Asuhan keperawatan pada Ny.

SM dengan
tumor diruang bugenvil rsud ungaran

Disusun oleh:
1. Akylah mutiara D (17.003)

2. Husni aditya (17.038)

3. Lisa suci m (17.048)
4. Shinta Bella (17.079)

5. Tantri suryani (17.088)

 Analisa data
Pre Operasi
Data Penunjang
1. DS : Klien mengatakan sudah mengalami perdarahan sejak dua
minggu yang lalu tetapi perdarahan yang banyak sekitar 5 hari
sebelum masuk RS.
DO : Terlihat darah yang keluar seperti gumpalan-gumpalan
berwarna merah tua.
Problem: Risiko Perdarahan
Etiologi : Proses Penyakit
2. DS : Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk.

Pasien mengatakan nyeri karena benjolan semakin membesar.

Pasien mengatakan nyeri hilang timbul.

Pasien mengatakan nyeri di bagian perut bagian bawah.

Pasien mengatakan nyeri skala 8.

DO : Pasien tampak merintih kesakitan.

TD 140/80 mmHg

Nadi 104 x/menit

Nyeri Akut

Agens Cedera Biologis

Problem: Nyeri Akut

Etiologi: Agens Cedera Biologis

Post Operasi

Data Penunjang

DS : Pasien mengatakan nyeri pada bekas operasi.

P : Pasien mengatakan nyeri bertambah ketika pindah posisi.

Q : Pasien mengatakan nyeri seperti disayat.

R : Pasien mengatakan nyeri dibagian perut bagian bawah.

S : Pasien mengatakan nyeri skala 7.

T : Pasien mengatakan nyeri hilang timbul durasi 1-2 menit.

DO : Pasien tampak merintih kesakitan

TD 140/70 mmHg

Nadi 106 x/menit

Nyeri Akut

Agens Cedera Fisik

Problem : Nyeri Akut

Etiologi : Agens Cedera Fisik

DS : Pasien mengatakan nyeri di perut bagian bawah.

DO : Terlihat luka bekas operasi di perut bagian bawah.

Terlihat kulit sekitar bekas operasi kemerahan.

Diagnosa Keperawatan

Pre Operasi

Risiko perdarahan berhubungan dengan proses penyakit (00206).

Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis (00132).

Post Operasi

Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik (00132).

Kerusakan intregitas jaringan berhubungan dengan prosedur bedah (00044).

Intervensi Keperawatan
Pre Operasi

Diagnosa keperawatan;

Risiko perdarahan berhubungan dengan proses penyakit (00206)

Tujuan dan kriteria hasil;

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x... jam diharapkan

risiko perdahan dapat teratasi dengan kriteria hasil :

1. Kehilangan darah yang terlihat dari skala 2 (cukup berat) ke skala 5

(tidak ada).

2. Perdarahan vagina dari skala 2 (cukup berat) ke skala 5 (tidak ada).

3. Kulit dan membran mukosa pucat dari skala 2 (cukup berat) ke skala 5
(tidak ada).
Intervensi (nic)
Pengurangan Perdarahan (4020)
Definisi : membatasi hilangnya volume darah selama episode perdarahan.
1. Monitor pasien akan perdarahan secara ketat.
2. Monitor jumlah dan sifat kehilangan darah.
3. Monitor ukuran dan karakter hematoma, jika ada.
4. Perhatikan kadar hemoglobin/hematokrit sebelum dan sesudah
kehilangan darah.
5. Pertahankan kepatenan akses IV.
6. Instruksikan pasien dan keluarga akan tanda-tanda perdarahan dan
tindakan yang tepat (yaitu memberitahu perawat) bila perdarahan
lebih lanjut terjadi.
7. Instruksikan pasien akan pembatasan aktivitas.
8. Instruksikan pasien dan keluarga mengenai tingkat keparahan
kehilangan darah dan tindakan-tindakan yang tepat untuk dilakukan.
Diagnosa keperawatan:
Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis (00132)
Tujuan dan kriteria hasil:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x... jam
diharapkan nyeri dapat teratasi dengan kriteria hasil :
Kontrol Nyeri (1605)
1. Mengenali kapan nyeri terjadi dari skala 2 (jarang ditunjukkan)
ke skala 5 (secara konsisten ditunjukkan).
2. Menggunakan tindakan pengurangan (nyeri tanpa analgetik dari
skala 1 (tidak pernah ditunjukkan) ke skala 5 (secara konsisten
ditunjukkan).
3. Melaporkan nyeri yang terkontrol dari skala 2 (jarang
ditunjukkan) ke skala 5 (secara konsisten ditunjukkan).
Intervensi:

