Ilmu Penyakit Obstetri dan Ginekologi

REFERAT
Fakultas Kedokteran
MARET 2019
Universitas Pattimura

Perdarahan Post Partum

Frandita Ivana Tanisiwa

201784037

Pembimbing :
dr. Gunawan, Sp.OG., M.Kes
1

Kepanitraan Klinik
Bagian Ilmu Penyakit Obstetri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Pattimura
Ambon
2019
 BAB I
2 PENDAHULUAN
 Kehamilan yang berhubungan dengan
kematian maternal secara langsung di
Amerika Serikat diperkirakan 7 – 10
wanita tiap 100.000 kelahiran hidup.

Di beberapa negara berkembang angka

kematian maternal melebihi 1000 wanita
tiap 100.000 kelahiran hidup, dan data
WHO menunjukkan bahwa 25% dari
kematian maternal disebabkan oleh
perdarahan post partum dan diperkirakan
100.000 kematian matenal tiap tahunnya.

3
Perdarahan post partum adalah perdarahan
yang terjadi setelah bayi lahir yang
melewati batas fisiologis normal.

Perdarahan sebanyak lebih dari 1/3 volume darah atau

1000 ml harus segera mendapatkan penanganan. Volume
darah (dalam ml) dihitung dengan rumus berat badan
(BB) dalam kg dikalikan dengan angka 80.

4
 BAB II
5 TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI PERDARAHAN POSTPARTUM
 Defenisi perdarahan post partum adalah perdarahan lebih
dari 500 cc yang terjadi setelah bayi lahir pervaginam atau
lebih dari 1.000 mL setelah persalinan abdominal.

 Pasien mengeluh lemah, limbung, berkeringat dingin, menggigil,

hiperpnea, tekanan darah sistolik <90 mmHg, denyut nadi
>100x/menit, kadar Hb <8g/dL.

6
PERDARAHAN POST PARTUM
 Perdarahan Post Partum Primer (early
postpartum hemorrhage)
Perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama setelah kala III.
Biasanya disebabkan oleh atonia uteri, berbagai robekan jalan lahir
dan sisa plasenta. Dalam kasus jarang, bisa karena inversio uteri.

 Perdarahan pada Masa Nifas / Perdarahan Post

Partum Sekunder (late postpartum hemorrhage).
Perdarahan pada masa nifas adalah perdarahan yang terjadi pada
masa nifas (puerperium) tidak termasuk 24 jam pertama setelah
kala III. Biasanya disebabkan oleh karena sisa plasenta.

Perdarahan post-partum bukanlah suatu diagnosis akan tetapi suatu kejadian yang harus
dicari kausalnya. Misalnya perdarahan post partum karena atonia uteri, perdarahan post- 7
partum karena robekan jalan lahir, perdarahan post-partum karena sisa plasenta,
atau oleh karena gangguan pembekuan darah.
TABEL 1. FAKTOR RESIKO PERDARAHAN
POST-PARTUM

8
ETIOLOGI

1. Perdarahan dari tempat 3. Perdarahan karena robekan

implantasi plasenta
Hipotonia sampai atonia uteri  Episiotomi yang melebar
 Akibat anestesi  Robekan pada perineum,
 Distensi berlebihan (gemeli, anak besar, vagina dan serviks
hidramnion)
 Partus lama, partus kasep  Ruptur uteri
 Partus presipitatus/partus terlalu cepat 4. Gangguan koagulasi
 Persalinan karena induksi oksitoksin
 Jarang terjadi tetapi bisa
 Multiparitas
memperburuk keadaan diatas,
 Korioamnionitis
misalnya pada kasus
 Pernah atonia sebelumnya
trombofilia, sindroma HELLP,
Sisa plasenta
preeklampsia, solusio plasenta,
 Kotiledon atau selaput ketuban tersisa
kematian janin dalam
 Plasenta susenturiata
kandungan, dan emboli air
 Plasenta akreta, inkreta, parkreta
ketuban. 9
TANDA DAN GEJALA
Berdasarkan penyebabnya diperoleh sebaran
sebagai berikut:
 Atonia uteri 50 – 60 %

