Anda di halaman 1dari 24

IDENTITAS PASIEN

• Nama : Ny. TS
• Umur : 53 tahun
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Ibu rumah tangga
• Alamat : Megamendung RT 02 /
RW 04 - Bogor
• Tanggal pemeriksaan : 23 Januari 2017
ANAMNESIS
Autoanamnesis dilakukan tanggal 23 Januari
pukul 11.00 WIB
• Keluhan Utama : Penglihatan kedua mata
buram perlahan

• Keluhan Tambahan : Silau bila melihat cahaya,


melihat kabut tipis.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• Pasien datang ke poli mata RSUD Ciawi
dengan keluhan penglihatan buram pada
kedua mata. Keluhan pada mata kanan dan
kiri sudah dirasakan sejak ± 1 tahun yang lalu.
Penglihatan dirasakan semakin lama semakin
menurun. Pasien juga mengaku seperti
melihat kabut tipis yang menghalangi
penglihatan dan juga bila melihat cahaya
sering merasa silau.
• Keluhan pusing, rasa mual-muntah dan
melihat pelangi disangkal. Penglihatan
berkurang pada malam hari, lapang pandang
yang menyempit juga disangkal. Melihat
bayangan hitam yang menutupi dan
penglihatan turun mendadak disangkal oleh
pasien. Tidak ada mata merah, tidak ada gatal,
tidak nyeri dan tidak ada sekret.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
– Riwayat keluhan mata yang sama sebelumnya
disangkal
– Riwayat kencing manis disangkal
– Riwayat darah tinggi disangkal
– Riwayat asma, alergi dan trauma pada mata
disangkal
– Riwayat memakai kacamata sebelumnya disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Tidak ada keluarga yang memilki penyakit
dengan keluhan yang sama dengan pasien.
• Riwayat kencing manis, darah tinggi, asma,
dan alergi pada keluarga disangkal.
Riwayat Kebiasaan :
• Pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi
alkohol

Riwayat Sosial Ekonomi :


• Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
• Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
• Kesadaran : Compos mentis
• Tekanan darah : 130 / 80 mmHg
• Frekuensi nadi : 80 x/menit, reguler
• Frekuensi napas : 20 x/menit, reguler
• Suhu : Afebris
PEMERIKSAAN FISIK
• Kepala : normocephali, deformitas (-), rambut
putih, distribusi tidak merata.
• Leher : Trakea di tengah, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid & paratiroid
• Thorax : Simetris
– Paru : Suara napas vesikuler, ronkhi -/- , wheezing -/-
– Jantung : BJ I & II reguler, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen : Flat, supel, bising usus (+), nyeri tekan (-)
• Ekstremitas : edema (-) , akral hangat (+), CRT < 2 detik
PEMERIKSAAN OFTALMOLOGIS
Keterangan OD OS
1. Visus 1/60 ph - 1/60 ph -
Axis visus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Koreksi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Addisi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Distansia pupil Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Kacamata lama Tidak ada Tidak ada

2. Kedudukan bola mata


Eksoftalmus Tidak ada Tidak ada
Enoftalmus Tidak ada Tidak ada
Deviasi Tidak ada Tidak ada
Gerakan bola mata Normal Normal
3. Supersilia
Warna Hitam Hitam
Simetris + +

4. Palpebra superior & inferior


Edema Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Ekteropion Tidak ada Tidak ada
Enteropion Tidak ada Tidak ada
Blefarospasme Tidak ada Tidak ada
Trikiasis Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
Punctum Lakrimal Normal Normal
Fissura palpebra Simetris Simetris
Tes Anel Tidak dilakukan Tidak dilakukan
5. Konjungtiva superior & inferior
Hiperemis Tidak hiperemis Tidak hiperemis
Folikel Tidak ada Tidak ada
Papil Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
Hordeolum Tidak ada Tidak ada
Kalazion Tidak ada Tidak ada

6. Konjungtiva bulbi
Sekret Tidak ada Tidak ada
Injeksi Konjungtiva Tidak ada Tidak ada
Injeksi Siliar Tidak ada Tidak ada
Perdarahan Tidak ada Tidak ada
Subkonjungtiva
Pterigium Tidak ada Tidak ada
Pingekuela Tidak ada Tidak ada
Nevus pigmentosa Tidak ada Tidak ada
Kista dermoid Tidak ada Tidak ada
7. Sklera
Warna Putih Putih
Ikterik Tidak ikterik Tidak ikterik
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada

8. Kornea
Kejernihan Jernih Jernih
Permukaan Rata Rata
Ukuran Φ 10 mm Φ 10 mm
Sensibilitas Baik Baik
Infiltrat Tidak ada Tidak ada
Keratik presipitat Tidak ada Tidak ada
Sikatrik Tidak ada Tidak ada
Ulkus Tidak ada Tidak ada
Perforasi Tidak ada Tidak ada
Arcus senilis Ada Ada
Edema Tidak ada Tidak ada
Tes placido Tidak dilakukan Tidak dilakukan
9. Bilik mata depan

Kedalaman Dangkal Dangkal

Kejernihan Jernih Jernih

Hifema Tidak ada Tidak ada

Hipofion Tidak ada Tidak ada

Efek Tyndal Tidak dilakukan Tidak dilakukan

10. Iris

Warna Kecoklatan Kecoklatan

Kripta Regular Regular

Sinekia Tidak ada Tidak ada

Koloboma Tidak ada Tidak ada


11. Pupil
Letak Di tengah Di tengah
Bentuk Regular Reguler
Ukuran Φ 3 mm Φ 3 mm
Refleks cahaya langsung + +
Refleks cahaya tidak
+ +
langsung
12. Lensa
Kejernihan Keruh Keruh
Letak Di tengah Di tengah
Shadow test + +

13. Badan kaca


Kejernihan Jernih Jernih
14. Fundus okuli
Papil N II
Batas Tegas Tegas
Warna Kuning Kuning
Ekskavasio Tidak ada Tidak ada
A/V Ratio 2:3 2:3
C/D Ratio 0,4 0,4
Makula Lutea
Edema Tidak ada Tidak ada
Retina
Eksudat Tidak Tidak ada
Perdarahan Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
Ablasio Tidak ada Tidak ada
15. Palpasi
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Massa tumor Tidak ada Tidak ada
Tensi okuli N+3 N+3
Tonometri Schiotz 43,3 mmHg 43,3 mmHg

16. Kampus visi


Test konfrontasi Normal Normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Pemeriksaan slit lamp
• Funduskopi
• Perimeter
• Gonioskopi
RESUME
• Telah diperiksa pasien perempuan berumur 53 tahun
datang ke poli mata RSUD Ciawi dengan keluhan
penglihatan buram pada kedua mata yang sudah
dirasakan sejak ± 1 tahun yang lalu. Penglihatan
dirasakan semakin lama semakin menurun. Seperti
melihat kabut tipis yang menghalangi penglihatan.
Bila melihat cahaya sering merasa silau.
• Riwayat kencing manis, darah tinggi, asma, alergi
obat, trauma, penggunaan kacamata sebelumnya
disangkal.
• Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan.
STATUS OFTALMOLOGI
OD OS
1/60 ph - Visus 1/60 ph -
Arcus Senilis (+) C Arcus Senilis (+)
Dangkal BMD Dangkal
Sinekia (-) I Sinekia (-)
Reguler, Φ 3 mm, RCL / RCTL (+) P Reguler, Φ 3 mm, RCL / RCTL (+)
Keruh Keruh
L
Shadow test (+) Shadow test (+)
C/D ratio 0,4 F C/D ratio 0,4
PALPASI
N+3 Tensi okuli N+3
Tonometri
43,3 mmHg 43,3 mmHg
Schiotz
DIAGNOSIS
– Diagnosis kerja : Katarak Senilis Imatur ODS dengan
Hipertensi Okuli ODS
– Diagnosis banding :
• Katarak Senilis Imatur  Katarak Senilis Hipermatur,
Leukokoria
• Hipertensi Okuli  Glaukoma Primer Sudut Terbuka,
Glaukoma sekunder
PENATALAKSANAAN
• Non-Medikamentosa
– Ekstraksi lensa ODS + Insersi IOL

• Medikamentosa
– Timolol Maleate 0,5% ED 2 x gtt I ODS
– Asetazolamide tab 4 x 250 mg
PROGNOSIS

OD OS

Ad vitam Dubia ad bonam Dubia ad bonam

Ad sanationam Dubia ad bonam Dubia ad bonam

Ad fungsionam Dubia ad malam Dubia ad malam