FOCUS GROUP DISCUSSION

Sistem Rujukan Berjenjang dan Rujuk Balik

Disampaikan oleh:
Mega Yulia & Reni Septria
Staff Verifikator Penjaminan Manfaat Rujukan
 Alur Pelayanan Kesehatan
LANDASAN HUKUM SISTEM RUJUKAN: Perpres 19/2016 pasal 29
1. Perpres Nomor 19 Tahun 2016 Pasal 29
2. Permenkes Nomor 71 Tahun 2013 pasal 15
3. Permenkes Nomor 1 Tahun 2012 pasal 4 dan 5
4. Permenkes Nomor 28 Tahun 2014

Peserta Faskes Tingkat Pertama

Rujuk/-
Puskesmas, Klinik Pratama, DPP dan RS Pratama
Rujuk Balik

Kegawat- Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan

daruratan

RS dan Klinik Utama

Kapitasi

Kantor Cabang
Klaim
BPJS Kesehatan

021 –1 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id

 KODE CBG RJTL DENGAN KASUS DAN BIAYA TERBESAR
KASUS TERBANYAK
TAHUN 2017 di KC PADANG
No KdInaCBGs NmInaCBGs Kasus BiayaVerifikasi
1 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 757.696 163.234.138.300
2 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 69.889 8.171.353.300
3 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 39.146 7.493.541.500
4 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 29.260 5.587.725.100
5 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 24.422 3.836.410.800
6 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 20.016 5.978.813.700
7 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 18.079 16.196.204.200
8 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 13.846 4.306.221.600
9 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 12.432 1.745.443.800
10 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 10.171 6.015.777.800

BIAYA TERBESAR
No KdInaCBGs NmInaCBGs Kasus BiayaVerifikasi
1 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 757.696 163.234.138.300
2 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 7.531 52.625.248.000
3 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 18.079 16.196.204.200
4 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 69.889 8.171.353.300
5 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 39.146 7.493.541.500
6 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 10.171 6.015.777.800
7 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 20.016 5.978.813.700
8 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 29.260 5.587.725.100
9 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 13.846 4.306.221.600
10 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 24.422 3.836.410.800

Dengan penguatan sistem rujukan, penyakit kronis yang sudah stabil seharusnya dirujuk
balik untuk ditangani lebih lanjut di FKTP
021 –1 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id
 DIAGNOSA TERBANYAK RJTL KC PADANG
TAHUN 2017

Berdasarkan data nasional tahun 2017, terdapat >13% peserta ke FKRTL berkunjung 2x sebulan atau lebih: is it
necessary? Is it clinically indicated?

Sistem rujukan berbasis kompetensi salah satu upaya untuk mendukung pelayanan kesehatan yang efektif dan
efisien
 Telaah Utilisasi Tahun 2017 RST REKSODIWIRYO
Tren Penyakit Kronis Penyebab Kontrol Ulang

5 Diagnosa Kronis terbanyak:

PPOK, Diabetes Mellitus, Penyakit Jantung, Hipertensi, Asma
6
 KOORDINASI PELAYANAN PRIMER DAN RUJUKAN
Permenkes Nomor 1 Tahun 2012:
Tanggung jawab FKRTL penerima rujukan untuk merujuk
kembali semua peserta yang dirawat di FKRTL ke FKTP
disertai informasi minimal: penanganan yang telah diberikan
kepada pasien dan yang perlu ditindaklanjuti oleh Faskes
pemberi rujukan.
FKTP
Permenkes Nomor 28 Tahun 2014, Bab IV Pelayanan Kesehatan:
• Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL) penerima
rujukan wajib merujuk kembali peserta JKN disertai jawaban dan
FKRTL tindak lanjut yang harus dilakukan jika secara medis peserta
sudah dapat dilayani di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP) yang merujuk.
• Program Rujuk Balik (PRB) pada penyakit kronis (diabetes mellitus,
hipertensi, jantung, asma, Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK),
epilepsy, skizofren, stroke, dan Sindroma Lupus Eritematosus)
wajib dilakukan bila kondisi pasien sudah dalam keadaan
stabil, disertai dengan surat keterangan rujuk balik yang
dibuat dokter spesialis/sub spesialis.
7
021 –1 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id
 Surat rujukan ke FKRTL berlaku 1x untuk diagnosa
dan tujuan rujukan yang sama

Dalam hal peserta yang dirujuk….

Merupakan Diagnosa PRB Membutuhkan konsultasi

atau Penyakit kronis lain yang dengan pelayanan
masih memerlukan perawatan spesialistik lain yang terkait
lanjutan (belum stabil) atau dengan penyakitnya atau

Membutuhkan penanganan
berkelanjutan seperti penanganan
kasus dengan diagnosa thalassemia,
hemophilia, kanker dan gagal ginjal
kronik yang memerlukan hemodialisa

Dokter spesialis/subspesialis memberikan surat keterangan bahwa pasien masih

memerlukan perawatan di FKRTL
8
021 –1 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id
 Surat keterangan paling
sedikit memuat informasi
tentang….

• Identitas Pasien
• Indikasi medis diperlukannya
kontrol ulang
• Rencana tindak lanjut yang
Informasi akan dilakukan terhadap
tentang: pasien tersebut
• Harus diberikan oleh dokter
penanggung jawab pasien
(DPJP) setiap kali pasien
dibutuhkan kontrol ulang

Peserta yang tidak diberikan surat kontrol ulang sebagaimana dimaksud maka
peserta harus kembali ke FKTP
9
021 –1 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id
 KETENTUAN PELAYANAN RUJUKAN

Pasien dengan Diagnosa Program Rujuk Balik (PRB) tanpa komplikasi,

maksimal kunjungan yang dapat dilakukan adalah 1x/bulan

Peserta yang dirujuk, baik penyakit akut atau kronis yang sudah stabil atau
termasuk diagnosa Program Rujuk Balik (PRB) tanpa komplikasi, maka FKRTL
wajib merujuk kembali peserta ke FKTP, dengan menyertakan:

a) Surat rujukan keluaran Aplikasi SEP atau Vclaim

b) Surat pengantar rujuk balik (jawaban tindak lanjut termasuk
obat jika diperlukan) yang dibuat oleh dokter
spesialis/subspesialis

021 –1 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id

 Pelayanan Terintegrasi FKTP-FKRTL
• Surat Rujukan FKTP • Surat Keterangan FKRTL

Surat rujukan dan surat rujuk balik adalah komunikasi antara FKTP dan FKRTL,
bukan hanya kelengkapan administrasi penjaminan

11
 Frekuensi Berkunjung Peserta Perbulan

Frekuensi
Bulan Pelayanan TOTAL
1x 2x 3x 4x 5x 6x 7x
Jan-17 1068 275 176 134 35 2 1690
Feb-17 1172 272 175 170 3 1792
Mar-17 1147 317 181 152 81 1878
Apr-17 1126 306 176 185 15 1808
May-17 1186 281 195 154 71 1887
Jun-17 1156 273 226 52 1707
Jul-17 1390 270 199 160 41 1 2061
Aug-17 1224 495 264 203 111 1 2298
Sep-17 1282 336 216 217 8 2059
Oct-17 1430 387 266 211 71 1 1 2367
Nov-17 1516 470 289 197 69 2541
13697 3682 2363 1835 505 3 3
TOTAL 22088

021 –1 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id

 Frekuensi Berkunjung Peserta Perdiagnosa

Frekuensi Total
Penyakit PRB TOTAL
1 2 3 4 5 6 7

ASMA(J45,9) 1575 415 301 198 54 2543

DM(E11,9) 4306 942 438 249 63 3 2 6003

EPILEPSI(G40,9) 1119 321 247 202 54 1943

HT(i10) 3093 593 249 171 31 4137

JANTUNG(i25,1-9) 3259 665 391 415 132 1 1 4864

LUPUS(M32,9) 18 5 5 9 1 38

PPOK(J44,9) 1822 840 598 535 166 1 3962

SKIZOFREN(F20,1-9) 30 3 33

STROKE(I64,0) 635 216 208 97 20 1176

TOT 15857 4000 2437 1876 521 5 3 24699

021 –1 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id

 Data kunjungan pasien perminggu

A 05/12/2017 ventolin termasuk obat fornas PPK 1 dan bisa ditagihkan perbulan
inhaler salbutamol2mg2x1=14
seretide termasuk obat formas PPK 1
discus100 codein10mg2x1=14
lansoprazol2x1=10 termasuk obat formas PPK 1 dan bisa ditagihkan perbulan maks 30 tab
propepsaSyr1 termasuk dalam fornas PPK 2 tapi tidak ada dalam tabref juli II
neurodex1x1=7 bukan obat kronis
12/12/2017 salbutamol2mg2x1=14 termasuk obat fornas PPK 1 dan bisa ditagihkan perbulan
codein10mg2x1=14 termasuk obat formas PPK 1
ambroxolSyr1 bukan obat kronis
PCT3x1=15 bukan obat kronis
ciprofloxacin500mg2x1=10 antibiotika
19/12/2017 levofloxacin500mg1x1=5 antibiotika
spaminal2x1=14 bukan obat kronis
salbutamol2mg2x1=14 termasuk obat fornas PPK 1 dan bisa ditagihkan perbulan
codein10mg2x1=14 termasuk obat formas PPK 1
metilprednisolon4mg2x0,5=7 Bisa ditagihkan sebulan (Hanya digunakan untuk kasus spesialistik, digunakan dalam waktu relatif )
neurodex2x1=14 bukan obat kronis

