg

GLUKOSA

• hindari kadar gula darah melebihi 180mg/Dl 


asidosis laktat
BLOOD
TERAPI UMUM

BREATH BOWEL
BOWEL
PERDARAHAN
KONSTIPASI
BRAIN GASTROINTESTINAL

Pencahar BONE AND


Antasida/ antagonis
reseptor H2
BODY
BLOOD
TERAPI UMUM

BREATH
BOWEL
BRAIN BLADDER
PEMASANGAN
DOWER CATETER

BLOOD
• Imobilisasi
• Balance cairan
TERAPI UMUM
IMOBILISASI

BREATH depresi psikogenik, stasis vena,


penurunan kapasitas vital, dan aktivitas
gastrointestinal serta stasis kemih
BOWEL

komplikasi berupa pneumonia,


BRAIN thrombosis vena, emboli paru,
decubitus, ISK

BONE AND
BLOOD
BODY
PROSEDUR OPERASI
I. Defisit neurologi berat disertai gejala kompresi
batang otak, pendarahan luas (>60mL), dengan
kemungkinan mortalitas tinggi

II. Defisit neurologi fokal ringan, gejala kompresi


batang otak tidak ada atau ringan, tanpa tanda
peningkatan TIK, volume perdarahan kecil (<30mL),
terapi medis saja tanpa pembedahan sering
memberikan hasil yang baik

III. Pada pasien dengan hematoma di daerah lobus


yang >30cc dan terdapat di 1 cm dari permukaan,
evakuasi perdarahan intracranial supratentorial
dengan kraniotomi standar dapat dipertimbangkan
Komplikasi Dini (0-48 jam Komplikasi jangka pendek
Komplikasi jangka panjang
pertama) (1-14 hari pertama)

• Edema serebri • Pneumonia • Stroke rekuren


• Abnormalitas jantung • Emboli paru • Abnormalitas jantung
• Kejang • Perdarahan • Kelainan metabolik
• Nyeri kepala gastrointestinal dan nutrisi
• Gangguan fungsi • Stroke rekuren • Depresi
menelan dan asprasi • Abnormalitas jantung • Gangguan vaskuler
• Deep vein Thrombosis lain: Penyakit
(DVT) vaskuler perifer.
• Infeksi traktus urinarius
dan inkontinensia urin
Laporan Kasus
BAB III LAPORAN KASUS

Nama : Mariyamah
Umur : 54 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Bangsa : Indonesia
Suku : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Jl. Pulau Bungin
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal MRS : 8 Februari 2019
Tanggal pemeriksaan : 8 Februari 2019
BAB III LAPORAN KASUS

Keluhan Utama

Lemah separuh tubuh


Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke UGD RS Tk II Udayana diantar oleh keluarga


dengan keluhan kelemahan separuh tubuh. Kelemahan separuh
tubuh kanan dirasakan mendadak saat melakukan aktifitas di dapur
pada pagi hari sekitar 4 jam SMRS. Kelemahan dirasakan seperti
tidak bisa menggeser maupun mengangkat tubuh sebelah kanan
tanpa bantuan orang lain, hal ini dirasa sangat mengganggu aktivitas
sehari hari pasien.
BAB III LAPORAN KASUS

Riwayat Penyakit Sekarang cont…

Selain kelemahan separuh tubuh pasien juga merasakan


sakit kepala, mual dan muntah sekitar 4 kali sebelum ke RS.
Pasien merasa sulit untuk berbicara dan bersuara pelo. Keluarga
merasa apabila pasien berbicara, bibirnya seperti mencong ke
arah kiri. Selama merasakan keluhan tersebut pasien belum ada
meminum obat apapun hanya memijat mijat bagian tubuhnya
saja namun keluhan tidak membaik dan akhirnya siang hari
sekitar pk 12.00 pasien dibawa ke UGD. Keluhan lain seperti
pingsan, pandangan kabur dan/atau ganda, dikatakan tidak ada.
Gangguan pengecapan, pendengaran dan suara mendengung
serta keluhan lainnya disangkal oleh pasien
BAB III LAPORAN KASUS

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku memiliki riwayat darah tinggi namun tidak rutin kontrol ke
dokter. Riwayat penyakit lain seperti diabetes, asma, dan jantung sebelumnya
disangkal. Pasien menyangkal riwayat trauma pada kepala. Pasien belum
pernah megalami kondisi tidak sadar seperti ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga


Ayah pasien dikatakan memiliki riwayat penyakit darah tinggi dan jantung

Riwayat Sosial Ekonomi


Keseharian pasien sebagai ibu rumah tangga. Dikatakan tidak pernah
mengonsumsi minuman beralkohol maupun merokok
BAB III LAPORAN KASUS

Berat : 60 kg Kepala : Normocephali, hematoma (-),


krepitasi (-), luka terbuka
Tinggi : 160 cm (-)
Mata : Konjungtiva anemis ( -/ -); ikterus (
-/ -);
IMT : 23.43 kg/m2 refleks pupil ( +/ + ); Ø ( 3 mm /
Tekanan darah : 170/100 mmHg 3mm)
THT
Suhu Aksila : 36,5 oC Telinga : Hiperemik ( - ); sekret ( - );
Pernapasan : 20 kali/menit nyeri ( - ); edema ( - )
Hidung: Hiperemik (- ); sekret ( - );
Nadi :76 kali/menit nyeri ( - ); edema ( - )
SpO2 : 98% Tenggorok : Tonsil ( - )
Hiperemik ( - ); nyeri ( - );
edema ( - )
Mulut : Sianosis ( - )
BAB III LAPORAN KASUS

Leher
Arteri karotis komunis kanan : bruit ( - )
Arteri karotis komunis kiri : bruit ( - )
Pembesaran KGB :(-)
Thoraks
Jantung : S1 S2 tunggal regular; murmur ( - )
Paru : Vesikuler ( + / + ); ronchii ( - / - ); wheezing ( - / - )
Abdomen
Inspeksi : Distensi ( - ); ascites ( - )
Auskultasi : Bising usus ( + ) normal
Perkusi : Timpani
Palpasi
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
Genitalia : Dalam batas normal
Ekstremitas : Akral hangat
Kulit : Sianosis ( - )
BAB III LAPORAN KASUS

Kesan Umum
Kesadaran : Compos mentis (GCS : E4V5M6)
Kecerdasan : sesuai tingkat pendidikan
Kelainan jiwa : tidak ada
Kaku dekortikasi : tidak ada
Kaku deserebrasi : tidak ada
‘Deviation conjugee’ : tidak ada
Krisis okulogirik : tidak ada
Opistotonus : tidak ada

Rangsangan Selaput Otak


Kaku kuduk :(-)
Tanda Kernig : ( -/- )
Tanda leher Brudzinski (Brudzinski I) : ( - )
Tanda tungkai kontralateral Brudzinski (Brudzinski II) : ( -/- )
BAB III LAPORAN KASUS
BAB III LAPORAN KASUS
BAB III LAPORAN KASUS
BAB III LAPORAN KASUS
BAB III LAPORAN KASUS
BAB III LAPORAN KASUS
BAB III LAPORAN KASUS
BAB III LAPORAN KASUS
BAB III LAPORAN KASUS
BAB III LAPORAN KASUS
BAB III LAPORAN KASUS

PEMFIS
ANAMNESIS
Kelemahan separuh
GCS E4V5M6 Kapsula
Hemiplegi Flacid Dextra
tubuh (+) kanan,
muntah (+), suara pelo Lesi Nervus VII dan XII
Interna
(+), bibir mencong (+),
kejang (-), pingsan (-)
Dextra SupraNuclear Sinistra
Babinski Dextra +

DIAGNOSIS BANDING
- Stroke Hemoragik
- Stroke Non-Hemoragik
BAB III LAPORAN KASUS

Darah Lengkap (8 Februari 2019)

Parameter Hasil Satuan NilaiRujukan Keterangan

WBC 11.93 103/μL 3.80 – 10.60 H

RBC 4.70 106/μL 4.40 – 5.90 N


HGB 13.5 g/dL 11.7 – 15.5 N
HCT 39.8 % 35.5 – 47.0 N
MCV 84.7 fL 80 – 100 N
MCH 28.7 pg 26 – 34 N
MCHC 33.9 g/dL 32 – 36 N
PLT 287 103/μL 150-440 N
BAB III LAPORAN KASUS

Kimia Klinik dan Elektrolit (8 Februari 2019)


Parameter Hasil Satuan NilaiRujukan Ket

Creatinin 0.5 mg/L 0.5-1.5 N


Ureum darah 15 mg/L 15-40 N
GDS 151 mg/dL 80-200 N
SGOT 25 U/L <38 N
SGPT 12 U/L <41 N
Trigiserida 122 mg/dL 50-150 N
Kolesterol Total 219 mg/dL <200 H
HDL Kolesterol 54 mg/dL >=40 N
LDL Kolesterol 150 mg/dL <100 H
Interpretasi :
BAB III LAPORAN KASUS Tampak lesi hiperdense berdensitas
darah dengan ukuran 2.4 cm x 2.2
cm x 3.2 cm (vol. sekitar 8.8 mL) di
basal ganglia kiri
Sulci dan gyri normal
System ventrikel dan cisterna normal
Tak tapak deviasi midline struktur
Tak tampak kalsifikasi abnormal
Pons dan cerebellum tak tampak kelainan
Orbita dan mastoid kanan kiri tak tampak
kelainan
Sinus maksilaris, frontalis, ethmoidalis,
dan sphenoidalis kanan kiri tak tampak
kelainan
Calvaria dan basis cranii tak tampak
kelainan
SCALP tak tampak kelainan

Kesimpulan : ICH
(volume sekitar 8.8
mL) di basal ganglia
kiri
BAB III LAPORAN KASUS

Gambaran EKG : Normal sinus rhythm


BAB III LAPORAN KASUS

Stroke Hemoragik
Hipertensi stage II
BAB III LAPORAN KASUS

1. IVFD Nacl 0.9% 20 tpm


2. Citicholine 250 mg @12 jam i.v
3. Paracetamol 500 mg @8 jam p.o
4. Mecobalamin 500 mcg @12 jam i.v
5. Asam Folat 1mg @12 jam p.o
6. Laxadyn CI @8 jam p.o
7. Bed rest, pasang Dower Kateter, head up 300
8. Observasi keluhan dan tekanan darah
• Apabila TD >=200 mmHg pasang drip
Nicardipin 0.5meq/kgBB/mnt
• Apabila TD 180 mmHg beri amlodipine 10
mg @24 jam p.o
Pembahasan
WHO : TEORI KASUS

ONSET Akut Mendadak saat


melakukan aktivitas
DURASI > 24 jam
Kelemahan separuh
DEFISIT NEUROLOGI  Fokal tubuh (+) kanan,
atau Global muntah (+), suara pelo
(+), bibir mencong (+)
GANGGUAN PEREDARAN
DARAH OTAK Dibuktikan : CT scan
PEMFIS
ANAMNESIS
Kelemahan separuh
GCS E4V5M6 Kapsula
Hemiplegi Flacid Dextra
tubuh (+) kanan,
muntah (+), suara pelo Lesi Nervus VII dan XII
Interna
(+), bibir mencong (+),
kejang (-), pingsan (-)
Dextra SupraNuclear Sinistra
Babinski Dextra +

DIAGNOSIS BANDING
- Stroke Hemoragik
- Stroke Non-Hemoragik
Gejala Iskemik Hemoragik
Permulaan Subakut Sangat akut
Waktu Tidak melakukan aktivitas, Melakukan aktivitas
saat tidur atau bangun tidur
Nyeri kepala -/± +++
Muntah - ++
Kejang - ++
Kesadaran ↓ - / ± (sepintas) +++
Hipertensi -/ + ++/+++
Bradikardia - +/++
Papiledema - Sering +
Kaku kuduk - -/+
Kernig/Brudzinski - +
Perdarahan retina - +
TEORI KASUS

Muntah (+) x 2 =2

Nyeri kpl (+) x 2 = 2

Diastolik (100) x 10% = 10

Konstanta -12

= 2  SH
Interpretasi :
BAB III LAPORAN KASUS Tampak lesi hiperdense berdensitas
darah dengan ukuran 2.4 cm x 2.2
cm x 3.2 cm (vol. sekitar 8.8 mL) di
basal ganglia kiri
Sulci dan gyri normal
System ventrikel dan cisterna normal
Tak tapak deviasi midline struktur
Tak tampak kalsifikasi abnormal
Pons dan cerebellum tak tampak kelainan
Orbita dan mastoid kanan kiri tak tampak
kelainan
Sinus maksilaris, frontalis, ethmoidalis,
dan sphenoidalis kanan kiri tak tampak
kelainan
Calvaria dan basis cranii tak tampak
kelainan
SCALP tak tampak kelainan

Kesimpulan : ICH
(volume sekitar 8.8
mL) di basal ganglia
kiri
TEORI KASUS
Faktor risiko yang dapat dimodifikasi
meliputi :
Pasien perempuan, 54
• Hipertensi
• Merokok
tahun
• Konsumsi alkohol berlebih
• Penggunaan obat-obatan antikoagulan Memiliki riwayat darah
dan antiplatelet tinggi yang jarang
Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi
meliputi :
kontrol ke dokter
• Usia tua
• Jenis kelamin TD 170/100
• Ras
• Riwayat stroke sebelumnya
TEORI PENATALAKSANAAN
KASUS
UMUM
• Pemantauan GCS dan keluhan
BREATH • Head up 30 derajat
• Pemberian neuroprotektor
BRAIN (citicolin) dan vitamin
mecobalamin serta asam folat
BLOOD
• Pemberian cairan isotonis (NaCl
BLADDER 0.9% 20tpm)
• Apabila TD >=200 mmHg pasang
BOWEL drip Nicardipin 0.5meq/kgBB/mnt
• Apabila TD 180 mmHg beri
amlodipine 10 mg @24 jam p.o
BONE & BODY SKIN
TEORI PENATALAKSANAAN
KASUS
UMUM

BREATH

BRAIN

BLOOD • Bed rest, pasang Dower Kateter

BLADDER
• Laxadyn CI @8 jam p.o
BOWEL
• Disarankan menjalani rehabilitasi
BONE & BODY SKIN setelah gejala akut membaik
PROSEDUR OPERASI
I. Defisit neurologi berat disertai gejala kompresi
batang otak, pendarahan luas (>60mL), dengan
kemungkinan mortalitas tinggi
KASUS
II. Defisit neurologi fokal ringan, gejala kompresi
batang otak tidak ada atau ringan, tanpa tanda
peningkatan TIK, volume perdarahan kecil (<30mL),
terapi medis saja tanpa pembedahan sering
memberikan hasil yang baik

III. Pada pasien dengan hematoma di daerah lobus


yang >30cc dan terdapat di 1 cm dari permukaan,
evakuasi perdarahan intracranial supratentorial
dengan kraniotomi standar dapat dipertimbangkan
Simpulan
• Stroke menempati urutan ketiga penyebab utama kematian dan
urutan pertama penyebab utama disabilitas.
• Morbiditas yang lebih parah dan mortalitas yang lebih tinggi
terdapat pada stroke hemoragik
• Tujuan dari penatalaksanaan stroke secara umum adalah
menurunkan morbiditas dan menurunkan tingkat kematian
serta menurunnya angka kecacatan
• Salah satu upaya yang berperan penting untuk mencapai tujuan
tersebut adalah pengenalan gejala-gejala stroke dan
penanganan stroke secara dini
• Dengan penanganan yang benar-benar pada jam-jam pertama
paling tidak akan mengurangi kecacatan sebesar 30% pada
penderita stroke