Morning Report

19 November 2019
Koas Jaga:

Arifna Fitriyanti

Konsulen:
dr. Eldi Jimmy Saragih, Sp.JP

STASE BEDAH
RS TK II KARTIKA HUSADA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
PONTIANAK
2019
 IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. M
• Usia : 42 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Alamat : Sungai Purun, Kec. Punggur
• Tanggal masuk RS : 14 November 2019 pukul 09.50
WIB
Keluhan utama
Luka bakar

Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien datang dengan keluhan luka bakar di
daerah paha kanan dan kiri, terdapat luka dengan
kulit terkelupas pada betis sebelah kiri dan telapak
tangan kiri. Pasien mendapat luka bakar setelah
memegang kabel listrik yang terbuka (tidak
terbungkus), saat itu pasien dalam posisi berdiri.
Luka masuk dari telapak tangan kiri dan luka keluar
di lutut kaki kiri. Riwayat pingsan disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
•Keluhan serupa disangkal
•Riwayat darah tinggi disangkal
•Riwayat kencing manis disangkal
•Riwayat trauma lainnya disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan serupa (-), DM (-), Hipertensi (-), Alergi (-)
Riwayat Pengobatan
Pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi
obat-obatan sebelumnya
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 140/80 mmHg
N : 74x/menit
RR : 18x/menit
SPO2 : 99%
T : 36,5ºC
Status Generalis
Kepala: Normocephal
Mata: Ca (-/-); Si (-/-)
Hidung: Sekret (-/-)
Telinga: Serumen (-/-), secret (-/-)
Leher: Trakea di tengah; pembesaran KGB (-)
Thoraks: Simetris saat statis dan dinamis; perkusi
sonor kedua lapang paru; fremitus taktil dalam batas
normal
Pulmo: SND vesikuler; wh (-/-); Rh (-/-)
Cor: S1S2 reguler, M (-); G (-)
Abd: Soepl; BU (+); NT (-)
Ekst: Luka bakar di paha kanan dan kiri, luka
terkelupas betis sebelah kiri dan telapak kanan kiri
Pemeriksaan Penunjang
WBC : 10.1
RBC : 5.64 ↑
HGB : 15.0
HCT : 44.5
PLT : 238
PCT : 0.19
MPV : 8.3
MCV : 78.9
MCH : 26.6
MCHC : 33.7
Lym% : 4.3
GRAN : 5.3
MID : 0.5
GDS : 158 mg/dl
Ureum : 23 mg/dl
Creatinin : 0.46 mg/dl
EKG

Ritme jantung reguler dengan HR 75x/menit. Terdapat

gelombang P di setiap kompleks QRS, dengan interval PR yang
stabil (0,16). Gelombang P positif di lead I,II,aVF dan V4-V6,
durasinya normal (0,08), morfologi normal. Durasi kompleks QRS
normal (0,08). Axis normal.
Diagnosis

Electrical burn injury

Tata Laksana
- IVFD RL 30 tpm + ketorolac 30 mg
- Ij. Omeprazole 1x40 mg
- Gv
Prognosis
-Ad Vitam : Dubia
-Ad Functionam : Dubia
-Ad Sanactionam : Dubia
 Saran Pemeriksaan Penunjang
-Elektrolit
-Urinalisis
-Chest X-Ray
Terima kasih