LAPORAN JAGA

(24/1/20)
IDENTITAS
• Nama pasien : Ny. R
• Nomor rm : 83 79 90
• Tempat tanggal lahir : Jakarta 5/5/57
• Umur : 62 tahun
• Alamat : kebon baru
• Status perkawinan : kawin
• Agama : Islam
• Suku : Betawi
Keluhan Utama
• Pasien datang dengan demam sejak 2 minggu SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang ke IGD RS Budhi Asih dengan demam
sejak 2 minggu SMRS yang bersifat naik turun, pasien
telah mengkonsumsi obat peredam demam tetapi demam
tidak kunjung turun, gejala disertai dengan pusing yang
bersifat berdenyut. Pasien juga disertai mual muntah,
pasien muntah berisi air berwarna kuning , sehari 2 kali
sejak 2 minggu SMRS
• Pasien juga mempunyai keluhan batuk berdahak 1 hari
SMRS
Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien 5 bulan yang lalu pernah mengalami keluhan yang
serupa
• Pasien mempunyai riwayat hipertensi
• Pasien tidak mempunyai riwayat diabetes mellitus
Riwayat Penyakit keluarga
• Keluarga pasien tidak mempunyai riwayat diabetes
meillitus dan hipertensi serta keluhan yang serupa
dengan pasien
Riwayat Pengobatan
• Pasien memiliki riwayat pengobatan hipertensi seperti
amlodipine dan captopril
Riwayat Kebiasaan
• Pasien tidak merokok dan mengkonsumsi alkohol
Pemeriksaan fisik
• Tanda vital :
• Tekanan darah : 140/90
• Nadi : 92
• Pernapasan : 20
• Suhu : 36.5
• Spo2 : 95
Pemeriksaan fisik
• Kepala : Normocephali
• Leher : Tidak ada pembesaran tiroid dan kgb
• Thorax : Suara nafas vesicular +/+, Rhonchi -/-, Wheezing
-/-, S1 S2 Reguler, Murmur (-), Gallop (-)
• Abdomen : Nyeri tekan (-), Bising usus 3x/menit,
schuffner -, murphy -, Mcburney –
• Ekstremitas : Akral hangat pada seluruh ekstremitas, tidak
terdapat oedem, capillary refill time < 2 detik
Anamnesis sistem
Umum Demam (-), Pucat (-), lemas (-), Pegal (-)
Kepala Pusing (-), trauma (-), rambut rontok (-)
Mata Gangguan pengelihatan (-), berair (-), fotofobia (-)
Hidung Trauma (-), nyeri (-), sekret (-), epistaksis (-), sumbatan (-)
Telinga Nyeri (-), sekret (-), perdarahan (-), tinnitus (-), gangguan pendengaran (-)
Mulut Mukosa kering (-), gusi berdarah (-), lidah kotor (-), sariawan (-), gangguan kecap
(-)
Tenggorokan Nyeri menelan (-)
Leher Benjolan (-), nyeri (-), kaku (-)
Thoraks Jantung: Berdebar (-), nyeri dada (-)
Paru: Sesak (-), batuk (-), hemaptoe (-), orthopnoe (-), PND (-), DOE (-)
Abdomen mual (-), kembung (-), muntah (-), darah (-), Nyeri (+), nyeri kolik (-), perut
membesar (-), mencret (-), tinja berdarah (-), tinja hitam (-), tinja dempul (-)
Sal. Kemih Nyeri BAK (-), poliuria (-), hematuria (-), volume urin (dalam batas normal)
Ekstremitas atas Kulit kering (-), bengkak (-), deformitas (-), sianosis (-), kebas (-)
Ekstremitas bawah Kulit kering (-), bengkak (+) kaki kiri, nyeri sendi (-), deformitas (-), sianosis (-),
kebas (-)
 Status generalis
• Kulit : Warna kulit sawo matang, pucat(-), sianosis(-), ikterik(-)
• Kepala : Normosefali, rambut tidak mudah rontok, distribusi merata
• Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor +/+,
refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+
• Telinga : Normotia, Deformitas (-), hiperemis (-), oedem (-), serumen (-), nyeri tekan tragus (-
), nyeri tarik (-)
• Hidung : Deformitas (-), deviasi septum (-), sekret (-), napas cuping hidung (-)
• Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-), Oral hygiene baik, gusi berdarah (-),gusi hiperemis
(-), lidah kotor (-), candidiasis oral (-), bercak kemerahan pada mukosa (-) bercak kecil
berwarna putih keabuan pada mukosa (-) strawberry tongue (-)
• Tenggorokan : Uvula di tengah, arcus faring simetris, T1/T1, hiperemis (-)
• Leher : Trakea di tengah, tiroid tidak teraba membesar, pembesaran KGB (-)
Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan darah lengkap : dalam batas normal
Hb/Ht/Leu/Trombo: 13,3/39/8,7/268
• Gula darah sewaktu : 116
• Ur/Cr: 16/0,99
Diagnosis
Diagnosis Diagnosis banding

• Suspect typhoid fever • Gastroenteritis akut

• Dyspepsia
Tatalaksana
• Infus Nacl 0.9%
• Omeprazole 2x40
• Domperidone 3x1
• Paracetamol 3x500
Prognosis
• Ad vitam : bonam
• Ad functionam : bonam
• Ad sanationam : bonam