MORNING REPORT

8 Februari 2020

Oleh:
Mirantika Audina I4061171033

Kepaniteraan Klinik Stase Emergensi

RSUD dr. Abdul Aziz
2020
IDENTITAS PASIEN
Nama
• Tn. SM

Umur
• 42 tahun

Jenis Kelamin
• Laki-laki

Agama
• Islam

Status
BPJS

Tanggal Masuk
• 8 Februari 2020 (05.15 WIB)
 PRIMARY SURVEY

A D
AIRWAY CIRCULATION EXPOSURE
Clear, stridor (-), Nadi 60x/menit Normal, luka (-
gargling (-), regular, akral ). Deformitas
snoring (-) BREATHING hangat, CRT DISABILITY (-),
Spontan, RR <2”, TD 120/80 GCS 15 perdarahan (-)
20x/menit, mmHg (E4V5M6), pupil
pergerakan isokor 3 mm/3
dinding dada mm, reflek
simetris, SNDV di cahaya +/+
kedua lapang
paru, ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
SECONDARY SURVEY

A L
PREVIOUS ENVIRONMENT
ALERGI
ILLNESS Keluhan muncul
Tidak ada tiba-tiba
Hipertensi (+)
MEDIKASI DM (+) LAST MEAL
O2 2 lpm Makan malam
IVFD RL 20 tpm pukul 19.00
ISDN tab 5 mg
(01.10)
Aspilet 320 mg
(01.10)
Captopril tab
3x25 mg (01.10)
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri dada kiri
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dibawa keluarga dengan keluhan nyeri pada dada kiri
sejak 6 jam SMRS. Nyeri dada dirasakan secara tiba tiba saat istirahat
seperti tertindih benda berat yang menembus hingga ke punggung. Nyeri
tidak menjalar dan semakin dirasakan semakin berat dengan aktivitas.
Nyeri dirasakan secara terus menerus hingga pasien ke Rumah sakit.
Keluhan disertai sesak napas, nyeri kepala dan nyeri perut bagian atas.
Mual, muntah dan dada berdebar disangkal. BAB dan BAK (+) tidak ada
keluhan. Pasien merupakan rujukan dari Puskesmas Sui. Pinyuh.
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri dada kiri
Riwayat Penyakit Dahulu :
• Riwayat stroke (-)
• Riwayat hipertensi (+)
• Riwayat DM (+)
• Riwayat asma (-)
• Riwayat alergi obat dan makanan (-)
• Riwayat operasi (-)
• Riwayat trauma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

• Riwayat hipertensi (-)
• Riwayat DM (-)
• Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat Pengobatan
ISDN 5 mg, Aspilet tab 320 mg, Captopril 3x25 mg (01.10)

Riwayat Sosial Ekonomi :

Swasta
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : TSS
• Kesadaran : E4V5M6 (CM)
• Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : 140/90 mmHg
- Nadi : 60 x/menit
- Respirasi : 20 x/menit
- SpO2 : 93% tanpa oksigen tambahan, 99% dengan 02 3 lpm NK
- Suhu : 36,9 OC
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Kepala Normocephal

Mata CA(-/-), SI (-/-), Pupil isokor, RCL +/+, RCTL +/+

Mulut Bibir sianosis (-), mukosa bibir kering (-), atrofi papil lidah (-)

Leher Bentuk simetris, ↑JVP (-), pembesaran KGB (-)

Statis, bentuk dada simetris, kelainan kulit (-). Dinamis, gerakan paru
Inspeksi simetris, tidak ada gerakan paru yang tertinggal, penggunaan otot bantu
pernapasan (-)

Paru Palpasi Fremitus taktil paru kanan = paru kiri, nyeri tekan (-)

Perkusi Sonor dikedua lapang paru

Suara napas dasar: vesikuler (+/+). Suara napas tambahan: wheezing (-
Auskultasi
/-), ronkhi (-/-)
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Jantung Inspeksi Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi Iktus kordis tidak teraba
Perkusi Batas kanan jantung: SIC IV linea parasternal dextra
Pinggang jantung: SIC III linea parasternal sinistra
Batas kiri jantung: SIC V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi S1/ S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen Inspeksi Distensi (-), sikatrik (-)
Auskultasi Bising usus (+) normal, bruit (-)
Perkusi Timpani
Palpasi Soepl (+), nyeri tekan (+) pada epigastrium , hepar dan
lien tidak teraba
Ekstremitas Akral hangat, CRT <2”, edema (-/-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah
Tanggal: 8 Februari 2020
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Kolesterol
Leukosit 11,76 4.5 – 11 x 103/µL 190 <200
Total

4.20 – 5.40 x HDL –

Eritrosit 4,09 71,4 27-67
Kolesterol
106/µL
Hemoglobin 13,7 11.5 – 16 g/dL LDL –
90,2 <130
Kolesterol
Hematokrit 38,5 37 – 47 %
Trigliserida 56 <160
Trombosit 294 150 – 450 x 103/µL
Troponin (-) -
Golongan
0 -
Darah
HIV NR -
HBSAG NR -
Interpretasi: leukositosis
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG
Tanggal: 8 Februari 2020 (01.00)

• Irama : sinus • QRS complex : 0, 08 s

• Frekuensi : 100x/menit, regular
• Axis : normoaxis
• Gelombang P : normal
• Interval PR : 0, 12 s
• Interval RR : regular Kesan :
• Segmen ST : normal sinus takikardi
• Gelombang T : normal
• Abnormalitas : -
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG
Tanggal: 8 Februari 2020 (01.30)

• Irama : sinus • QRS complex : 0, 08 s

• Frekuensi : 100x/menit, regular
• Axis : normoaxis
• Gelombang P : normal
• Interval PR : 0, 12 s
• Interval RR : regular Kesan :
• Segmen ST : normal sinus takikardi
• Gelombang T : normal
• Abnormalitas : -
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG
Tanggal: 8 Februari 2020 (05.20)

• Irama : sinus • QRS complex : 0, 08 s

• Frekuensi : 100x/menit, regular
• Axis : normoaxis
• Gelombang P : normal
• Interval PR : 0, 12 s
• Interval RR : regular Kesan :
• Segmen ST : normal sinus takikardi
• Gelombang T : normal
• Abnormalitas : -
USULAN PEMERIKSAAN

Angiografi
DIAGNOSIS

ACS STEMI anteroseptal

TATALAKSANA

IVFD Nacl 15 tpm

O2 3 lpm via NK
Bed rest
Pemasangan DC
Pro ICU/HCU
Inj. Arixtra 2,5 cc S.C selama 5 hari
Inj. Furosemid 1 amp (esktra)
Inj, Diazepam 2 mg (ekstra)
Inj, Ranitidine 2x 50 mg
PO. ISDN 5 mg S.L (ulangi sampai 3 kali)
PO. CPG 1X300 mg
PO. Aspilet 1x320 mg
PO. Lactulosa 3x1c
Terima Kasih