Departemen Ilmu Kesehatan Anak

FK UNS / RSUD Dr. Moewardi

Surakarta
2019
 identitas

Nama RO
Usia 17 tahun 11 bulan
Jenis kelamin Laki - laki
Berat badan / tinggi 38kg / 145 cm
badan
Alamat Sukoharjo, Jawa Tengah
No. rekam medis 01477883
 Keluhan utama

 Sesak napas
 Riwayat penyakit

2 bulan •Pasien mengeluhkan gatal-gatal seluruh tubuh, hilang timbul
•Gatal disertai nanah, sampai ke kulit kepala
•Pasien sudah berobat ke dokter Sp.KK  dikatakan alergi

SMRS
makanan.
•Keluhan gatal hilang timbul
•Gatal disertai nanah masih didapatkan pada seluruh kepala

1 bulan •Sesak nafas

•Demam (-)

SMRS •Pasien tidak berobat dengan keluhan tersebut

 Riwayat penyakit

• Sesak kembali dirasakan

1 • Demam (-)
• Sesak dirasakan semakin memberat
dengan aktifitas dan lebih nyaman
minggu dengan posisi duduk
• Kemudian pasien dibawa ke RSUD
SMRS Sukoharjo
• Dilakukan perawatan, sesak membaik
dengan pemberian oksigen
 Riwayat penyakit

5 hari • Pasien mengeluhkan batuk
• Batuk disertai darah warna merah

SMRS
segar, kurang lebih ½ sendok makan.
• Demam (-), keringat malam (-)

Hari • Sesak nafas (+)

• Demam (-)

SMRS • Sesak memberat dengan berbaring dan

membaik dengan posisi duduk
Riwayat penyakit dahulu

• Riwayat radang tenggorokan (+) kambuh-

kambuhan 
• Riwayat sakit kulit : (+), kambuh-kambuhan
• Riwayat nyeri sendi : disangkal
• Riwayat batuk lama : disangkal

Riwayat penyakit keluarga

• Riwayat penyakit jantung dalam keluarga :

disangkal
• Riwayat keluhan serupa dalam keluarga :
disangkal
• Riwayat batuk lama : disangkal
 Riwayat kehamilan dan
persalinan

•Ibu pasien ANC di bidan setiap bulan, USG 1x di dokter SpOG
dikatakan tidak ada kelainan

kehamilan •Tidak didapatkan riwayat sakit selama hamil (demam, hipertensi,

bengkak pada tungkai, kurang darah)
•Tidak didapatkan riwayat minum obat – obatan atau jamu selama
hamil

•Pasien dilahirkan secara normal dibantu oleh bidan dengan BBL

persalinan 2700 gram, PBL 48 cm

•Setelah lahir, bayi langsung menangis, tidak biru, dirawat gabung
dengan ibu

Kesan :
kehamilan dan persalinan dalam batas normal
 Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

Pertumbuhan

• BBL 2700 gram, PBL 48 cm
• BB sekarang 38 kg, TB sekarang 145 cm
• Menurut orang tua, berat badan pasien menurun semenjak sakit
(1 bulan)

Perkembangan
• Saat ini pasien berusia 17 tahun 11 bulan, bersekolah kelas II SMA
• Dapat mengikuti pelajaran di sekolah dan bergaul dengan teman
sebayanya

Kesan :
Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usia
 Pemeriksaan Fisis


Kepala : Normosefal, rambut hitam, tidak mudah dicabut
Mata : Refleks cahaya (+/+), pupil isokor (2mm/2mm),
konjungtiva anemis (-/-), konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-)

10
 
 Tanda Vital :
HR : 112x/menit
RR:30x/menit
T:37C
SiO2: 97-100%
TD : 110/70 mmHg
 
 Kepala : mesocephal, tampak multiple pustulosis di
seluruh kulit kepala.
 Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
RC (+/+), isokor
 Hidung : NCH (-)
 Mulut : mukosa basah, sariawan (-)
 Telinga : sekret (-)
 Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
Jantung

inspeksi • Iktus kordis tak tampak


palpasi • Iktus kordis tidak teraba

• Batas jantung kanan atas kesan

perkusi tidak melebar

Bunyi jantung I dan II normal, intensitas

auskultasi menurun, irama regular, bising (-)
13
 Paru
• Bentuk dada normal, simetris saat
inspeksi diam maupun bergerak, sela iga

normal

• Fremitus raba dada kanan dan kiri

palpasi sama di kedua sisi paru

perkusi • Sonor di kedua sisi paru

auskultasi Terdengar suara napas vesikuler menurun

di kedua sisi paru, tidak ada suara
tambahan paru 14
Abdomen

• Dinding perut sejajar dengan

inspeksi

dinding dada

auskultasi • Bising usus (+) normal

perkusi • Timpani, pekak alih (-), undulasi (-)

Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien

palpasi tidak teraba membesar, nyeri ketok
kostovertebra (-) 15
Pemeriksaan Fisis


Inguinal : Pembesaran lymphonodi (-/-)

Anggota gerak :
Tidak ditemukan edema pada ekstremitas atas dan
bawah, telapak tangan dan kaki teraba hangat,
Capillary Refill Time < 2 detik, Arteri Dorsalis Pedis
teraba kuat

16
Pemeriksaan penunjang (26/9/2019)
Hasil Satuan Rujukan
Haemoglobin 8.7 gr/dL 12.3-15.3
Hematokrit
Leukosit
28
7.0

%
Ribu/ul
33-45
4.5-14.5
Eritrosit 3.26 Juta/ul 3.8-5.8
Trombosit 132 Ribu/ul 150-450
MCV 85.7 /um 80-96
MCH 26.6 Pg 28-33
MCHC 31.0 g/dl 33-36
Eosinofil 1.40 % 0-4
Basofil 0.50 % 0-1
Neutrofil 64.00 % 29-72
Limfosit 27.50 % 33-48
Monosit 6.60 % 0-6
HBsAg Non reaktif
PT 12.7 detik 10-15
APTT 31.3 detik 20-40
Ureum 27 Mg/dL <48
Creatinin 0.5 Mg/dL 0.5-1.0
Natrium 134 Mmol/L 132-145
Kalium 3.4 Mmol/L 3.1-5.1
Chlorida 103 Mmol/L 98-106
Calcium 0.97 Mmol/L 1.17-1.29
LED 110 Mm/jam 0-20
ASTO 200-400 IU/ml <200Iu/ml
Albumin 2.8 g/dl 3.2-4.5
 Urinalisa (26/9/2019)
Hasil Satuan Rujukan
Makroskopis
Warna Dark yellow
Kejernihan cloudy
Kimia Urin
BJ 1.016
Leukosit +2 Mg/dl -
Mikroskopis
eritrosit 96,5 /ul 0-8,7
leukosit 2,6 /LPB 0-12
Epitel 0
Transsisional 2-4 /LPB -
Squamous 8-10 /LPB --
bulat 0 /LPB -
Golongan
darah
 
 Kesimpulan Laboratorium  Kesimpulan Urinalisa
Darah - Hematuria
- Bisitopenia - Leukosituria
- Limfopenia - bakteriuria
- Peningkatan LED dan ASTO
- Hipoalbuminemia
- hipocalsemia
Rongent Thorax

echocardiografi


echocardiografi

echocardiografi

echocardiografi

 Diagnosis kerja

 Diagnosis Etiologi : Penyakit jantung didapat
 Diagnosis Anatomi : MR Severe (PG 121,11
mmHg ec Vegetasi di AML,
TR Moderate (PG 73,98), PR
Mild (dilatasi seluruh ruang
jantung, EF 68%).
 Diagnosis Fungsional : NYHA IV
 
 Oedema pulma ec decompensasi cordis
 ISK kompleks
 Tsk GNAPS
 Hemoptoe ec Pneumonia Bakterial dd Non Spesifik
 Pioderma regio capitis
 Gizi Kurang
 terapi

 Inj. Ampisilin (50mg/kg/6jam) = 1 gr/6 jam (IV)
 Inj. Metronidazole (7,5mg/kg/8jam) = 250 mg/8 jam iv (IV)
 Inj. Metyl prednisolon 1amp/8 jam iv (IV)
 Inj. Furosemid (0,5mg/kg/12 jam) = 20mg/12 jam
 Captopril (0,3mg/Kg/12 jam) 6,25mg/12 jam
 Bisoprolol 2,5mg/24 jam

Saran :
Koreksi MR dan eksisi vegetasi dengan open
heart
 plan

 Konsul THT
 Konsul Gigi dan mulut
 Usul konsul nefrologi anak dan respirologi anak
Terima kasih