 Sisa plasenta 23 – 24 %

 Retensio plasenta 16 – 17 %

 Laserasi jalan lahir 4 – 5 %

 Kelainan darah 0,5 – 0,8 %

10
 Tabel 2. Penilaian Klinik untuk Menentukan
Penyebab Perdarahan Post Partum
Gejala dan Tanda Penyulit Diagnosis Kerja
Uterus tidak berkontraksi dan lembek. Syok Atonia uteri
Perdarahan segera setelah anak lahir Bekuan darah pada serviks atau
posisi telentang akan menghambat
aliran darah keluar

Darah segar mengalir segera setelah bayi lahir Pucat Robekan jalan lahir
Uterus berkontraksi dan keras Lemah
Plasenta lengkap
Menggigil

Plasenta belum lahir setelah 30 menit Tali pusat putus akibat traksi Retensio plasenta
Perdarahan segera berlebihan
Uterus berkontraksi dan keras
Inversio uteri akibat tarikan
Perdarahan lanjutan

Plasenta atau sebagian selaput tidak lengkap Uterus berkontraksi tetapi tinggi Retensi sisa plasenta
Perdarahan segera fundus tidak berkurang

Uterus tidak teraba Neurogenik syok Inversio uteri

Lumen vagina terisi massa Pucat dan limbung
Tampak tali pusat (bila plasenta belum lahir)
11
Sub-involusi uterus Anemia Endometritis atau sisa fragmen
Nyeri tekan perut bawah dan pada uterus Demam plasenta (terinfeksi atau tidak)
Perdarahan sekunder
KRITERIA DIAGNOSIS PERDARAHAN POST PARTUM

•Pucat, dapat disertai tanda-tanda syok,

Pemeriksaan tekanan darah rendah, denyut nadi cepat,
Fisik kecil, ekstremitas dingin serta tampak darah
keluar melalui vagina terus menerus.

Pemeriksaan •Uterus membesar bila ada atonia uteri. Bila

kontraksi uterus baik, perdarahan mungkin
Obstetri karena luka jalan lahir.

•Pemeriksaan ini dilakukan dalam keadaan baik

Pemeriksaan atau telah diperbaiki, pada pemeriksaan dapat
Ginekologi diketahui kontraksi uterus, adanya luka jalan
lahir dan retensi sisa plasenta. 12
PEMERIKSAAN PENUNJANG PERDARAHAN
POST PARTUM
• Pemeriksaan darah lengkap harus
dilakukan sejak periode antenatal
• Pemeriksaan golongan darah dan tes
Pemeriksaan antibodi
Laboratorium • Pemeriksaan faktor koagulasi

• USG pada periode antenatal dapat

dilakukan untuk mendeteksi pasien dengan
resiko tinggi yang memiliki faktor
Pemeriksaan predisposisi terjadinya perdarahan post
Radiologi partum seperti plasenta previa

13
PENATALAKSANAAN PERDARAHAN POST-
PARTUM

 Resusitasi cairan
Pengangkatan kaki, pemberian oksigen dan
menangani penyebab perdarahan, resusitasi
dengan cairan kristaloid dalam volume yang besar.

 Transfusi darah
Transfusi darah perlu diberikan bila perdarahan
masih terus berlanjut dan diperkirakan akan
melebihi 2.000 mL atau keadaan klinis pasien
menunjukkan tanda-tanda syok walaupun telah 14
dilakukan resusitasi cepat.
INTERVENSI MEDIS

15
PENANGANAN NON-MEDIKAMENTOSE
Masase fundus uteri Kompresi Bimanual

 Bila kontraksi telah baik, palpasi  Aksi ini dikerjakan sampai kontraksi
uterus dilakukan setiap 15 menit timbul dan perdarahan berhenti.
dan untuk meyakinkan bahwa uterus Karena tindakan ini sangat
tidak lembek setelah masase berhenti. melelahkan maka ini hanya bersifat
Meskipun kualitas evidendence nya sementara sambil menunggu tindakan
lemah tetapi rekomendasi untuk definitif.
melakukan masase fundus uteri
adalah kuat.

16
 Evakuasi plasenta secara Penggunaan Tampon
manual Kondom
Bila perdarahan terjadi dan plasenta masih  Bila dengan masase dan
seutuhnya berada di dalam kavum uteri, maka
diagnosis menjadi PPS karena retensi plasenta kompresi bimanual kontraksi
dan anda harus melakukan evakuasi plasenta uterus masih lembek dan
secara manual. perdarahan masih berlangsung
maka bisa melakukan
pemasangan tampon kondom.

17

Gambar 2. Mengeluarkan plasenta secara manual

PETUNJUK PRAKTIS MENGATASI PERDARAHAN PASCASALIN DI
TINGKAT LAYANAN PRIMER ADALAH SEBAGAI BERIKUT:
 Minta tolong (ask for help).
 Pasang infus à 2 jalur dengan
venocatheter no 18 atau 16.
 Pasang oksigen 5-10 liter / menit.
 Pasang kateter tinggal, monitor
urine output paling tidak sampai
mencapai 0,5 sd 1 mL/menit
 Guyur 1000-1500 ml larutan RL
dalam 15 menit.
 Berikan cairan 3x dari jumlah
darah yang hilang, sampai tekanan
darah kembali normal (1 – 2 jam).
Dosis pemeliharaan 40 tetes per
menit
sampai kondisi stabil.
 Berikan uterotonika: oksitosin 1
ampul per botol (maksimal 6
ampul), metergin 1 ampul / botol
(maksimal 5 ampul).
 Jika kondisi perdarahan belum
teratasi, berikan misoprostol 3
tablet secara rektal, maksimal 6
tablet (kontraindikasi asma
bronkial).
 Bila atoni uterus masih
berlangsung, lakukan kompresi
bimanual.
 Selama melakukan kompresi
bimanual siapkan pemasangan
tampon
kondom.
 Pasang tampon kondom sebagai
tindakan sementara, dan segera
pasien
dirujuk ke fasilitas kesehatan yang
lebih tinggi sambil berusaha
mendapatkan darah.
18
PENCEGAHAN
Secara ringkas langkah-langkah penanganan aktif kala III
persalinan adalah sebagai berikut:
 Suntik 10 unit oksitosin (1 ampul) segera setelah janin lahir.
 Tunggu uterus kontraksi
- Ibu merasa mules
- Uterus berbentuk globuler
- Uterus terasa keras
 Lakukan tarikan terkendali pada talipusat kearah ventro
kaudal, sambil melakukan counter-pressure kearah
dorsokranial untuk menghindari inversi uterus, sambil ibu
diminta mengejan.
 Lakukan masase fundus uterus
- segera setelah plasenta lahir sampai uterus berkontraksi kuat
- ulangi masase tiap 15 menit dan yakinkan uterus tidak
lembek setelah masase berhenti.
 Observasi di kamar bersalin sampai 2 jam pascasalin 19
 Tabel 3. Jenis Uterotonika Dan Cara
Pemberiannya

20
 Misoprostol. Misoprostol adalah analog prostaglandin E1, yang
pertama kali diterima oleh Food and Drug Administration (FDA)
sebagai obat ulkus peptikum. Sekarang misoprostol banyak
digunakan dalam praktek obstetrik karena sifatnya yang
bisa memacu kontraksi miometrium yakni sebagai obat induksi
persalinan dan uterotonika penting untuk mengatasi perdarahan
pascasalin karena atoni uteri.

21
PENILAIAN KLINIK DERAJAT SYOK
 Tabel 4. Tanda, gejala dan klasifikasi shock hemoragic (wanita
dengan berat badan 60-70 kg).

22
ATONIA UTERI

23
ATONIA UTERI
Defenisi Faktor predisposisi

 Atonia uteri adalah keadaan  Regangan rahim berlebihan

lemahnya tonus atau kontraksi karena kehamilan gemeli,
polihidramnion, atau anak
rahim yang menyebabkan uterus terlalu besar.
tidak mampu menutup
 Kelelahan karena persalinan
perdarahan terbuka dari tempat lama atau persalinan kasep.
implantasi plasenta setelah bayi
dan plasenta lahir.
 Kehamilan grande-multipara.
 Ibu dengan keadaan umum
jelek, anemia, atau menderita
penyakit menahun
 Mioma uteri yang mengganggu
kontraksi uterus.
 Infeksi intrauterin
(korioamnionitis).
 Ada riwayat pernah atonia
uteri sebelumnya. 24
DIAGNOSIS ATONIA UTERI

 Diagnosis ditegakkan bila setelah bayi dan plasenta lahir ternyata

perdarahan masih aktif dan banyak, bergumpal dan pada palpasi
didapatkan fundus uteri masih setinggi pusat atau lebih dengan
kontraksi yang lembek perlu diperhatikan bahwa pada saat itu juga
masih ada darah sebanyak 500-1000 cc.

25
TINDAKAN
Pada umumnya dilakukan secara simultan (bila pasien syok) hal-hal sebagai
berikut:
a. Sikap Tredelenburg, memasang venous line dan memberikan oksigen.
b. Sekaligus merangsang kontraksi uterus dengan cara:

 Masase fundus uteri dan merangsang puting susu

 Pemberian oksitoksin dan turunan ergot melalui suntikan secara i.m., i.v.,
atau s.c.
 Memberikan derivat prostaglanding F2 (carboprost tromethamine) yang
kadang memberikan efek samping berupa diare, hipertensi, mual-muntah,
febris dan takikardia.
 Pemberian misoprostol 800-1000 g per rektal.
 Kompresi bimanual eksternal dan/atau internal.
 Kompresi aorta abdominalis.
 Pemasangan “tampon kondom”, kondom dalam kavum uteri disambung
dengan kateter, difiksasi dengan karet gelang dan diisi cairan infus 200 ml
yang akan mengurangi perdarahan dan menghindari tindakan operatif.
 Catatan: tindakan memasang tampon kasa utero-vaginal tidak dianjurkan dan
hanya bersifat temporer sebelum tindakan bedah ke rumah sakit rujukan.
26
RETENSIO PLASENTA
 Bila plasenta tetap tertinggal dalam uterus setengah jam setelah anak
lahir disebut sebagai retensio plasenta. Plasenta yang sukar dilepaskan
dengan pertolongan aktif kala III bisa disebabkan oleh adhesi yang kuat
antara plasenta dan uterus.

 Pada retensio plasenta, sepanjang plasenta belum terlepas, maka tidak

akan menimbulkan perdarahan. Sebagian plasenta yang sudah lepas
dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak (perdarahan kala
III) dan harus diantisipasi dengan segera melakukan placenta manual,
meskipun kala uri belum lewat setengah jam.

27
INVERSIO UTERUS
 Inversi uterus adalah keadaan dimana lapisan dalam
uterus (endometrium) turun dan keluar lewat ostium uteri
eksternum, yang dapat bersifat inkomplit sampai komplit.

 Inversio uteri ditandai dengan tanda-tanda:

- Syok karena kesakitan
- Perdarahan banyak bergumpal
- Di vulva tampak endometrium terbaik dengan atau tanpa
plasenta yang masih melekat
- Bila baru terjadi, maka prognosis cukup baik akan tetapi
bila kejadiannya cukup lama, maka jepitan serviks akan
mengecil akan membuat uterus mengalami iskemia,
28
nekrosis dan infeksi
PERDARAHAN KARENA GANGGUAN
PEMBEKUAN DARAH
 Kausal perdarahan post partum karena gangguan
pembekuan darah baru dicurigai bila penyebab yang lain
dapat disingkirkan apalagi disertai ada riwayat pernah
mengalami hal yang sama pada persalinan sebelumnya.

 Pada pemeriksaan penunjang ditemukan hasil

pemeriksaan faal hemostasis yang abnormal. Waktu
perdarahan dan waktu pembekuan memanjang,
trombositopenia, terjadi hipofibrinogenemia, dan
terdeteksi adanya FDP (fibrin degradation product)
serta panjangan tes protrombin dan PTT (partial
trombhoplastin time).

29
ROBEKAN JALAN LAHIR
 Robekan jalan lahir biasanya akibat episiotomi,
robekan spontan perineum, trauma forceps
atau vakum ekstraksi atau karena versi
ekstraksi.

 Pemeriksaan dapat dilakukan dengan cara

melakukan inspeksi pada vulva, vagina, dan
serviks dengan memakai spekulum untuk
mencari sumber perdarahan dengan ciri warna
darah yang merah segar dan pulsatif sesuai
denyut nadi. 30
 BAB III
31 PENUTUP
KESIMPULAN
 Perdarahan post partum merupakan penyebab
kematian maternal terbanyak. Semua wanita
yang sedang hamil 20 minggu memiliki resiko
perdarahan post partum.

 Perdarahan post partum adalah perdarahan yang

masif yang berasal dari tempat implantasi plasenta,
robekan pada jalan lahir dan jaringan sekitarnya dan
merupakan salah satu penyebab kematian ibu
disamping perdarahan karena hamil ektopik.

 Perdarahan post partum adalah perdarahan lebih

dari 500 cc yang terjadi setelah bayi lahir
pervaginam atau lebih dari 1.000 mL setelah
32
persalinan abdominal.
 TERIMA KASIH 
33