Poliomyelitis

Klinik dan program eradikasi global

Ismoedijanto
Divisi penyakit infeksi dan pediatri tropik
Laboratorium ilmu kesehatan anak
FK UNAIR
 Pokok bahasan

 penyebab polio
 Gejala klinik
 Pengobatan
 Pencegahan
 Program eradikasi
 Polio endgame

2/27/2020 2
 enterovirus

 Enterovirus ada 71 serotipe, berbiak terutama di usus

 Fam. Pico-rna-viridae
 Manifestasi klinik sangat bervariasi
– asimtomatik sampai ARI
– aseptic meningitis
– Miokarditis
– Ensefalitis
– paralytic poliomyelitis.
 Gejala klinik tiap serotipe saling tindih dan tidak khas untuk satu
serotipe
 Taxonomy human enterovirus

 Subklasifikasi Fam. Picornaviridae

(human pathogen)

I. Human enterovirus
Poliovirus ------------- serotipe 1,2,3
Echovirus-------------- serotipe 1-9, 11-27,29-34
Coxsackie virus A----- serotipe 1-22,24
Coxsackie virus B----- serotipe 1-6
Enterovirus ----------- serotipe 68-71

II. Rhinovirus ------------- rhinovirus 1-100

III. Hepatovirus ----------- hepatitis A
 Poliovirus

 Genome: Single-stranded RNA of

positive polarity.
 Icosohedral, non-enveloped capsid.
 Canyons on virion surface serve as
attachment sites for poliovirus
receptor.
 Family Picornaviridae-meaning small.
– Enterovirus-infecting the
gastrointestinal tract.

2/27/2020 5
 Disease of Development

 Earliest record of polio

from Egypt
 No major outbreaks
until the 20th century
 Advent of modern
pluming caused large
polio endemics.

2/27/2020 6
 Generalized Path of Invasion

 Oral Ingestion (of fecal matter somehow).

 Virus multiplies in alimentary mucosa; tonsils and

Peyer’s patches early on.

 Proceeds into deep cervical and mesenteric lymph

nodes, then into bloodstream.

 Enters CNS through either BBB or via Peripheral

Nerves. (Sciatic)
 Replicates in motor neurons of CNS.
2/27/2020 7
 poliovirus life-cycle

http://cumicro2.cpmc.columbia.edu/PICO/Chapters/Cellular.html#Receptor
 Klinik polio

 Asymptomatik
– Tak ada gejala meskipun ada infeksi

 Abortive poliomyelitis
– panas, nyeri kepala, sakit tenggorok, muntah, sembelit atau diare,
malaise

 Nonparalytic poliomyelitis (aseptic meningitis)

– Seperti diatas namun disertai nyeri otot, terutama di pinggang dan
tengkuk

 Paralytic poliomyelitis
– Flaccid paralysis, lower motor neuron damage, painful spasms of
non paralyzed muscles
 Sebagian besar tanpa gejala atau tidak spesifik: panas, sakit tenggorork,
pusing, muntah, sakit perut dan akan sembuh sendiri dalam waktu yang
singkat.

 Penderita yang non-paralytik biasanya tampil mirip dengan aseptic

meningitis: kaku dan sakit pada kuduk, pinggang dan kaki, tampak lebih
sakit. Sakit kepala dan panas lebih hebat

 Setelah panas, penderita mengeluh nyeri otot apa perabaan, sebelum

nyeri hilang dan penderita lumpuh . Penderita poliomyelitis yang
lumpuh hanya sekitar 2% atau 1 dari tiap 200 infeksi virus polio liar,
terutama akibat serotipe1. Penyebab lain adalah ev 70-71 dan coxsackie
B

 Dosis infectif adalah 2 virus, dengan masa inkubasi 7-14 hari , 1% dari
infeksi menampakkan gejala klinik

2/27/2020 10
 Pada masa inkubasi terdapat gejala panas yang non-spesifik,
bersamaan dengan berbiaknya virus di tenggorok dan usus. Virus
menyebar secara hematologik dan neurologik, menimbulkan infeksi
pada meningen dan anterior-horn.

 Khas pada polio adalah adanya kelumpuhan layu, asimetrik, kaki

lebih sering dan biasanya mengenai otot proksimal (otot yang
besar).Serangan pada daerah batang otak dan saraf kranial
menimbulkan gagal nafas

 Sebagian penderita lumpuh setelah dipicu tonsilektomi, suntikan,

kegiatan yang berlebihan, terutama pada saat minor-ilness

 Kelumpuhan berlangsung akut (dalam 14 hari) bersifat menetap,

dengan sisa kelumpuhan yang menetap setelah 60 hari.disusul atrofi
otot setelah 6 minggu.
Gejala klinik tergantung
pada severitas kerusakan
anatomik
2/27/2020 13
 polio

 likuor serebri menunjukkan

pleiositosis dengan dominasi
PMN, pada saat protein naik,
jumlah sel menurun

 Post-polio muscular atrophy bisa

muncul setelah 25-30 tahun
kemudian, kelumpuhan bertahap
dan tidak total

 4-6% penderita polio akan

meninggal . Bulbair polio dapat
bersifat fatal ( kerusakan pusat
nafas dan vasomotor di batang
otak), mengakibatkan gagal
kardiopulmonal
Muscles Commonly Weakened by Polio
 Secondary Problems-
Further Disabilities and Complications
 Detection
 Biakan dari tinja pada fase
akut (14 hari setelah lumpuh)
 Deteksi jenis virus (liar atau
sabin), intratyping, reverse
transcriptase PCR is the only
reliable method
 Super stable virus (>500 days
in tap water)
 Neutralized when heated to
50C for 30 minutes
 Chlorine inactivates at 0.1ppm
(pure virus solution)
 Iodine also inactivates
2/27/2020 17
 Diagnosa banding polio

 Diagnosa banding pada poliomyelitis adalah semua

penyakit yang dapat menimbulkan kelumpuhan flaccid,
terutama yang perifer, mulai dari kerusakan pada
anterior horn, myelum, gangglion, saraf perifer dan otot

 Kepastian diagnosis dilakukan dengan biakan virus

dari tinja, baik untuk vpl maupun virus non-polio pada
kultur jaringan, pemeriksaan serologik kurang
mempunyai relevansi klinik

 PCR dapat menentukan antigen lebih akurat namun

terbatas pada penelitian saja.
 Pengobatan polio

 Tidak ada obat untuk polio

 Berbagai obat antivirus telah dicoba, namun manfaat kliniknya
masih sangat terbatas.

 Manfaat imunoglobulin secara klinik lebih nyata,

pembersihan virus dari tubuh lebih banyak dilakukan oleh
tanggap kebal humoral dan bukan seluler.

 Pengobatan masih bersifat simtomatik

 Tindakan medik terutama adalah tindakan rehabilitasi

medik sedini mungkin agar tidak terjadi deformaitas
 pencegahan
 Epidemologi dan pencegahan

 Semula diragukan adanya infeksi ev di daerah tropik,

terutama polio. Lame-survey yang dilakukan di
Indonesia dan penelitian seroepidemiologik pada
daerah kumuh di kota besar, semakin meyakinkan
adanya polio di Indonesia.

 Imunisasi telah menunjukkan manfaat yang sangat

besar pada pencegahan polio, dengan digunakannya
secara luas
– IPV(inactivated poliovirus vaccine)
– OPV(oral poliovirus vaccine).
 ERAPO
 Eradikasi polio global.

 Tujuan eradikasi polio global adalah melenyapkan

VPL dan memutus transmisinya, bukan lagi hanya
sekedar menghilangkan kasus klinik saja.

 Eradikasi dilaksankan dengan cara imunisasi rutin dengan

cakupan diatas 90% dengan berbagai imunisasi koreksi
(sweeping dan backlog fighting) dan imunisasi suplemen (PIN,
mopping up, subPIN)

 Imunisasi rutin berupaya meningkaykan herd-immunity

setinggi mungkin, sedang imunisasi suplemen bermanfaat
untuk menghentikan transmisi VPL
 ERAPO

 Strategi Eradikasi polio global.

 Imunisasi rutin
 NID di Indonesia PIN
 Surveilans lumpuh layu akut ( AFP = Acute onset of
Flaccid Paralysis)
 Mopping-up

 Surveilans AFP bertujuan untuk mencari penderita dengan AFP

dan membuktikan bahwa kelumpuhan yang terjadi bukan akibat
infeksi VPL.
 Surveilans juga bermanfaat untuk mendeteksi adanya transmisi VPL
dan daerah rawan KLB.
 Program surveilans AFP

 Menemukan anak paralisa flaccid dan

membuktikan secara laboratorik bukan polio
 Rate minimal 2: 100.0000, yang dilacak bukan
kasus tetapi transmisi virus
– Kalau kasus yang didapat hanya sequqlae
– Transmisi terjadi pada juga pada kontak kasus AFP
 Bila ada kasus laporkan ke DinKes, dalam waktu 24 jam
dan rujuk ke dr spesialis anak atau dr spesialis saraf

2/27/2020 24
International Spread of Poliovirus
2003-2006

23 countries with
imported virus.
 Wabah polio di Indonesia th 2005-2006
 Subdit. P2M Dep.Kes. RI  Polio outbreak in Indonesia
on 2005-2006

305 cases wild poliovirus

1500 cases AFP
Children < 15 years old
46 cases VDPV

East java
45 cases  Madura
1 case  Probolinggo
26
 Kasus Virus Polio Liar
di Kabupaten Sukabumi, Jawa Barat, Maret-April 2005

