MORNING REPORT

OKA 4
Rabu, 27 September2017
DPJP
dr.Rahmi, Sp.An
 Pasien 1
• Data Pasien : Mustafa, Laki-laki, 51 tahun BB: kg TB: cm
• Diagnosa : Hernia inguinalis lateralis sinistra
• Tindakan : Hernioraphy + mesh graft

• Anamnesis
• Keluhan utama : benjolan di selangkangan kiri
• Pemeriksaan Fisik
• Airways : Clear , Mallampati 1, gigi palsu (-)
• Breathing : RR 20 x/menit Ves (+/+) Rh (+/+) Wh (-/-)
• Circulation : HR 90 x/menit, TD : 140/90 mmHg, Cor : BJ 1 >
BJ II
• Brain : GCS : 15
Pemeriksaan penunjang:
- Laboratorium (20/09/17): Hb:( 14,2 ), Ht:( 42 ), Eri( 4,7 ), Leu: (6600)
Trom:(253.000) , CT/BT (7/2), Na/K/Cl
(137/4,0/106), Ur/Cr (26/0,94)

- Thoraks PA : cor dan pulmo dalam batas normal

- EKG : RBBB inkomplit (+) klinis = FC I, METS>6, murmur(-)
gallop (-)
Kesimpulan : ASA II
Rencana : Spinal Anestesi

Post Op : Ruangan
Foto Thoraks
EKG
 Pasien 2
• Data Pasien :, Suriani Usman, 44 tahun BB: kg TB : cm
• Diagnosa : choledocolithiasis
• Tindakan : Laparotomi explorasi CBD
• Anamnesis
• Keluhan utama : nyeri perut bagian atas sejak 1 bulan yang lalu
• Pemeriksaan Fisik
• Airways : Clear , Mallampati 1
• Breathing : RR 18 x/menit Ves (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
• Circulation : HR 73 x/menit, TD 150/90 mmHg Cor : BJ 1 > BJ II
• Brain : GCS : 15
Pemeriksaan penunjang:
- Laboratorium (17/08/17) : Hb:( 11,1), Ht:( 32), Eri (3,8 ), Leu: ( 6800 )
Trom:(422.000 ) , CT/BT (8/3), Natrium (136) Kalium (3,9), klorida (105),
albumin (3,21) globulin (3,43)
- Foto thorax : cardiomegaly dengan LVA CTR 54%
- Klinis : murmur (-) gallop (-) FCI METS >6, Th/Valsartan 1x80 mg
Kesimpulan : ASA II dengan anemia (11,1), Hipertensi (150/90 mmHg)
Hipoalbumin (3,21)
Rencana : General anestesi

Post Op : Ruangan
Foto Thorax
EKG
 Pasien 3
• Data Pasien :M.Isa Sulaiman, Laki-Laki, 44 tahun BB: 84 kg TB :165 cm
• Diagnosa : cholelithiasis dan cholesistitis
• Tindakan : Cholesitectomi perlaparoscopy

• Anamnesis
• Keluhan utama : nyeri perut sebelah kanan
• Pemeriksaan Fisik
• Airways : Clear , Mallampati 1
• Breathing : RR 20 x/menit Ves (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
• Circulation : HR 90 x/menit, TD 130/90 Cor : BJ 1 > BJ II
• Brain : GCS : 15
Pemeriksaan penunjang:
- Laboratorium (31/08/17) : Hb:(16,5), Ht:(48), Eri (7,4), Leu: (7400)
Trom:(261.000) , ureum (21), kreatinin(1,09), KGDS
(116) Na (141) K (3,4) Cl (107)
- Foto thorax PA : aorta elongasi
- Klinisi : METS >6, FC I, Th/amlodipine 2x5 mg
Kesimpulan : ASA II dengan elektrolit imbalance (hipokalemi = 3,4)
Hiperklorida (107)
Rencana : General Anestesi

Post Op : Ruangan
Foto Thorax
EKG
 Pasien 4
• Data Pasien : Abdullah A Bakar, 51 tahun BB: kg TB : cm
• Diagnosa : Post release cincin hernia ec hernia inkaserata
• Tindakan : Hernioraphy + mesh graft (Laparotomi)
• Anamnesis
• Keluhan utama : nyeri perut sebelah kiri 1 hari SMRS
• Pemeriksaan Fisik
• Airways : Clear , Mallampati 1
• Breathing : RR 20 x/menit Ves (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
• Circulation : HR 80 x/menit, TD 180/100 mmHg Cor : BJ 1 > BJ II
• Brain : GCS : 15
Pemeriksaan penunjang:
- Laboratorium (17/08/17) : Hb:( 12,4), Ht:(35% ), Eri ( 4,1 ), Leu: ( 9700 )
Trom:( 206.000 ) , CT/BT (2/7), Natrium (140) Kalium (2,8), klorida (107),
ureum (35), kreatinin (0,88)
- Foto thorax : aortosclerosis, aorta elongasi (+)

Kesimpulan : ASA III dengan TD tidak terkonrol TD : 180/100 mmHG,

EKG LVH (+), METS >6,FC I Th/amlodipine 2x5 mg, hypokalemia (2,8)
Rencana : General Anestesi

Post Op : Ruangan
Foto Thorax
EKG
 Pasien 5
• Data Pasien :Achmad Ajiz Lesmana, Laki-Laki, 27 tahun BB: 32 kg TB :170
cm
• Diagnosa : burst abdomen + fistel anterocutaneus post laparotomy DD/TB
usus, IBS
• Tindakan : TACD

• Anamnesis
• Keluhan utama : nyeri perut sebelah kanan
• Pemeriksaan Fisik
• Airways : Clear , Mallampati 1
• Breathing : RR 22 x/menit Ves (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
• Circulation : HR 112 x/menit, TD 134/93 Cor : BJ 1 > BJ II
• Brain : GCS : 15
Pemeriksaan penunjang:
- Laboratorium (26/09/17) : Hb:( 9,3 ), Ht:(25 %), Eri (3,1), Leu: (18700)
Trom:(148.000) , CT/BT (8/3), Natrium
(119) Kalium (3,1), klorida (93), ureum (27), kreatinin
(0,45) Albumin (2,54) globulin (2,58), protein total : 5,12
- Foto thorax : dalam batas normal dan terpasang CVP

Kesimpulan : ASA III ( dengan hiponatremi (119), anemia (9,3),

hipoalbumin (2,54), leukositosis (18700) riwayat TB usus
Rencana : general anestesi

Post Op : ICU
Foto Thorax
 Pasien 6
• Data Pasien :Fadillah, Perempuan, 29 tahun BB: 60 kg TB :155 cm
• Diagnosa : hemoroid interna grade IV, CKD stage 5
• Tindakan : hemoroidektomi

• Anamnesis
• Keluhan utama : benjolan keluar dari anus tidak masuk lagi
• Pemeriksaan Fisik
• Airways : Clear , Mallampati 1
• Breathing : RR 22 x/menit Ves (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
• Circulation : HR 91 x/menit, TD 140/90 Cor : BJ 1 > BJ II
• Brain : GCS : 15
Pemeriksaan penunjang:
- Laboratorium (26/09/17) : Hb:( 9,6 ), Ht:(28 %), Eri (3,5), Leu: (8300)
Trom:(126.000) , CT/BT (8/3), Natrium (133) Kalium (3,4), klorida (105),
ureum (90), kreatinin (7,92)

Kesimpulan : ASA III dengan CKD stage 5 on HD terakhir 25/9/17, ur/cr

:90/7,92, uo : <0,5cc/kgBB/jam, Hipertensi stage I 140/90 mmHg Th/ -, anemia
9,6 on transfuse.
saran : ECHO dan Foto Thorax
Rencana : Spinal anestesi
Post Op : ruangan
 Pasien 7
• Data Pasien :Zaini, Perempuan, 41 tahun
• Diagnosa : Tumor intraabdomen dengan ascites
• Tindakan : Laparotomi explorasi + biopsi

• Anamnesis
• Keluhan utama : perut membesar sejak 40 hari terakhir di rawat 9 hari di
RS Takengon
• Pemeriksaan Fisik
• Airways : Clear , Mallampati 1
• Breathing : RR 29 x/menit Ves (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
• Circulation : HR 114 x/menit, TD 131/96 Cor : BJ 1 > BJ II
• Brain : GCS : 15
Pemeriksaan penunjang:
- Laboratorium (23/09/17) : Hb:( 10,4 ), Ht:(31 %), Eri (4,8), Leu: (12800)
Trom:(705.000) , CT/BT (8/3), Natrium (134) Kalium (4,5), klorida (108),
ureum (42), kreatinin (0,79), albumin (3,38)

Kesimpulan : ASA IV dengan sepsis, distended abdomen 94cm, efusi

pleura, anemia 10,4, leukositosis 12800, trombositosis 705000
Rencana : General anestesi
Post Op : ICU
Foto Thorax
EKG
TERIMAKASIH