LAPORAN KASUS

BY : Muhammad Dimas Satrio

PEMBIMBING : dr. Eko Purnanto., Sp. B
I D E N T I TA S PA S I E N
Nama : Tn Yusup Budiman
Umur : 54 Tahun
JenisKelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh Bangunan
Agama : Islam
Alamat : RajaBasa
Tanggal Masuk : 27 Mei 2019
Tanggal pemeriksaan : 28 Mei 2019
Tanggal Keluar : 03 Juni 2019
No. RM : 12.77.83
 KELUHAN UTAMA

Luka bakar di bagian wajah, leher, tangan

ANAMNESA kanan kiri, kaki kanan kiri

3
 KELUHAN TAMBAHAN

-Nyeri lebih terasa pada bagian yang

ANAMNESA terdapat bula di tangan kanan dan kiri

4
R I WAYAT P E R J A L A N A N P E N YA K I T
OS seorang laki-laki usia 54 tahun datang ke IGD RSPBA, dengan
keluhan luka bakar karena sambaran dari kompor gas di bagian
wajah,leher, tangan kanan dan kiri, kaki kanan dan kiri sejak 30 menit
yang lalu.
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, tidak
didapatkan bulu hidung yang terbakar dan trauma inhalasi (-)

5
 – Thypoid – Batu ginjal/saluran kemih

– Tuberkulosis – Disentri

– Difteri - Hepatitis B

– Batuk rejan – Penyakit Jantung Koroner

RIWAYAT – Campak

– Influenza
–

–
Hipotensi

Sifilis
PENYAKIT - Diabetes – Gonore

DAHULU – Kholera

– Penyakit prostat –
-
Hipertensi

Ulkus ventrikulus

– Pneumonia – Ulkus duodeni

– Pleuritis – Gastritis

– Alergi – Batu empedu 6

 Keadaan Penyebab
Hubungan Diagnosa
Kesehatan Meninggal

– – –
Kakek

RIWAYAT Nenek
– – –

PENYAKIT Ayah
_ – –

KELUARGA _ – –
Ibu

_ – –
Saudara

– – –
Anak-anak
 _
Sefalgia – Nyeri sinus
Kepala – Trauma
– Vertigo
kapitis
– Visus – Fotofobia
Mata
– Diplopia – Lakrimasi
– Pendenga –
Sekret
Telinga ran
ANAMNESIS –
–
Tinitus
Pilek
–
–
Nyeri
Epistaksis

SISTEM Hidung
–
–
Obstruksi
Geligi
– Bersin

Mulut – Salivasi
– Stomatitis
– Nyeri –
Tonsilitis
menelan
Tenggorok
– Susah – Kelainan
menelan suara
– Pembesaran gongok
Leher
– Kelenjar getah bening
 _ Sesak -
Palpitasi
napas
Jantung
- -
Ortopneu Hipertensi

- –
Hemoptisis
Batuk
Paru - –
Asma
Dahak

ANAMNESIS _ Nafsu
makan
_
Konstipasi

SISTEM Gastrointestinal
-

_
Defekasi

Mual
–

–
Hematemesis

Melena

– –
Muntah Hematoskezia

– –
Diare Hemoroid

– _
Nokturia Poliuria

- –
Disuria Retensi urin
Saluran Kemih
– –
Polakisuria Anuria

_ –
Oliguria Hematuria
 –
Fungsi
Good
seksual
Alat Kelamin – morning
discharge
–
Menstruasi

