Perdarahan

Antepartum
Dr. H. Abarham Martadiansyah, SpOG (K)

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
2020
+ PENDAHULUAN

 Obsterik : “ BLOODY BUSINESS”

 Us : 17% penyebab langsung kematian maternal
 Uk: penyebab utama kematian maternal
 Negara berkembang : hampir separuh kematian
maternal disebabkan perdarahan pascasalin
+
PERDARAHAN OBSTETRI

Perdarahan yang terjadi dalam

kehamilan, persalinan dan nifas
+

 ANTEPARTUM
 TRIMESTER 1

 TRIMESTER 2

 TRIMESTER 3

 INTRAPARTUM
 POSTPARTUM
+ ANTEPARTUM : TRIMESTER 1

￮ Abortus
￮ Iminens
￮ Insipiens
￮ Inkomplit
￮ Komplit
￮ Missed abortion
￮ Blighted ovum
￮ Kematian mudigah

￮ Mola hidatidosa
￮ Kehamilan ektopik
+ ANTEPARTUM : TRIMESTER 2

￮ Abortus
￮ Iminens
￮ Insipiens
￮ Inkomplit
￮ Komplit
￮ Missed abortion
￮ Kematian janin

￮ Mola hidatidosa
￮ Kehamilan ektopik / abdominal
￮ Kelainan implantasi plasenta
+ ANTEPARTUM : TRIMESTER 3

￮ PLACENTA PRAEVIA
￮ PLACENTAL ABRUPTION
￮ VASA PRAEVIA
+ INTRAPARTUM

￮ UTERINE RUPTURED
￮ UTERINE INVERTION

8
+ POSTPARTUM

￮ TONES
￮ UTERINE ATONY
￮ TEARS/TRAUMA
￮ LACERATION
￮ UTERINE INVERSION
￮ UTERINE RUPTURE
￮ TISSUE
￮ REST OF PLACENTAE
￮ THROMBIN
￮ COAGULOPATHY
 Perdarahan Antepartum

￮ Perdarahan traktus genitalis yang terjadi

pada ≥24 minggu usia kehamilan dan
sebelum persalinan.

￮ Perdarahan antepartum terjadi pada 3-5%

kehamilan dan salah satu penyebab
utama mortalitas perinatal dan maternal
di seluruh dunia.

10
1Hull dan Resnik R. 2014. Chapter 46: Placenta Previa, Placenta Accreta, Abruptio Placentae, and Vasa Previa. Dalam: Creasy RK, et al. (Ediotr). Creasy & Resnik’s Maternal-fetal Medicine Principles and Practice, 7th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders
 Penyebab Utama Perdarahan
Antepartum:

1. Solusio plasenta (40%)

2. Plasenta previa (20%)
3. Tidak terklasifikasi (35%)

11
1Hull dan Resnik R. 2014. Chapter 46: Placenta Previa, Placenta Accreta, Abruptio Placentae, and Vasa Previa. Dalam: Creasy RK, et al. (Ediotr). Creasy & Resnik’s Maternal-fetal Medicine Principles and Practice, 7th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders
1
Solusio
Plasenta
 “ Separasi plasenta, baik secara
parsial maupun total, dari tempat
implantasinya sebelum persalinan.”

13
2Cunnigham FG, et al (Editor). 2014. Chapter 41: Obstetrical Hemorrhage. Williams Obstetrics 24th Edition, Mc-Graw-Hill
 Epidemiologi

• 1% dari semua kehamilan

• Kematian janin terjadi pada 1 / 420 persalinan
• 10% menyebabkan kelahiran prematur
• Insidensi meningkat antara 24-26 minggu usia
kehamilan

14
1Hull dan Resnik R. 2014. Chapter 46: Placenta Previa, Placenta Accreta, Abruptio Placentae, and Vasa Previa. Dalam: Creasy RK, et al. (Ediotr). Creasy & Resnik’s Maternal-fetal Medicine Principles and Practice, 7th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders
Solusio Plasenta Solusio Plasenta Solusio Plasenta
Marginal Parsial Total

15
 Etiopatogenesis

Ruptur arteri Melebar ke Separasi

Hematoma
desidua pembuluh plasenta lebih
retroplasental
spiralis darah sekitar lanjut

