Manajemen Farmakologi pada Cedera Akut

Korda Spinalis
Alok Sharman

• KOMANG ARYA (0902005033)

• pembimbing : dr. K.G Mulyadi Ridia
Sp.OT (K)
Pendahuluan

• Kemajuan pengetahuan pada cedera akut

korda spinalis
• Intervensi farmakologis bertujuan untuk
memperbaiki atau memulihkan fungsi
neurologis
• Traktus ascending dan decending biasanya
tetap baik untuk dapat diperbaiki
Strategi Terapi untuk Penanganan Pengobatan

• Rasional ilmiah.
• Eksperimental dan bukti klinis dari literatur
yang ada.
• Logika dan akal sehat.
• Keamanan.
• Ketersediaan
Ketersediaan Agen farmakologis

• Banyak obat yang diterapkan dihewan, hanya

sedikit dimanusia
• 4 obat yang diterapkan :
1. Metilprednisolon
2. tirilazad mesylate
3. nalokson
4. GM - 1 ganglioside
GM - 1 Ganglioside
• Penelitian 37 pasien, Geisler dkk., GM - 1 ganglioside
efektif dilanjutkan
• Tahun 1992, studi prospektif, double-blind, randomized dan
stratified trial terdaftar 797 pasien, dibagi 3 kelompok:
1. Plasebo
2. dosis rendah pemberian GM - 1 (300 mg dengan dosis
loading dan dilanjutkan 100 mg/hari selama 56 hari)
3. dosis tinggi pemberian GM - 1 (600 mg dengan dosis
loading dan dilanjutkan 200 mg/hari selama 56 hari).
Hasil penelitian

• 37 pasien dinilai tidak memenuhi syarat,

• 760 pasien digunakan untuk analisis efikasi
primer.
• Tidak perbedaan mortalitas yang signifikan
antara pengobatan tiga kelompok tersebut.
• tidak mengidentifikasi proporsi yang lebih
tinggi pada pasien dengan pemulihan fungsi
motorik yang nyata pada 26 minggu, ketika
mereka membandingkan pasien GM - 1
yang diobati dengan kelompok plasebo
Metilprednisolon

• Studi randomized pada pemberian

metilprednisolon dalam pengobatan cedera
akut korda spinalis memberikan bukti yang
signifikan dalam meningkatkan pemulihan
fungsi motorik jika diberikan dalam waktu 8
jam dari awal cedera.
Patofisiologi Spinal Cord Injury dan Alasan Pemberian
Metilprednisolon

• Cedera primer dari korda  deformasi lokal korda spinalis

• Tekanan langsung dan kerusakan elemen saraf dan pembuluh
darah melalui retaknya fragmen tulang atau dics material
• Mekanisme sekunder disebabkan oleh cedera primer.
 kaskade biokimia
 proses seluler seperti kelainan elektrolit
 Iskemik pembuluh darah
 Edema jaringan
 Radikal bebas
Bukti penelitian menunjukkan bahwa metilprednisolon berfungsi
mencegah dan mengembalikan kerusakan tersebut
 Fungsi Metilprednisolon

• Lipid peroksidasi.
• Iskemia post traumatik.
• Kerusakan membran neuronal dan mikrovaskuler.
• Penghambatan hasil peroksidasi lipid dalam :
• Menjaga aliran darah korda spinalis.
• Menjaga metabolisme.
• Mengurangi terjadinya kerusakan akibat kalsium
ekstraseluler yang tinggi dan eksitotoksisitas.
• Mengurangi kerusakan neuro-filamen protein
yang dimediasi oleh protease.
• Menjaga homeostasis Na dan K.
Konsep Idling Neuron
National Acute Spinal Cord Injury Study (NASCIS)

• NASCIS I
1984, membandingkan efektivitas pemberian 100 mg
metilprednisolon secara bolus dan kemudian 100 mg
dalam sehari setelah pemberian pertama selama 10
hari dengan pemberian 1000 mg bolus dan 1000 mg
sehari selama 10 hari
pada 330 pasien cedera akut dinilai 6 minggu dan 6
bulan setelah cedera. Hasil penelitian menunjukkan
tidak ada perbedaan dalam pemulihan neurologis
(baik dalam fungsi motorik atau sensorik) antara
kelompok perlakuan baik di 6 minggu atau 6 bulan
setelah terjadinya trauma.
 Uji Klinis dalam Penggunaan Metilprednisolon

Bracken Multicenter, double-blind Tidak ada perbedaan dalam

dkk., 1984 randomized trial membandingkan hasil secara keseluruhan,
metilprednisolon (1000 mg/hari tetapi pada mereka yang
dengan 100 mg/hari selama 11 diberikan metilprednisolon
hari) dalam pengobatan 330 pasien dalam 8 jam pertama ada
cedera akut korda spinalis (NASCIS I) manfaat pada kelompok
dosis yang lebih tinggi.
• NASCIS II
 1985 metilprednisolon yang lebih tinggi (30 mg/kg
sebagai bolus dan kemudian 5,4 mg/kg/jam melalui infus
selama 23 jam). Dibadingkan nalokson (5,4 mg/kg bolus dan
kemudian dilanjutkan pemberian melalui infus 4,0
mg/kg/jam selama 23 jam) atau plasebo.
 Pasien secara acak dipilih dari salah satu dari tiga kelompok
pengobatan dalam waktu 12 jam dari cedera akut korda
spinalis. 487 pasien dimasukkan ke dalam penelitian ini.
162 pasien diberi metilprednisolo , 154 diberi nalokson dan
171 pasien dalam kelompok kontrol plasebo. Fungsi
neurologis diperiksa dalam 6 minggu, 6 bulan dan 1 tahun.
Uji Klinis dalam Penggunaan Metilprednisolon

Bracken dkk., Multicenter, randomized, double-blind, Peningkatan signifikan dalam

1990 placebo-controlled trial perubahan motorik skor dan
membandingkan metilprednisolon perubahan sensasi skor pada
dengan nalokson dan plasebo dalam 6 bulan pasca-cedera untuk
pengobatan 487 pasien cedera akut pasien yang diobati dengan
korda spinalis (Studi NASCIS II ) metilprednisolon
dibandingkan dengan
nalokson.
• NASCIS III
uji klinis randomized, double-blind yang
membandingkan efektivitas metilprednisolon yang
diberikan selama 24 jam dengan metilprednisolon yang
diberikan selama 48jam.
Kriteria yang dimasukkan sama dengan yang dijelaskan
pada NASCIS II pada pengambilan pasien. Pasien dinilai
secara neurologis menurut NASCIS I dan II (perubahan
skor motorik dan sensorik) dan dengan perubahan
dalam ukuran kemandirian fungsional/Fungsional
independent measure (FIM) pada 6 minggu dan 6
bulan.
 Uji Klinis dalam Penggunaan Metilprednisolon

Bracken dkk., Multicenter, randomized double-blind Dalam 48 jam pemberian

1997 trial membandingkan pemberian metilprednisolon pasien telah
metilprednisolon selama 24 jam sampai mengalami pemulihan
dengan pemberian metilprednisolon motorik pada 6 minggu dan 6
selama 48 - jam dan tirilazad mesylate bulan dibandingkan dengan
diberikan selama 48 jam dalam 24 jam pemberian
pengobatan akut 499 pasien cedera korda metilprednisolon dan 48 jam
spinalis setelah pemberian tirilazad
( studi NASCIS III ) mesylate
 Uji Klinis dalam Penggunaan Metilprednisolon

Otani dkk., 1994 158 pasien, kelompok metilprednisolon dan Analisis pasien yang diobati dalam 8 jam
kelompok kontrol tanpa plasebo pertama menunjukkan bahwa dosis tinggi
metilprednisolon mengakibatkan pemulihan
motorik yang lebih besar pada 6 minggu, 6
bulan dan 1 tahun

Pettersson dkk., 40 pasien Whiplash injury, diberikan Pada pasien yang diberikan Metilprednisolon
1998 metilprednisolon 30 mg/kg diikuti dengan 5,4 didapatkan gejala yang lebih minimal, lama
mg/kg / jam selama 23 jam dibandingkan dengan sakit lebih sedikit dan kembali pulih pada 6
kontrol bulan pasca-cedera
 Uji klinis tidak mendukung metilprednisolon
Galandiuk dkk., 1993 Penilaian prospektif 15 pasien 1990-1993 dengan review retrospektif dari
Gerndt
17 pasien 1987-1990 untuk menilai perbedaan hasil dkk., 1997dengan
pengobatan Gambaran retrospektif dengan riwayat kontrol 231 pasien cedera

metilprednisolon dibandingkan dengan pengobatan tanpa kortikosteroid akut korda spinalis, 91 dikeluarkan. perbandingan komplikasi medis
di antara 93 pasien metilprednisolon dibandingkan dengan 47 yang
tidak menerima kortikosteroid

Gerhart dkk., 1995 Concurrent cohort comparison study (populasi -Poynton

based) dkk.,
dari 363
1997pasien Analisis Case -Control dari 71 pasien cedera akut korda spinalis, 63
cedera akut korda spinalis berhasil dikumpulkan tahun 1990 sampai 1991 diikuti dari 13 bulan sampai 57 bulan. Sekitar 38 pasien diobati dengan
dan 1993. Secara keseluruhan, 188 pasien dikelola dengan NASCIS II metilprednisolon dibandingkan dengan 25 pasien yang tidak menerima
metilprednisolon dibandingkan dengan 90 pasien yang tidak mendapatkan metilprednisolon 8 jam setelah cedera
metilprednisolon

Pointillart dkk., 2000 Multisenter , prospektif, uji klinis acak dari 106 pasien SCI akut diobati
dengan metilprednisolon , nimodipin atau keduanya

George dkk., 1995 Gambaran retrospektif dari 145 pasien cedera akut korda spinalis, 80
Matsumoto dkk., 2001 Prospective randomized, double-blind study membandingkan kejadian
diobati dengan metilprednisolon dibandingkan dengan 65 yang tidak
komplikasi medis antara 46 pasien cedera akut korda spinalis, 23
menerima metilprednisolon
diobati dengan metilprednisolon, 23 dengan plasebo
 Klarifikasi Beberapa Poin yang Dikemukakan studi NASCIS

