Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN KASUS

Kelvin Aidil Fitra, S.Ked


IDENTITAS PASIEN
• Nama : By. Ny. SB
• Tanggal Lahir : 17-8-2018
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Umur : 0 hari
• Proses Kelahiran : Sectio Cesarea ai
Gemeli
Keluhan Utama
• Bayi lahir tidak langsung menangis

• Riwayat Penyakit Sekarang


Sesaat setelah lahir, pasien tidak langsung
menangis
Riwayat Penyakit Sekarang
• Bayi perempuan lahir SC atas indikasi gemeli dari ibu
G4P3A0H5, hamil preterm 35 -36 minggu, ditolong
oleh dokter spesialis kebidanan dan penyakit
kandungan , saat lahir tidak langsung menangis,
APGAR Score 5/6 dilakukan pembersihan jalan nafas,
Riwayat KPD (-), ketuban jernih (+), ketuban hijau (-),
bau busuk (-), kental (-), mekonium (-), anus (+),
injeksi Vit. K (+), BBL 2020 gram, PB 45 cm,
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat ibu demam (-)
• Riwayat ibu Hipertensi (-)
• Riwayat ibu diabetes melitus (-)
• Riwayat ibu anemia (-)
• Minum alkohol (-)
• Merokok (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit seperti pasien dalam
keluarga disangkal
Riwayat anak sebelumnya langsung menangis
saat lahir dan tidak memerlukan pertolongan
medis khusus
Pemeriksaan Fisik

– Berat Badan : 2020 gram


– Panjang Badan: 45 cm
– Apgar score : 5/6
– Tanda Vital :
• HR : 142 kali/menit
• RR : 55 kali/menit
• Temperatur : 35,4oC
• Simpulan : Apgar Asfiksia Ringan Sedang,
hipotermi
Antropometri
• Berat lahir : 2020 gr
• Panjang badan : 45 cm
• Lingkar kepala : 33cm
• Usia kehamilan : 35-36 minggu
• Status Gizi : Menurut Table Lubchenco

• Berat lahir/usia gestasi = berada pada persentil 25 - 10


• Interpretasi : Sesuai masa kehamilan
• Panjang badan/usia gestasi = berada pada persentil 50 - 25
• Interpretasi : Sesuai masa kehamilan
• Lingkar kepala/usia gestasi = berada pada persentil 75 - 50
• Interpretasi : Sesuai masa kehamilan
• Kepala : normocephali
• Rambut : hitam
• Ubun-ubun :
• Muka : tidak ada kelainan bentuk, muka oval.
• Mata : simetris, sklera tidak icterus,
conjungtiva tidak anemis.
• Hidung : NCH (-)
• Mulut : Sianosis (-), bibir kering (-)
• Telinga : Tidak ada kelainan bawaan
• Thoraks : Simetris , retraksi (+)
• Cor : BJ 1&2 normal, murmur (-), gallop (-)
• Pulmo : Bronkovesikular (+) normal, ronkhi (-),
wheezing (-)
• Abdomen : Datar, lemas
• Ekstremitas : Akral hangat (+), sianosis (-)
• Genitalia dan Anus : Anus (+)
Frekuensi Nafas 0 (<60x/menit)
Retraksi 1 (Retraksi Ringan)
Sianosis 0 (Tidak ada sianosi)
Air Entry 1 (Penurunan Ringan udara masuk)
Merintih 2 (Dapat didengar tanpa alat bantu)
Diagnosa
• Neo Preterm 35 - 36 minggu
• Ibu G4P3A0H5 Ibu baik ketuban jernih
• Lahir SC ai Gemeli
• BBLR + RD ec Hipotermi
Tatalaksana
• Tatalaksana Nonfarmakologis
- Berikan kehangatan
- Posisikan kepala
- Bersihkan jalan napas (Suction Mekonium)
- Keringkan tubuh
- Rangsang taktil
- Nilai ulang downe score jika hipotermi teratasi
• Tatalaksana Farmakologis
- Neopuff PEEP 7
Follow Up
Frekuensi Nafas 0 (<60x/menit)
Retraksi 0(Tidak ada)
Sianosis 0 (Tidak ada sianosi)
Air Entry 1 (Penurunan Ringan udara masuk)
Merintih 0 (tidak merintih)

Nafas : 54x/menit
Nadi : 140x/menit
Suhu : 36,4 C

Rencana :
Lepas Neopuff
Observasi 2 jam : jika vital sign baik boleh pulang