16
1Hull dan Resnik R. 2014. Chapter 46: Placenta Previa, Placenta Accreta, Abruptio Placentae, and Vasa Previa. Dalam: Creasy RK, et al. (Ediotr). Creasy & Resnik’s Maternal-fetal Medicine Principles and Practice, 7th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders
 Solusio Kronik Solusio Traumatika
￮ Dimulai pada awal ￮ Dapat disebabkan trauma
kehamilan minor
￮ Diikuti oligohidranion ￮ Biasanya kecelakaan lalu
(chronic abruption- lintas / Trauma langsung
oligohydramnions ke dinding abdomen ibu
sequence)
￮ Biasanya disebabkan
penyakit maternal

17
2Cunnigham FG, et al (Editor). 2014. Chapter 41: Obstetrical Hemorrhage. Williams Obstetrics 24th Edition, Mc-Graw-Hill
+ Etiologi / predisposisi

1. HDK 8. Trauma, VL
2. Multiparitas 9. Konsumsi alkohol
3. Usia ibu tua 10. Merokok
4. TP pendek 11. Tumor uterus
5. Dekompresi uterus 12. Kelainan uterus
mendadak
6. Defisiensi gizi, asam folat
 Manifestasi Klinis
Nyeri perut
⸕ tonus &
(uterus),
kontraksi
punggungUteri
uterus
ne tenderness

DJJ abnormal
Diasosiasikan sd (-)
dengan
hipertensi,
distensi uterus, Perdarahan
trauma abdomen tersembunyi, Bagian janin
merah gelap, ??
cekungan
plasenta

19
dan Resnik R. 2014. Chapter 46: Placenta Previa, Placenta Accreta, Abruptio Placentae, and Vasa Previa. Dalam: Creasy RK, et al. (Ediotr). Creasy & Resnik’s Maternal-fetal Medicine Principles and Practice, 7th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders
1Hull
2Cunnigham FG, et al (Editor). 2014. Chapter 41: Obstetrical Hemorrhage. Williams Obstetrics 24th Edition, Mc-Graw-Hill
 Penilaian Awal

Resusitasi
Status Nilai segera &
2 akses Persiapan
hemodinamik laboratorium intensif
intravena tindakan
ibu dan awal (darah dengan
besar obstetri
keadaan janin lengkap) kristaloid +
produk darah

50% solusio tidak memiliki pemeriksaan yang khas pada ultrasonografi

20
dan Resnik R. 2014. Chapter 46: Placenta Previa, Placenta Accreta, Abruptio Placentae, and Vasa Previa. Dalam: Creasy RK, et al. (Ediotr). Creasy & Resnik’s Maternal-fetal Medicine Principles and Practice, 7th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders
1Hull
2Cunnigham FG, et al (Editor). 2014. Chapter 41: Obstetrical Hemorrhage. Williams Obstetrics 24th Edition, Mc-Graw-Hill
 Tatalaksana Obstetri
≥37 minggu usia kehamilan
• Persalinan tidak boleh ditunda
• Kondisi maternal & fetal baik  seksio sesaria (jika perkiraan waktu
persalinan > 6 jam)
• Janin telah meninggal, atau kondisi maternal & janin memungkinkan
 persalinan pervaginam dengan amniotomi
<37 minggu usia kehamilan
• Maternal & janin stabil  manajemen konservatif
• Solusio ringan
• Betametason / deksametason  meningkatkan kematangan paru
• Tokolitik  kontroversi ??
21
dan Resnik R. 2014. Chapter 46: Placenta Previa, Placenta Accreta, Abruptio Placentae, and Vasa Previa. Dalam: Creasy RK, et al. (Ediotr). Creasy & Resnik’s Maternal-fetal Medicine Principles and Practice, 7th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders
1Hull
2Cunnigham FG, et al (Editor). 2014. Chapter 41: Obstetrical Hemorrhage. Williams Obstetrics 24th Edition, Mc-Graw-Hill
2
Plasenta Previa
 “ Plasenta tertanam di segmen bawah
rahim (SBR), baik tepat maupun
sangat dekat di ostium internum
uterus.”