ANAMNESIS Payudara
–
Perdarahan
– Benjolon

SISTEM –
Discharge

– Kesadaran – Anestesi

– –
Gangguan
Parestesi
saraf otak
Neurologis
– –
Paralisis Ataksia

– –
Gangguan
Kejang
fungsi luhur
 – Perangai – Depresi

Psikologis – Orientasi – Psikosis

– Ansietas

– – Kelainan
Gatal

ANAMNESIS Kulit
– Ruam –
kuku

Infeksi kulit

SISTEM – Struma – Akromegali

Endokrin – Tremor
Kelemahan
_
_ umum
Diabetes

– Nyeri –
Kejang otot
sendi
– –
Muskuloskelet Bengkak Kelemahan
al sendi otot

– Nyeri otot – Nyeri tulang

 KEADAAN UMUM
Tampak sakit berat

KESADARAN
COMPOS MENTIS

PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH

120/90 mmHg
UMUM
NADI
88X/MENIT

RR
22X/MENIT

12
 SUHU
36,8 ⁰C

SIANOSIS
Tidak sianosis

PEMERIKSAAN BERAT BADAN

72 Kg
UMUM
TINGGI BADAN
169 cm

13
 Laboratorium Patologi Klinik 27 Mei 2019 pukul 20:30
HEMATOLOGI
No. Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
1. Hemoglobin 13,7 LK 14–18 Wn 12–16 gr/dl
2. Leukosit 9.500 4.500–10.700 ul
3. Hit. Jenis Leukosit Basofil 0 0–1 %
4. Hit. Jenis Leukosit Eosinofil 0 0–3 %
5. Hit. Jenis Leukosit Batang 1 2–6 %
6. Hit. Jenis Leukosit Segmen 43 50–70 %
7. Hit. Jenis Leukosit Limfosit 44 20–40 %
8. Hit. Jenis Leukosit Monosit 12 2–8 %
9. Eritrosit 4,4 Lk 4,6–6,2 Wn 4,2–6,4 ul
10. Hematokrit 42 Lk 40–54 Wn 38–47 %
11. Trombosit 125.000 159.000–400.000 ul
12. MCV 95 80–96 fl
13. MCH 31 27–31 pg
14. MCHC 32 32–36 gr/dl
IMUNOLOGI
No. Pemeriksaan Hasil 14
 RESUME
OS seorang laki-laki usia 54 tahun datang ke IGD RSPBA,
dengan keluhan luka bakar karena sambaran dari kompor gas di
bagian wajah, tangan kanan dan kiri, kaki kanan dan kiri sejak 30
menit yang lalu.
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, tidak
didapatkan bulu hidung yang terbakar dan trauma inhalasi (-)

15
Daftar Malasah

PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
ANAMNESIS FISIK PENUNJANG
– Terdapat nyeri diseluruh • Luka Bakar di Bagian Pemeriksaan Laboratorium
bagian tubuh yang terkena Wajah, Tangan Kanan- -DL
luka bakar -CT
kiri, Kaki Kanan-kiri
– Nyeri bertambah ketika -BT
•Luas Luka Bakar
bergesekan dengan -Kimia Darah
baju/sprei 23,5%
Pemeriksaan EKG
– Daerah bula terasa lebih •Banyak terdapat bula
nyeri daripada daerah luka di bagian tangan kanan
lainnya dan kaki kanan

16
DIAGNOSA • Combustio/luka bakar derajat 2 dangkal
• Combustio/luka bakar derajat 2 dalam

BANDING

17
 DIAGNOSA KERJA

Combustio/luka bakar derajat

2 dalam dengan luas 23,5%

18
P E N ATA L A K S A N A A N

Medikametosa : Non Medikamentosa :

•IVFD RL XXV gtt/m
Debridement
•Ceftiaxon 2x1
•Ketorolak 3x1
•Ranitidin 2x1
•Burnazin Cream

19
PROGNOSIS

Dubia
ad
bonam

20
 FOLLOW UP
28 Mei 2019
S Luka Bakar Derajat 2 dengan luas 23,5%
O Tanda-Tanda Vital
KU : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Suhu : 36,7 o C
Pernapasan :24 x/menit

A Rencana Op Debridement Combustio 29 Mei 2019 Pukul 14.00

P IVFD RL XXV gtt/m
Ceftriaxone 2x1 amp
Ketorolak 3x1 amp

21
29 Mei 2019
S Luka Bakar Derajat 2 dengan luas 23,5%

O Tanda-Tanda Vital
KU : tampak sakit
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36,2 o C
Pernapasan :22 x/menit

A Rencana Op Debridement Combustio Pukul 14.00

P IVFD RL XXV gtt/m
Prifilaksis Ceftiaxon 2x1 gr iv
 Pem Laboratorium
 Ro. Thorax PA
 Pem EKG

22
 FOLLOW UP
30 Mei 2019
S Nyeri luka post operasi debridement
O Tanda-Tanda Vital
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 89 x/menit
Suhu : 36,7 o C
Pernapasan :22 x/menit

A Post Operasi Debridement a/i Combustio Grade 2

P IVFD RL XXV gtt/m
Ceftriaxone 2x1 amp
Ketorolak 3x1 amp
Ranitidin 2x1

23
 FOLLOW UP
31 Mei 2019
S Nyeri luka post operasi debridement sedikit berkurang
O Tanda-Tanda Vital
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 89 x/menit
Suhu : 36,7 o C
Pernapasan :22 x/menit

A Post Operasi Debridement a/i Combustio Grade 2

P IVFD RL XXV gtt/m
Ceftriaxone 2x1 amp
Ketorolak 3x1 amp
Ranitidin 2x1

24
 FOLLOW UP
1 Juni 2019
S Nyeri luka post operasi debridement sudah jauh berkurang
O Tanda-Tanda Vital
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 89 x/menit
Suhu : 36,7 o C
Pernapasan :22 x/menit

A Post Operasi Debridement a/i Combustio Grade 2

P IVFD RL XXV gtt/m
Ceftriaxone 2x1 amp
Ketorolak 3x1 amp
Ranitidin 2x1

25
 FOLLOW UP
2 Juni 2019
S Nyeri luka post operasi debridement sudah jauh lebih berkurang
O Tanda-Tanda Vital
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 89 x/menit
Suhu : 36,7 o C
Pernapasan :22 x/menit

A Post Operasi Debridement a/i Combustio Grade 2

P IVFD RL XXV gtt/m
Ceftriaxone 2x1 amp
Ketorolak 3x1 amp
Ranitidin 2x1

26
 FOLLOW UP
3 Juni 2019
S Nyeri luka post operasi debridement sudah jauh lebih berkurang
O Tanda-Tanda Vital
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,7 o C
Pernapasan :22 x/menit

A BLPL
P IVFD RL XXV gtt/m
Ceftriaxone 2x1 amp
Ketorolak 3x1 amp
Ranitidin 2x1

27
TERIMAKASIH