1.

Pengkajian
A. Data Demografi
Nama Pasien :Ny.S
Umur :32 th
Jenis Kelamin :Perempuan
Nama Suami :Doni Kustiawan
umur Suami :39 th
Alamat :Pancas 11/06 Karangwuri
WatesYogyakarta
Status Perkawinan :Kawin
Agama :Islam
Pendidikan :SMA
Pekerjaan :Pegawai Swasta
Diagnosa Medis :G4 P1 A2
Tanggal Masuk RS :28 Juni 2016
No RM :499897
Tanggal Pengkajian :29 Juni 2016
B. Keluhan utama saat ini
Pasien Post Partum Spontan tanggal 29 Juni 2016 pukul
05.00 kiriman dari VK. Pasien mengeluh perut mulas (
Nyeri) skala 5 nyeri terasa seperti diremas remas nyeri
muncul kadang kadang , jika perut ditekan / disentuh
nyeri , nyeri berkurang saat tiduranx. Pasien tampak
lemas , hanya berbaring di tempat tidur.

C. Riwayat Penyakit Terdahulu

Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya . Pasien
sebelumnya pernah mengalami persalinan 2x di rumah
sakit.
Data bayi saat ini

A. BB : 2800 Gram
B. PB :40 Cm
C. LK :35 Cm
D. LD :31 Cm
E. LP :27 Cm
F. LLA: 10 Cm

APGAR Score

No Tgl Karakter Penilaian Menit 1 Menit 2

1 29-06-16 Denyut Jantung 2 2
2 Pernafasan 2 2
3 Refleks 2 2
4 Tonus Otot 1 2
5 Warna Kulit 1 1
Jumlah 8 9
Keadaan Psikologis ibu
Ibu mengatakan sudah lega anaknya telah lahir.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tak ada
Riwayat Ginekologo
a. Menarche : umur 13 th
b. siklus :28 hari
c. Lama : 6-8 hari
d. Konsistensi : Cair kadang kental
e. Warna : Merah kecoklatan
f. Disminorea : Kadang

Riwayat Obstetri
a. G4 P1 A2 g. L1 : TFU 31
b. Bayi rawat gabung h. L2 : Puki
c. HPHT : 18-09-15 i. L3 : Preskep
d. HPL :25-06-16 j. L4 : sudah masuk PAP
e. Proses persalinan : Tidak ada perdarahan k. DJJ : 130 x / menit
f. HIS : 3 dalam 10 menit , sedang durasi 30 detik
no komponen Review of system Pemeriksaan fisik
1 Kulit, rambut, kuku Warna sawo matang, tidak ada inspeksi
lesi, tidak ada ketombe
2 Kepala mecocepal inspeksi
3 Leher Tidak ada pembesaran kelenjar inspeksi
tyroid
4 Telinga Simetris , tidak mengeluarkan inspeksi
cairan
5 Mulut, hidung Simetris, tidak ada nyeri tekan, Inspeksi , palpasi
tenggorokan tidak ada polip
6 Thorax normal Inspeksi
7 Payudara Putting susu menonjol, areola Inspeksi, palpasi
mamae hiperpigmentaasi,
mengeluarkan kolostrum dan asi,
tidak ada benjolan
8 Abdomen Ada nyeri tekan, TFU setinggi palpasi
pusar, kontraksi uterus kuat
9 Genetalia Terdapat lochea Inspeksi
10 Anus Tidak terdapat hemoroid Inspeksi
11 muskuloskeletal Tidak ada kelainan inspeksi
 Riwayat kesehatan
no
1 Pola persepsi kesehatan dan
pemeliharaan kesehatan
2 Pola nutrisi metabolisme
3 Pola aktifitas
4 Pola eliminasi
5 Pola istirahat tidur
6 Pola persepsi kognitif
7 Pola persepsi erhadap diri
8 Pola hubungan peran
9 Pola seksualitas reproduksi
10 Pola stress- koping
11 Pola kepercayaan dan nilai
Pasien mengatakan kesehatan itu penting, jika sakit pasien minum
obat jika tidak sembuh pasien datang ke dokter
Pasien mengatakan makan habis dengan menu yang di berikan
oleh rumah sakit, pasien minum the 2 gls dan aqua botol sedang
Pasien mengatakan masih berbaring di tempat tidur
Pasien mengatakan selama di rs belum bab sudah bak 2x
Pasien mengatakan bisa tidur , tidur mulai jam 8- 4 kadang sering
terbangun
Pasien memahami tentang persalinan normal yaitu persalinan
lewat vagina
Pasien mengatakan jika dirinya selalu memberikan asi kpada
anaknya ibu akan sehat
Hubungan pasien dengan keluarga baik, dalam masyarakat juga
baik, pasien di rumah sebagai ibu dari anak anaknya
Tidak mengalami gangguan seksual , melakukan hubungan
seksual dengan suaminya 2x seminggu
Pasien tidak mengalami stres, apabila ada masalah sering cerita
dengan suaminya
Selalu sholat 5 waktu