23
2Cunnigham FG, et al (Editor). 2014. Chapter 41: Obstetrical Hemorrhage. Williams Obstetrics 24th Edition, Mc-Graw-Hill
 Epidemiologi

• 0,5% dari semua kehamilan

• Insidensi ⸕karena meningkatnya seksio sesaria
• Pada kehamilan ganda insidensi meningkat 30-
40%

24
1Hull dan Resnik R. 2014. Chapter 46: Placenta Previa, Placenta Accreta, Abruptio Placentae, and Vasa Previa. Dalam: Creasy RK, et al. (Ediotr). Creasy & Resnik’s Maternal-fetal Medicine Principles and Practice, 7th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders
 Klasifikasi

Plasenta Previa Plasenta Previa Plasenta Previa Plasenta Previa

Letak Rendah Marginal Parsial Total

25
dan Resnik R. 2014. Chapter 46: Placenta Previa, Placenta Accreta, Abruptio Placentae, and Vasa Previa. Dalam: Creasy RK, et al. (Ediotr). Creasy & Resnik’s Maternal-fetal Medicine Principles and Practice, 7th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders
1Hull
2Cunnigham FG, et al (Editor). 2014. Chapter 41: Obstetrical Hemorrhage. Williams Obstetrics 24th Edition, Mc-Graw-Hill
 Migrasi Plasenta

Plasenta
90% plasenta
berkembang ke arah Distal plasenta
teridentifikasi letak
suplai darah yang mengalami regresi &
rendah pada awal
lebih baik di fundus atrofi
kehamilan
(trofotropisme)

26
1Hull dan Resnik R. 2014. Chapter 46: Placenta Previa, Placenta Accreta, Abruptio Placentae, and Vasa Previa. Dalam: Creasy RK, et al. (Ediotr). Creasy & Resnik’s Maternal-fetal Medicine Principles and Practice, 7th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders
 Plasenta Previa

Perkembangan
Previa persisten Perdarahan
Etiologi tidak SBR &
≥24 minggu pervaginam
diketahui pendataran
usia kehamilan (merah terang)
serviks

27
dan Resnik R. 2014. Chapter 46: Placenta Previa, Placenta Accreta, Abruptio Placentae, and Vasa Previa. Dalam: Creasy RK, et al. (Ediotr). Creasy & Resnik’s Maternal-fetal Medicine Principles and Practice, 7th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders
1Hull
2Cunnigham FG, et al (Editor). 2014. Chapter 41: Obstetrical Hemorrhage. Williams Obstetrics 24th Edition, Mc-Graw-Hill
 Faktor Risiko
Riwayat seksio sesaria sebelumnya

Riwayat pembedahan uterus sebelumnya

Multipara

Usia >35 tahun

Merokok

Riwayat plasenta previa sebelumnya

28
2Cunnigham FG, et al (Editor). 2014. Chapter 41: Obstetrical Hemorrhage. Williams Obstetrics 24th Edition, Mc-Graw-Hill.
3nn. nd. Chapter 5: Antepartum Hemorrhage. Alarm International Program, 4th Ed
+
Patogenesis
1. Kerusakan endometrium korpus 
Implantasi kurang baik  SBR
2. Kebutuhan nutrisi > Normal 
Plasenta melebar  SBR / OUI
GEJALA : - Awal  bercak
- Darah segar
- Malam hari
- Asal dari Ibu (bayi 10%)
 Manifestasi Klinis
Syok dan
anemia
DJJ normal
konsisten
Uterus lunak dengan
perdarahan
Tidak nyeri
spontan/tekan
Diasosiasikan uterus
dengan
riwayat sesar
/
pembedahan
uterus

30
dan Resnik R. 2014. Chapter 46: Placenta Previa, Placenta Accreta, Abruptio Placentae, and Vasa Previa. Dalam: Creasy RK, et al. (Ediotr). Creasy & Resnik’s Maternal-fetal Medicine Principles and Practice, 7th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders
1Hull
2Cunnigham FG, et al (Editor). 2014. Chapter 41: Obstetrical Hemorrhage. Williams Obstetrics 24th Edition, Mc-Graw-Hill
+
Diagnosis
1. Anamnesis :
Perdarahan tanpa nyeri, tanpa sebab
2. Periksa luar :
Terbawah tidak masuk PAP
3. Inspekulo :
Perdarahan OUI
4. USG (tidak langsung)
5. Perabaan forniks – kanalis servikalis
 Diagnosis
Semua ibu dengan keluhan perdarahan pervaginam tanpa nyeri pada ≥20 minggu usia kehamilan
harus dicurigai plasenta previa hingga terbukti bukan

• Lokalisasi Plasenta Sonografik (USG)

• Sonografi Transabdominal
• Skrining plasenta previa
• Mungkin tidak akurat karena distensi kandung kemih
• Sonografi Transvaginal
• Aman, superior
• