REFLEKSIACCIDENT

CEREBROVASCULAR KASUS INFARK

Oleh :
Sigit Harya Hutama (30101307081)
Pembimbing : Letkol CKM dr. Heriyanto Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU SARAF RST

DR. SOEDJONO TINGKAT II MAGELANG
2018
 masuk
• 24 Februari 2018 Tanggal
Pekerjaan
• Ibu rumah tangga
Alamat
• Secang, Magelang
Kelamin
• Perempuan Jenis
Umur
• 75 Tahun
Nama
• Ny. A
Identitas Pasien
Anamnesis
Keluhan Utama RPS

Tangan dan kaki kanan 1 Minggu SMRS lemah anggota gerak disisi kanan, tidak kuat untuk
sulit digerakkan duduk, pusing dan mual (-), demam (-). Pasien susah untuk makan
dan susah untuk berkomunikasi.

RPD
•Stroke
Pertama Kali : 7 tahun yang lalu (2011)
Kedua Kali : 6 tahun yang lalu (2012)
•Hipertensi : (+)
•Diabetes Mellitus : (-)
•Trauma Kepala : (-)
•Riwayat Alergi Obat : (-)
•Riwayat Angina Pectoris : (+)
•Riwayat Claudication Intermitten : (-)
Status Generalis
Keadaan Umum
01 Sakit berat.

Kesadaran/GCS
02 E3V5 M6

Tanda Vital
03 • Tek. Darah : 140/90 mmHg
• Nadi : 80 x/menit
• Suhu : 36 o C
• Resprasi : 20 x/menit
• Saturasi O2 : 98 %
•
 Status Generalis
Kepala-Leher Thoraks

Kepala : Pulmo
• Mesosefal, distribusi rambut merata, tidak mudah • Ins: Simetris statis dan dinamis
dicabut, jejas (-) • Pa: Vesicular breathing sound kanan = kiri
Mata : • Pe: Sonor seluruh lapangan paru
• Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, pupil isokor • Au: Suara dasar vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-
4mm/4mm, refleks cahaya +/+
Hidung, Telinga, Mulut : Cor
• DBN • Ins: Ictus cordis tak tampak
• Pa: Ictus cordis teraba pd SIC V 2 cm medial Linea
Leher :
Midclavikula Sinistra
• Simetris, trakhea ditengah, jejas (-), pembesaran KGB • Pe: Konfigurasi jantung dalam batas normal
(-) • Au: Suara jantung I-II murni, bising (-), gallop (-)
 Status Generalis
Abdomen Ekstremitas

• Ins: Datar, jejas (-), massa (-)

• Au : Bising usus (+) normal Superior Inferior
• Pe : Timpani , pekak alih (-) Akral hangat -/- -/-
• Pa: Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri Oedem -/- -/-
tekan(-), defans muskuler (-) Sianosis -/- +/-
Kekuatan 0/4 0/4

CRT <2”/<2” <2”/<2”

Daerah Gluteus

• Terdapat ulkus dekubitus di daerah sacrum

Pemeriksaan Neurologis
Nervus kranial : Rangsang Meningeal : Refleks Patologis :
• N. Olfaktorius : SDE • Kaku kuduk : (-)
• Kernig • Babinsky : (+/+)
• N. Opticus : SDE : (-)
• N. Okulomotoris : pupil (+/+), • Laseg : (-) • Chaddok : (-/-)
refleks cahaya langsung dan • Brudzinsky I-IV : (-)
• Openheim : (-/-)
tidak langsung (+/+)
Refleks Fisiologis :
• N. Troclearis : SDE • Gordon : (-/-)
• BPR / biceps : 3/2
• N. Trigeminus : refleks • TPR / triceps : 3/2 Lateralisasi ke kanan
kornea (+/+) • KPR / patella : 3/2
• N. Aabducens : SDE
• N. Fascialis : SDE • Klonus kaki : +/+ Pemeriksaan fungsi luhur
• N. Vestibulococlearis : SDE  Afasia : (+)
• N. Glossofaringeus : SDE  Alexia : SDE
• N. Vagus : SDE  Apraxia : SDE
• N. Assesorius : SDE  Agrafia : SDE
• N.Hipoglosus : SDE  Akalkulia : SDE
 Right left disorientation : SDE
 Ny. A usia 75
tahun dengan
keluhan
kelemahan
anggota gerak
kanan,
penurunan
kesadaran, HT
(+), Angina
Pectoris (+).
E3Vx(Afasia) M6,
Td :140/90
mmHg, Hr : 80, T:
36c, RR: 20,
spO2: 98%, ,
afasia, lateralisasi
kanan (+), reflex
fisiologis (3/2),
klonus kaki (+/+),
reflex patologis
babinsky (+/+)
RESUME
ASSESMENT
• DIAGNOSIS KLINIS : HEMIPLEGIA DEXTRA, PENURUNAN KESADARAN GCS E3V5M6,
AFASIA, LATERALISASI KANAN, BABINSKY (+/+), REFLEK FISIOLOGIS (+3/+2), KLONUS
KAKI (+/+), ulkus dekubitus, HT

• DIAGNOSIS TOPIS : HEMISFER CEREBRI BILATERAL

• SIRIRAJ SCORE : (2.5x1)+(2x0)+(2x1)+(0.1x90)-(3x1)-12 = 2.5+0+2+9-3-12 = -1.5

• ETIOLOGI : Suspect CVA INFARK trombosis third Attack

• DD :
• CVA BLEEDING
• CVA INFARK emboli third Attack
• TUMOR CEREBRI

•
 PLANNING
Pemeriksaan Laboratorium : GDP, GD2PP , LED, Darah Rutin, SGPT/SGOT, CT-Scan kepala

Terapi :

Infus NS + Resfar 1 fl per hari 21-24 tpm habis dalam 4 jam.

Inj. Piracetam 4x3gram IV
Inj. Citicholine 500 mg 4x1 amp IV
Inj. Lapibal 2X1 amp IV
Inj. Norages 3X1 amp IV

PO. Tonicard caps 2x1

PO. Neofer tab 3 x1
PO. Disolf tab 490 mg 3x1
PO. Rinclo tab 75 mg 1x1

Pemasangan NGT
 PLANNING
Monitoring:
-Keadaan umum
-Tanda vital
-Kekuatan ekstremitas terutama kanan
-Perawatan ulkus dekubitus

Edukasi:
•Istirahat bedrest
•Posisi head up
•Tidak boleh duduk
•Tidak boleh bangun
•Miring kanan dan kiri setiap 2 jam
 IUM
TOR
ORA
LAB
IL
HAS
Px Hasil Satuan Range Px Hasil Satuan Range
WBC 8,5 10^9/l 3,6 – 11,0 GDP 98 mg/dl 70 - 115
LYM 1,4 10^9/l 0,5 – 5,0 GD2PP 168 mg/dl 70– 140
RBC 4,58 10^12/l 3,9 – 5,5
HGB 12,7 g/dl 12 – 16
HCT 36,2 % 35 – 47
MCV 79,0 fl 80 – 100
MCH 27,7 pg 26 – 35
MCHC 35,1 g/dl 31 – 36
RDW 13,5 % 11 – 16
PLT 232 10^9/l 150 – 440
MPV 9,7 fl 8 - 11
Tampak lesi dengan densitas hipodens, multiple di
daerah ganglia basalis, thalamus terutama di lobus
parietal sinistra.
Cortical sulci masih tampak normal,
Sisterna ventrikel agak melebar,
Tak tampak midline shifting
Deferensiasi White-gray matter baik, tak tampak defect.
Struktur para sella tampak masih dalam batas normal.
Brain stem, cerebella pontine angle dan cerebellum tak
tampak kelainan.
Tak tampak diskontinuitas cortex tulang kalvaria.

Kesan:
Multiple infark ganglia basalis, thalamus terutama lobus
parietal sinistra.
Ventriculomegali terutama sinistra.

CT-SCAN Non Contras

PROGNOSIS
• Ad vitam : Dubia ad malam
• Ad Sanationam : Dubia ad malam
• Ad Fungsionam : Dubia ad malam