021 –1 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id

B 05/12/2017 berotec salbutamol2mg3x1=20 termasuk obat fornas PPK 1 dan bisa ditagihkan perbulan
seretide termasuk obat formas PPK 1
discus250 codein10mg3x1=20
neurodex3x1=15 bukan obat kronis
metilprednisolon4mg2x0,5
=7 Bisa ditagihkan sebulan (Hanya digunakan untuk kasus spesialistik, digunakan dalam waktu relatif )
mucylin2x1=14 bukan obat kronis
12/12/2017 salbutamol2mg2x1=14 termasuk obat fornas PPK 1 dan bisa ditagihkan perbulan
codein10mg2x1=14 termasuk obat formas PPK 1
curcuma3x1=20 bukan obat kronis
lansoprazol1x1=7 masuk dalam tabref dan bisa di tagihkan 1 bulan
dopepsaSyr1 termasuk dalam fornas PPK 2 tapi tidak ada dalam tabref juli II
19/12/2017 salbutamol2mg2x1=14 termasuk obat fornas PPK 1 dan bisa ditagihkan perbulan
codein10mg2x1=14 termasuk obat formas PPK 1
lansoprazol1x1=7 termasuk obat formas PPK 1 dan bisa ditagihkan perbulan maks 30 tab
dopepsaSyr1 termasuk dalam fornas PPK 2 tapi tidak ada dalam tabref juli II
neurodex2x1=14 bukan obat kronis

021 –1 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id

C 05/12/2017 metilprednisolon2mg
berotec 2x1=15 Bisa ditagihkan sebulan (Hanya digunakan untuk kasus spesialistik, digunakan dalam waktu relatif )
seretide masuk dalam tabref Juli revisi 2
discus250 aminophyllin3x0,5=10
ambroxol3x1=20 bukan obat kronis
salbutamol2mg2x1=14 termasuk obat fornas PPK 1 dan bisa ditagihkan perbulan
codein10mg2x1=14 termasuk obat formas PPK 1
12/12/2017 salbutamol2mg2x1=14 termasuk obat fornas PPK 1 dan bisa ditagihkan perbulan
codein10mg=2x1=14 termasuk obat formas PPK 1
metilprednison4mg2x0,5
=7 Bisa ditagihkan sebulan (Hanya digunakan untuk kasus spesialistik, digunakan dalam waktu relatif )
aminophylin3x0,5=10 masuk dalam tabref Juli revisi 2
19/12/2017 salbutamol2mg3x1=20 termasuk obat fornas PPK 1 dan bisa ditagihkan perbulan
Aminophylin3x1=20 masuk dalam tabref Juli revisi 2
Metilprednisolon4mg2x
1=10 Bisa ditagihkan sebulan (Hanya digunakan untuk kasus spesialistik, digunakan dalam waktu relatif )
interhistin2x1=14 bukan obat kronis
trimenza2x1=14 bukan obat kronis

021 –1 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id

D 05/12/2017 seretide
discus250 salbutamol2mg3x1=20 Termasuk obat fornas PPK 1
berotec inhaler aminophylin3x1=20 masuk dalam tabref Juli revisi 2

ambroxol3x1=20 bukan obat kronis

12/12/2017 salbutamol2mg3x1=20 termasuk obat fornas PPK 1 dan bisa ditagihkan perbulan

aminophylin3x0,5=10 masuk dalam tabref Juli revisi 2

ambroxol3x1=20 bukan obat kronis

neurodex2x1=14 bukan obat kronis

19/12/2017 aminophyllin3x0,5=10 masuk dalam tabref Juli revisi 2

salbutamol2mg3x1=20 termasuk obat fornas PPK 1 dan bisa ditagihkan perbulan

neurodex2x1=14 bukan obat kronis

bukan obat kronis

asam
mefenamat500mg2x1=14

021 –1 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id

 Terima Kasih

Kartu Indonesia Sehat

Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong

Fanpage:
www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan @bpjskesehatan_ri bpjskesehatan