Manajemen Nyeri (1400)

1. Kaji keluhan nyeri, lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, dan beratnya nyeri.

2. Observasi respon ketidaknyamanan secara verbal dan non verbal.

3. Pastikan klien menerima perawatan analgetik dg tepat.

4. Gunakan strategi komunikasi yang efektif untuk mengetahui respon penerimaan klien terhadap

nyeri.

5. Evaluasi keefektifan penggunaan kontrol nyeri

6. Monitoring perubahan nyeri baik aktual maupun potensial.

7. Sediakan lingkungan yang nyaman.

8. Kurangi faktor-faktor yang dapat menambah ungkapan nyeri.

9. Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi sebelum atau sesudah nyeri berlangsung.

10. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk memilih tindakan selain obat untuk meringankan nyeri.

11. Tingkatkan istirahat yang adekuat untuk meringankan nyeri.

Post operasi:

Diagnosa Keperawatan

Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik (00132)

Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x... jam diharapkan nyeri dapat teratasi dengan
kriteria hasil :

Kontrol Nyeri (1605)

1. Mengenali kapan nyeri terjadi dari skala 2 (jarang ditunjukkan) ke skala 5 (secara konsisten
ditunjukkan).

2. Menggunakan tindakan pengurangan (nyeri tanpa analgetik dari skala 1 (tidak pernah
ditunjukkan) ke skala 5 (secara konsisten ditunjukkan).

3. Melaporkan nyeri yang terkontrol dari skala 2 (jarang ditunjukkan) ke skala 5 (secara
konsisten ditunjukkan).
Intervensi (NIC)

 Manajemen Nyeri (1400)

 Kaji keluhan nyeri, lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, dan beratnya nyeri.

 Observasi respon ketidaknyamanan secara verbal dan non verbal.

 Pastikan klien menerima perawatan analgetik dg tepat.

 Gunakan strategi komunikasi yang efektif untuk mengetahui respon penerimaan klien terhadap
nyeri.

 Evaluasi keefektifan penggunaan kontrol nyeri

 Monitoring perubahan nyeri baik aktual maupun potensial.

 Sediakan lingkungan yang nyaman.

 Kurangi faktor-faktor yang dapat menambah ungkapan nyeri.

 Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi sebelum atau sesudah nyeri berlangsung.

 Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk memilih tindakan selain obat untuk meringankan
nyeri.

 Tingkatkan istirahat yang adekuat untuk meringankan nyeri.

Diagnosa keperawatan:

Kerusakan intregitas jaringan berhubungan dengan prosedur bedah (00044)

Tujuan dan kriteria hasil:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x... jam diharapkan kerusakan

intregitas jaringan dapat teratasi dengan kriteria hasil :

Intregitas Jaringan : Kulit & Membran Mukosa (1101)

1. Lesi pada kulit dari skala 3 (cukup terganggu) ke skala 5 (tidak terganggu).

2. Lesi mukosa membran dari skala 3 9cukup terganggu) ke skala 5 (tidak

terganggu).
Perlindungan Infeksi (6550)

1. Monitor kerentaan terhadap infeksi.

2. Ikuti tindakan pencegahan neutropenia, yang sesuai.

3. Berikan perawatan kulit yang tepat untuk area (yang mengalami) edema.

4. Periksa kulit dan selaput lendir untuk adanya kemerahan, kehangatan ekstrim, atau

drainase.

5. Periksa kondisi setiap sayatan bedah atau luka.

6. Anjurkan istirahat.

7. Ajarkan pasien dan keluarga pasien mengenai tanda dan gejala infeksi dan kapan

harus melaporkannya kepada pemberi layanan kesehatan.

Implementasi keperawatan
Pre op

Tgl/Jam No. Dx Implementasi Respon Klien TTD

2 Mengobservasi respon S: Pasien mengatakan kurang

ketidaknyamanan secara nyama dengan keadaannya
verbal dan non verbal. yang sekarang
O: Pasien terlihat tidak
nyaman

1 Menginstruksikan pasien akan S:

pembatasan aktivitas. O: Pasien terlihat mengerti
yang dikatakan perawat
1 Memonitor pasien akan perdarahan S:
secara ketat O: Tidak ada perdarahan yang
dialami pasien

2 Menyediakan lingkungan yang S: Pasien mengatakan

nyaman. kamarnya terasa nyaman
O: Pasien terlihat nyaman

2 Memastikan klien menerima S: Pasien mengatakan setelah

perawatan analgetik dengan tepat. diberi obat nyerinya sedikit
- Injeksi tofedex berkurang
O: Injeksi Tofedex
1 Menginstruksikan pasien S: Keluarga
dan keluarga akan tanda- pasien
tanda perdarahan dan mengatakan
tindakan yang tepat akan
(yaitu memberitahu memberitahu
perawat) bila perdarahan perawat jika
lebih lanjut terjadi. terjadi
perdarahan
O: keluarga
pasien tampak
mengerti yang
dikatakan
perawat
 Post op
Tgl/ No.
Implementasi Respon Klien TTD
Jam Dx

1 Mengkaji keluhan nyeri, lokasi, karakteristik, S: Pasien mengatakan di bagian

onset/durasi, frekuensi, kualitas, dan beratnya perutnya terasa sakit, nyeri hilang
nyeri. timbul, skala nyeri 5, nyeri terasa
seperti di tusuk-tusuk
O: pasien terlihat menahan nyeri

2 Memonitor kerentaan terhadap infeksi. S:

O: Luka pasien terlihat tidak ada
infeksi
1 Mengajarkan penggunaan tehnik relaksasi sebelum S: Pasien mengatakan sudah
atau sesudah nyeri berlangsung melakukan relaksasi nafas dalam
jika nyeri timbul dan sedikit
mengurangi rasa sakit
O: Pasien terlihat sedikit nyaman
dan merasa tidak kesakitanl
2 Memberikan perawatan kulit yang tepat untuk S: Pasien mengakatan kulit di
area (yang mengalami) edema. sekitar sayatan kadang terasa gatal
O: Balutan diganti 1 hari sekali

2 Memeriksa kondisi setiap sayatan bedah atau S:

luka. O: Tidak ada tanda-tanda infeksi
di daerah sayatan

1 Meniingkatkan istirahat yang adekuat untuk S: Pasien mengatakan jika nyeri

meringankan nyeri timbul, susah untuk tidur
O: Pasien tampak lelah dan lesu
 Evaluasi
Pre op

TT
Tgl/Jam No. Dx Evaluasi
D

2 S : Pasien mengatakan keadaanya lebih membaik

dan tidak ada tanda-tanda pen darahan
O :pasien terlihat tenang TD: 120/60 S:36.5 RR:20
A :masalah teratasi
P : pertahankan intervensi
1 S : pasien mengatakan kesakitan
Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk.
Pasien mengatakan nyeri karena benjolan semakin membesar.
Pasien mengatakan nyeri hilang timbul.
Pasien mengatakan nyeri di bagian perut bagian bawah. Pasien
mengatakan nyeri skala 6.

O : pasien tampak gelisah melindung area nyeri

A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Post op

No.
Tgl/Jam Evaluasi TTD
Dx

1 S : pasien mengatakan nyeri dibagian perut skala 3

nyeri terasa tertusuk-tusuk hilang timbul
O : pasien terlihat melindungi area nyeri
TD::120/78 S:36 RR:22
A : masalh belum teratasi
P :lanjutkan intervensi
2 S :Pasien mengatakan gatal area bekas oprasi
O :klien terlihat meraba area bekas oprasi
A :masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervesi