VULNUS

SARPENTIS/SNAKE BITE
Identitas Pasien

Nama : Sdr. AK Pekerjaan:Mahasiswa

• Usia : 19 tahun • Status : Belum
Menikah
• Alamat : Jln. Antara gg.
sidomulyo, bengkalis • Masuk RS : Jum’at,
23Februari 2018
• Agama : Islam
• No RM : 02.85.xx
  KU : Nyeri pada telunjuk tangan kiri

Riwayat penyakit sekarang

15 menit 1 jam di
SMRS RS

Nyeri pada telunjuk tangan kiri

- nyeri tangan kiri setelah Kemudian pasien mengeluh
digigit ular
- sesak
- nyeri terus menerus
- sesak -berdebar-debar
- demam - mual
- kesemutan, berdebardebar, - pusing
mual, muntah, pusing, - nyeri seperti ditusuk-
pandangan kabur, nyeri perut, tusuk dan menjalar
ekimosis  disangkal keseluruh tangan kiri
- os tidak melihat jenis ular
- kesemutan
dan warnanya
- menurut teman os  ular - bengkak dibekas gigitan
kecil berwarna coklat - keringat dingin
kemungkinan ular bakau
Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit
Riwayat Alergi
Dahulu Keluarga
• Keluhan • Keluhan serupa • Alergi obat (-)
serupa(-) (-) • Alergi makanan
• Perdarahan • Riw. HT (-) (-)
sukar berhenti • Riw. DM (-)
(-) • Riw. Asma (-)
• Riw. Jantung (-)
 Pemeriksaan fisik
1 jam di
Awal diRS
RS

Umum Umum

• KU : sakit sedang • KU : sakit sedang

• Kesadaran: • Kesadaran:
Composmentis Composmentis
• TD : 130/80 mmHg • TD : 130/80 mmHg
• HR : 90 x/m • HR : 140 x/m
• RR : 24 x/m • RR : 32 x/m
• T : 37,6°C • T : 37,6°C
 Status Generalis
Kepala Toraks Abdomen Ekstrimitas

• Mata: • Gerakan • Perut datar, • Eks atas :

konjungtiva simetris supel Udem (-/+),
hiperemis (-/- • Retraksi (-) • Turgor baik Akral hangat,
), sclera • IC terlihat • Nyeri tekan (-) bekas gigitan
ikterik -/-, pada IC V ular (-/+),
• Timpani
edema -/-, nyeri tekan (+)
• Vocal frimitus seluruh
reflek pupil : - • Eks bawah :
simetris lapangan
/- udem (-/-),
• Batas jantung abdomen
• Wajah : kulit akral hangat
normal • BU (+) normal
wajah pucat (+), jejas (-)
(+), sianosis (- • Napas
) vesikuler,
ronki (-/-),
• Mulut :
wheezing (-/-)
mukosa mulut
normal • BJ S1-S2
reguler,
murmur (-)
gallop (-)
Status lokalis
• Terdapat bekas gigitan di telunjuk tangan kiri
(+), edema (+), nyeri tekan (+), darah (-),
nanah (-)
Pemeriksaan penunjang

Darah rutin Hasil Hasil

Hemoglobin 12,6 g/dl Cr 0,7 mg%
Hematokrit 40,1% SGOT 16 u/l
Leukosit 11.500 /L SGPT 14 u/l
Trombosit 265.000/L Urea 17 mg%
GDS 102 mg/dl
Diagnosis Kerja
•Vulnus serpentis/snake bite
gr II dengan syok
 Tatalaksana
Pro rawat inap Inj. Ketorolac 3x1 amp
Bed rest Inj. Dexametason 2x1 amp
Observasi vital sign Inj. Difenhidramid 3x2cc
O2 3 LPM Inj. Ceftazidin 2x1gr
IVFD: D520 gtt /m Inj. SABU 2 Amp drip dlm
IVFD : RL guyur 1 kolf 100 cc D5
kemudian lanjut infus D5 Inj. ATS
Inj. Ranididin 2x1 amp
Follow up
Follow up
24Februari 2018
S Tangan kiri bengkak dan nyeri.
KU : Tampak sakit sedang
O TD : 110/70 mmHg
Nadi : 78 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5oC
Status lokalis: edema (+) pada lokasi gigitan hingga seluruh tangan kiri nyeri
tekan (+) warna kulit di sekitar luka kemerahan.
A Vulnus Serpentis/ Snake Bite grade II dg Syok
Bed rest Observasi vital sign
P Head Up O2 3 LPM
IVFD: D520 gtt /m Inj. Ranididin 2x1 amp
Inj. Ketorolac 3x1 amp Inj. Dexametason 2x1 amp
Inj. Difenhidramid 3x2cc Inj. Ceftazidin 2x1gr
Inj. SABU 1vial drip dlm 100 cc D5 Kompres hangat
GV
Follow up
25Februari
2018
S Tangan kiri bengkak, nyeri dan terdapat benjolan yg berisi air

KU : sedang
O TD : 120/80 mmHg
Nadi : 76 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5oC
Status Lokalis: edema (+) pada lokasi gigitan hingga seluruh tangan kiri,
nyeri tekan (+) warna kulit di sekitar luka kemerahan.Dan terdapat
hematom dengan diameter 1cm x 1cm berisi air.

A Vulnus Serpentis/ Snake Bite grade II dg Syok

P Terapi Lanjut
Follow up
26 Februari
2018
S Nyeri masih sedikit dirasakan, Gejala kemerahan dan bengkak sudah
berkurang.

KU : sedang,CM
O TD : 110/80 mmHg
Nadi : 76 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5oC
Status Lokalis:edema minimal pada lokasi gigitan, nyeri tekan (+).

A Vulnus Serpentis/ Snake Bite grade II dg Syok

P BLPL dalam keadaan stabil.

Tinjauan pustaka
Snake bite

Definisi
• cidera yang disebabkan oleh mulut
dan gigi hewan atau manusia
• Efek toksik bisa ular pada saat
menggigit mangsanya tergantung
pada spesies, ukuran ular, warna,
efisiensi mekanik gigitan , serta
banyaknya serangan yang terjadi
Luka gigitan penting untuk diperhatikan dalam
dunia kedokteran. Luka ini dapat menyebabkan :

 Kerusakan jaringan secara umum,

 perdarahan serius bila pembuluh darah besar
terluka
 infeksi oleh bakteri atau patogen lainnya
 dapat mengandung racun seperti pada gigitan
ular
 awal dari peradangan
Jenis Ular Dan Cara Mengidentifikasinya

Ular king kobra

(Ophiophagus
hannah)

Viperidae adalah
ular bandotan
(Vipera russelli)
Identifikasi
Perbedaan Ular Berbisa dan
Ular Tidak Berbisa
Tidak berbisa Berbisa

Bentuk Kepala Bulat Elips, segitiga

Gigi Taring Gigi Kecil 2 gigi taring besar

Bekas Gigitan Lengkung seperti U Terdiri dari 2 titik

Warna Warna-warni Gelap

 Komposisi bisa Ular

Bisa ular mengandung lebih dari

20 unsur penyusun, sebagian
besar yaitu Protein, termasuk
enzim dan racun polipeptida
Komposisi Menstimulasi
Bisa ular
Enzim
prokoagulan pembekuan darah

Merusak endotel –
Haemorrhagians perdarahan sistemic
Bisa Ular
spontan

Menghancurkan
Racun sitolitik membran sel dan
atau nekrotik
jaringan

Menghancurka membran
Phospholipase
A2 haemolitik sel, endotel, otot lurik,
and myolitik saraf dan sel darah
merah
Phospolipase A2
Neurotoxin pre- Merusak ujung saraf
synaptik

Post-synaptic
neurotoxins paralisis
Sifat Bisa Ular
•Mempengaruhi jantung dan
Hematoksik pembuluh darah

Neurotoksik •Sistem saraf dan otak

sitotoksik •Bekerja pada lokasi gigitan

Patofisiologi

Meningkatkan
Bisa (protein kebocoran kapiler Efek blokade
enzimatik) dan cairan neuromuskuler
intestinal paru

Menyalurkan Perburukan
bahan Edema lokal gerakan
penghancur diafragma

Kerusakan Efek akhir 

Perdarahan lokal
sistemik kematian
Gejala Umum gigitan ular
 Diagnosa klinik PX. PENUNJANG

ANAMNESIS PX. FISIK

• Penghitungan jumlah
sel darah
• Tanda gigitan • Pro trombine time
taring (fang dan activated partial
• Bagian mana? marks) tromboplastin time
• Kapan? • Nyeri lokal • Fibrinogen dan
produk pemisahan
• Perlakuan • Perdarahan lokal drah
terhadap • Kemerahan • Tipe dan jenis
ular? • Limfangitis golongan darah
• Kimia darah,
• Apa yang termasuk elektrolit,
• Inflamasi
dirasakan? (bengkak, merah, BUN dan Kreatinin
panas) • Urinalisis untuk
myoglobinuria
• Melepuh • Analisis gas darah
• Infeksi lokal, untuk pasien dengan
terbentuk abses gejala sistemik
• Nekrosis • Thorax photo untuk
pasien dengan edema
pulmonum
• Radiografi untuk
mencari taring ular
yang tertinggal
Penatalaksanaan
 Identifikasi ular penyebab
 Jika ular yang di maksud berbisa atau tidak yakin,
pasien dapat di rawat inap
 Pertolongan pertama tujuannya untuk
menghambat penyerapan bisa, mempertahankan
hidup korban dan menghindari komplikasi
 Bebaskan airway, breathing dan circulasi terutama
pada gigitan ular dengan bisa yang mengandung
neurotoxin
 Ambil sample darah lengkap
pada umumnya terjadi salah pengertian terhadap
penatalaksanaan gigitan ular ( penggunaan torniket,
insisi, pengisapan tempat gigitan, pendinginan pada
daerah yang di gigit).
Terapi yang dianjurkan
 Bersihkan bagian yang terluka
 Untuk efek lokal dianjurkan imobilisasi
menggunakan perban elastis
 Pemberian tindakan pendukung berupa stabilisasi (
px jalan nafas, fungsi pernafasan, sirkulasi dan
resusitasi jika kondisi pasien sangat berat)
 Pemberian suntikan Anti tetanus
 Pemberian antibiotik
 Pemberian analgetik
 Pemberian SABU
Diagram
PASIEN DG RIWAYAT GIGITAN
ULAR

PERTOLONGAN PERTAMA:

penanganan - TENANGKAN PASIEN

- IMMOBILISASI DAERAH GIGITAN
- TRANSPOR PASIEN KE RS

gigitan ular
YA
TIDAK
ULAR DIBAWA KE RS

TERDAPAT TANDA ULAR DAPAT

ENVENOMASI TERIDENTIFIKASI
(KERACUNAN)
Insisi cross bila memenuhi kriteria
ULAR DITETAPKAN TIDAK
OBSERVASI* DI RS BERBISA
SELAMA 24 JAM
TERDAPAT TANDA ENVENOMASI TENANGKAN KORBAN, BERI SERUM
TERDAPAT TANDA DIAGNOSTIK DARI ENVENOMASI ((KERACUNAN) ANTITETANUS, PULANGKAN KORBAN
(KERACUNAN) ULAR YANG UMUM BERADA DI
TIDAK
AREA GEOGRAFIS YANG SAMA
TANDA MEMENUHI KRITERIA
PEMBERIAN ANTIBISA OBSERVASI* DI RS
SELAMA 24 JAM
TANDA MEMENUHI KRITERIA
PEMBERIAN ANTIBISA1
TERSEDIA ANTIBISA
MONOSPESIFIK / TIDAK
POLISPESIFIK

OBSERVASI* DI RS BERIKAN ANTIBISA

SELAMA 24 JAM POLISPESIFIK UNTUK BERIKAN ANTIBISA TERAPI KONSERVATIF**
SPESIES ULAR YANG MONOSPESIFIK /
BERADA DI AREA POLISPESIFIK
GEOGRAFIS YANG SAMA

LIHAT RESPON2

TANDA ENVENOMASI ULANGI DOSIS INISIASI ANTIBISA

OBSERVASI* DI RS
SISTEMIK MENETAP (MAX 80-100 ml)

TIDAK ADA PERBAIKAN : RUJUK SEGERA ADA PERBAIKAN : OBSERVASI*

DI RS
Indikasi pemberian SABU
1. Gejala venerasi sistemik:
 Kelainan hemostatik: perdarahan spontan,
koagulopati, atau trombositopenia
 Gejala neurotoksik: ptosis, paralisis
 Kelainan kardiovaskular: hipotensi, syok,
arritmia, kelainan EKG
 Cidera ginjal akut: oligo/anuria,
peningkatan kreatinin/urea urin
2. Gejala venerasi lokal
 pembengkakan
Cara pemakaian Serum Anti Bisa Ular

Dosis pertama sebanyak 2 vial

@5 ml. Apabila gejala tidak
berkurang/bertambah anti
serum dapat diberikan setiap 24
jam sampai mak 80-100ml .
Pemberian anti bisa ular dapat menggunakan
pedoman dari Parrish

Derajat Venerasi Luka gigit Nyeri Udem/eritema Tanda sistemik

0 0 + +/- <3cm/12 jam 0
I +/- + + <3cm/12 jam 0
II + + +++ >12cm- +. Neurotoksik, mual,
25cm/12jam pusing, syok
III ++ + +++ >25cm/12jam ++,syok,
petekie,ekimosis
IV +++ + +++ Pada satu ++, gangguan faal
ekstremitas ginjal, koma,
secara perdarahan
menyeluruh

Pedoman terapi SABU mengacu pada Schwartz dan Way (Depkes,

2001):
Derajat 0 dan I tidak diperlukan SABU, dilakukan evaluasi dalam 12
jam, jika derajat meningkat maka diberikan SABU
Derajat II: 3-4 vial SABU
Derajat III: 5-15 vial SABU
Derajat IV: berikan penambahan 6-8 vial SABU
Kriteria Pengulangan Dosis Inisiasi Anti Bisa Ular :

 koagulopati menetap atau berulang setelah 6 jam atau

perdarahan setelah 1-2 jam, terdapat perburukan gejala
neurotoksik atau gejala kardiovaskuler setelah 1-2 jam.
 Bila darah tetap tidak koagulasi, 6 jam setlah pemberian dosis
awal antibisa, dosis yang sama harus diulang. Hal ini berdasarkan
observasi bahwa, bila dosis besar antibisa diberikan ( lebih dari
cukup untuk menetralisasi enzim pro koagulan bisa ular) diberikan
pada awal, waktu yang dibutuhkan oleh hepar untuk memperbaiki
tingkat koagulasi fibrinogen dan faktor pembekuan lainnya adalah
3-9 jam.
 Pada pasien yang tetap mengalami perdarahan cepat, dosis
antibisa harus diulang antara 1-2 jam.
 Pada kasus perburukan gejala neurotoksik atau gejala
kardiovaskuler, dosis awal antibisa harus diulang setelah 1-2 jam
dan perawatan pendukung harus dipertimbangkan
Efek samping pemberian
SABU
 Reaksi anafilaktik
 Serum sickness : dapat timbul 7-10 hari
setelah suntikan ( kenaikan suhu, gatal-
gatal, sesak nafas)
 Demam dengan menggigil
 Rasa nyeri di tempat suntikan
Respon Terhadap Pemberian Antibisa Ular

 Umum : pasien merasa lebih baik, mual, muntah dan nyeri secara
keseluruhan dapat hilang secara cepat.
 Perdarahan sistemik spontan (misalnya dari gusi) : biasanya
terhenti pada 15-30 menit.
 Koagulasi darah : biasanya terhenti dalam 3-9 jam. Perdarahan
dari luka yang menyembuh sebagian terhenti lebih cepat
 Pada pasien syok : tekanan darah dapat meningkat antara 30-60
menit pertama dan aritmia seperti sinus bradikardi dapat teratasi
 Pada pasien dengan neurotoksisitas tipe post sinaps (gigitan ular
kobra) akan membaik dalam 30 menit setelah pemberian antibisa,
namun biasanya membutuhkan waktu bebeerapa jam. Pada
keracunan tipe pre sinaps (Kraits dan ular laut) tidak tampak
respon.
 Hemolisis aktif dan rhabdomyolisis menurun dalam beberapa jam
dan warna urin akan kembali ke warna normal.