• Kelemahan dalam Group Control

8 jam bukan merupakan perbandingan acak,
dan tidak ada alasan untuk mengharapkan
pasien memiliki karakteristik sama.
Waktu yang dibutuhkan untuk memulai terapi
sebagian besar merupakan fungsi dari seberapa
cepat pasien dirawat di rumah sakit dan ada
banyak alasan mengapa hal ini
dapat bervariasi tergantung keparahan cedera.
• Peningkatan Gabungan Akibat Perbedaan Perubahan
Pasien dengan Lesi Inkomplit
• NASCIS III merekomendasikan bahwa:
• Bila pengobatan dimulai dengan metilprednisolon
dalam waktu 3 jam dari cedera, maka terapi
pemeliharaan harus diberikan selama 24 jam.
• Bila pengobatan dimulai dengan metilprednisolon
antara 3 dan 8 jam dari cedera, maka terapi
pemeliharaan harus diberikan selama 48 jam
• Dalam NASCIS III , ada Ketidakseimbangan
Pengacakan
• ketidakseimbangan pada pengacakan yang
memungkinkan cedera yang lebih parah pada tirilazad
mesylate. Ada juga perbedaan mendasar yang tidak
signifikan dalam dua kelompok mesylate tirilazad.
• Fungsi neurologis dasar dikontrol di semua analisis
statistik dan seperti yang diharapkan, analisis
multivariat dari dua kelompok metilprednisolon
menunjukkan penurunan yang berbeda ketika jumlah
yang diambil berbeda. Pada analisis kontrol dari hasil
publikasi awal
• Bilangan, Tabel dan Gambar secara Inkonsisten Ditetapkan
• Laporan NASCIS III Secara keseluruhan, untuk fungsi
motorik, 35,2 % adalah quadriplegic, 31,0% paraplegic,
13,4% quadriparetic dan 4,0% paraparetic, dan 14,4 %
normal, meskipun semua respon motorik normal namun
beberapa sudah kehilangan fungsi sensorik.
• Setelah memperhitungkan kriteria eksklusi (luka tembak,
dll ), populasi penelitian mencerminkan pola cedera korda
spinalis yang terlihat di bagian gawat darurat rumah sakit.
NASCIS II dan III menunjukkan efektifitas metilprednisolon
pada pasien dengan cedera berat, didefinisikan sebagai
yang memiliki defisit neurologis lengkap sesuai dengan
tingkat cedera.
• Di banyak negara, dokter telah menggunakan metilprednisolon.
Data NASCIS II mendukung penggunaan metilprednisolon dan
tidak berubah sejak tahun 1990 .
• Faktor-faktor yang mendukung dosis tinggi metil – prednisolon
• Walaupun sedikit perbaikan dalam fungsi sensorik dan motorik
serta dapat mencegah ketidakmampuan fungsional utama
dikemudian hari.
• Ada peningkatan yang ditandai dalam perawatan yang
mendukung cedera korda spinalis sejak NASCIS diterbitkan, ada
kontrol glikemik, cairan yang lebih baik, resusitasi dan
manajemen efek samping pada gastrointestinal yang lebih baik
dalam praktek klinis saat ini.
Bukti eksperimental
Studi eksperimental tentang Efektifitas
Metilprednisolon dan Deksametason dalam
Pengobatan Cedera Akut Korda Spinalis pada Tikus
• Sharma dkk., mpengaruh metilprednisolon natrium
suksinat dibandingkan dengan percobaan dexametason
yang menginduksi kompresi akut korda spinalis di 50 tikus
albino Wister (250-350g).
• Tikus-tikus dibagi menjadi kelompok A (kontrol) dan
kelompok B; kelompok B dibagi lagi menjadi B1, B2, B3, di
mana metilprednisolon diberikan setelah 1, 8 dan 24 jam
dan B4, dimana deksametason diberikan setelah 1 jam dari
cedera korda spinalis masing-masing.
• Tikus-tikus dibagi menjadi kelompok berikut :
• Grup A : Kontrol - yang hanya mengalami kompresi
korda spinalis.
• Grup B : Mereka yang mengalami kompresi korda
spinalis, diikuti dengan pengobatan dengan salah
satu dari tiga modalitas.
• Group B1: Diobati dengan nalokson.
• Group B2: Diobati dengan hipotermia lokal.
• Group B3: Diobati dengan metilprednisolon .
• Grup C : Diobati dengan kombinasi hipotermia dan
metilprednisolon.
• Kombinasi metilprednisolon dan hipotermia lebih
efektif dalam perbaikan klinis dan pemulihan
histopatologis dibandingkan dengan obat tunggal.
• Metilprednisolon, hipotermia dan nalokson, ketiga
modalitas pengobatan dikatakan efektif
• metilprednisolon telah menunjukkan keberhasilan yang
maksimal yang secara statistik signifikan
• Penelitian ini merekomendasikan pada dekompresi
cedera akut korda spinalis dengan aplikasi lokal
hipotermia dan untuk memulai metilprednisolon sedini
mungkin.
Komplikasi

• Komplikasi pernapasan : khususnya pada

pasien yang tidak sadar yang menggunakan
ventilator.
• Komplikasi gastrointestinal : Sejumlah agen
baru diberikan untuk menangani komplikasi
gastrointestinal yang lebih baik.
THANK YOU
THANK YOU