16 kasus AFP, dg onset lumpuh

antara 13-03-2005 s/d25-04-2005:
• 3 ks dg Virus Polio Liar (+)
• 1 ks dg Virus Polio Liar (-) Imunisasi masal balita
di 4 desa 24-25 April
• 12 kasus, spesimen lab tunggu 2005, 2 desa 6-7 Maret
150 spesimen kontak : 2 VPL+
 Yemen

Cases: 478
National polio campaign
0
4
8
12
16
20
24
28
32
36
40
44
48
52

6-12 Mar

20-26 Mar

3-9 Apr

17-23 Apr

1-7 May

15-21 May

29 May-4 Jun

12-18 Jun

26 Jun-2 Jul
Asia & Middle East 2005

10-16 Jul
Large-scale Outbreaks

24-30 Jul

7-13 Aug

21-27 Aug

4-11 Sep
Indonesia

20-26 Sep

4 - 10 Oct

18-24 Oct
Sub-national polio campaign

1-7 Nov
Cases: 305 (W) + 46 (cVDPV)

15 - 21 Nov

29 Nov-5 Dec

12-19 Dec
Outbreak response

Vaksin yang digunakan

• OPV
• m OPV
Namibia,
2006
 Implications in 2007
Re-infected Areas
• Int'l outbreak response
standards (2006)
• OPV for int'l travel (2007)

Saudi Arabia
requires OPV
for visas.
 Vaccine Associated Paralytic Poliomyelitis
(VAPP)
 VAPP is an AEFI of OPV immunization (flaccid paralysis).
 WHO definition :

– Acute paralysis 4-30 days after OPV

– Acute paralysis 4-75 days after contact to OPV recipient
– With neurological sequele after 60 days after onset or died .

* Risk of VAPP: one case per 3.3 million doses esp on 1st delivery
(mostly in immunologically deficient children)
 VAPP dan paralisis setelah Imunisasi OPV
 Kemungkinan:
 1. VAPP: insidensi VAPP bervariasi, tergantung dari dosis
keberapa, setengah dari kasus VAPP terjadi pada anak dg
congenital immune-deficiency.

 2. Guillain - Barre Syndrome(GBS), 50% kasus AFP

disebabkan oleh GBS, rate 1 : 100 000 anak <=15 tahun per
tahun.

 3. Co-incidental polio, VPL mungkin saja masih beredar

ditempat tsb, jadi kelumpuhan terjadi krn infeksi VPL sebelum
imunisasi.

 4. Provocation polio, penyuntikan DTP atau obat lain dapat

mencetuskan kelumpuhan pada extrimitas yg disuntik, krn itu
dianjurkan suntikan lain sebaiknya jangan dekat waktu NID.
 Virus vaksin / VAPP/VDPV/ virus liar

Two methods of intratypic differentiation (ITD) for all

poliovirus isolates (probe and Elisa)

 Sequence analysis of the major viral capsid surface protein

(VP1)

 Difference from Sabin vaccine virus

<1% Sabin-like/VAPP??
1% to 15% VDPV
>15% Wild virus

Kew et al, Bull WHO 2004;82,2, 16-23

 VDVP

Definisi menurut Global Polio Lab. Network, 2002:

1. OPV-like virus =Sabin-like virus, dimana sekuens VP1

memiliki persamaan >99% dibanding dg strain Sabin

2. VDPV (Vaccine Derived Polio Viruses), persamaan sekuens

VP1 < 99%, besarnya perubahan genetik menunjukkan
lamanya replikasi.

3. Virus Polio Liar, tidak ada hubungan dengan vaksin maupun

prototype strain reference, beredar di masyarakat.
 VDPV Cases in East Java
Indonesia 2005

Sumenep
Sampang
Bangkalan Pamekasan

Pending Sequencing (GSL)

VDPV
Total VDPV Cases : 2 Pending ITD
Total infected district : 2
Total infected province : 1
Province District Total
Jawa Timur Bangkalan 1
Pamekasan
2/27/2020 1 36
Subtotal 2
TOTAL 2 Data as of 12 August 2005
 circulating Vaccine-Derived Poliovirus Outbreaks
(cVDPVs), 2000-2008*

Type 2
2005 Type 1
1 Case 2004
2 Contacts 2 Cases
Type 1
2000-01 Type 1
Type 1
21 Cases 2006-07
2001
4 Cases
3 Cases
Type 2 Type 3
2005-08 2005-06 Type 1
>100 cases 3 Cases 2005
46 Cases
Type 2 Type 3
2001-02 2005
5 Cases 1 Case
2005 7 Contacts
3 Cases

* data as of 28 June 2008

Circulating Vaccine-derived Poliovirus*
2000-2008

http://www.polioeradication.org/content/general/cvdpv_count.pdf
 location of VDPV cases in Madura

3
5 4
2 4 3 2
1
3 7
1 1 5
1 2

VDPV area
1
Number of case

40
 the end game

 Tanpa vaksin

 Dengan vaksin

 Sequensial

 Lama vaksinasi
Terimaksih