1

Koas Jaga:
Agvita Mundhisari
Grace Setiawan
Septy Aulia
Supervisor : dr. Munsifah, SpEM

LAPORAN KASUS
Identitas Pasien
2

 Nama : Tn. L
 Register : 110xxxxxx
 Jenis Kelamin : Pria
 Usia : 37 tahun
 Alamat : Batu
 Pekerjaan : Swasta
 Perkiraan BB : 60 kg

Datang ke IRD 22 September 2012 Jam 22.00 wib

Primary Survey
3

A : Paten, GCS 456

B : Simetris, RR 18 x/mnt, retraksi (-)
C : Nadi 88 x/mnt, kuat reguler, Akral hangat (Tax: 36,8°C),
kering, CRT <2 detik , T: 130/80 mmHg
D : (-)

Prioritas Triage: P2
4
Tindakan awal
A : Head tilt chin lift
B : O2 10 lpm NRBM
C : IVFD NS 30 cc/kg BB  20 tpm
 Anamnesa
5

Heteroanamnesa
 KU : Penurunan kesadaran

 Pasien datang ke UGD RSSA karena penurunan

kesadaran kerana pasien jatuh dari plafon +/- 4 meter.

Kejadian berlaku pada jam 15.00. Mual (-), muntah (+),
kejang (-).

 Riw Penyakit dulu: Tidak ada

 Secondary Survey
6

 Anamnesis
 A. Px tidak mempunyai riwayat alergi
 M. Tidak konsumsi apa apa obat

 P. Tidak ada penyakit sejak muda

 L. Px makan nasi 3 jam sebelum KLL
 E. Terjatuh dari plafon +/- 4 meter
 Secondary Survey
7

 Kepala : Kelihatan normal, luka(-) babras(-), robekan(-)

 Leher : pembesaran KGB (-), massa (-)
 Thoraks : Cor/ ictus invisible, palpable at ICS V MCL S
RHM ~ SLD, LHM ~ ictus
Pulmo/ Rh - - Wh - -
- - - -
- - - -
Fraktur pada Vertebrae thoracal 10 (ASIA E)
 Abdomen : flat, soefl, BU (+) normal
 Ekstremitas : an (-), cyan (-), ed (-)
akral hangat, CRT <2 detik, tangan kanan terdapat perban.
L: deformitas (-), swelling (-), babras (-)
F: krepitasi (-),
Motor strength:
 Working Diagnosa
8

 Cedera Kepala Sedang 235

 Fraktur vertebrae thoracal 10 (ASIA E)

-Kecederaan serius adalah lebih drpd 3 meter

 HASIL LAB
9

Darah Lengkap : Kimia Darah :

 GDS : 157
 Leukosit : 25.000
 Ur : 30,3
 Hb : 11,4
 Cr : 0,75
 PCV : 30,4  OT /PT : 43/22
 Trombosit : 243.000 Serum elektrolit :
Faal Hemostasis :  Na : 144
NORMAL  K : 4,1

 Cl : 108
10
Pemeriksaan Penunjang

 ECG, CT Scan (namun keluarga px menolak)

 Lab : DL, GDA, OT/PT, Ur/Cr, SE, BGA, FH.
 HASIL LAB
11

BGA
ph : 7,36
pCO2 : 31,6
pO2 : 246,5
HCO3 : 19,3
O2 sat : 99,4
BE -8,3
12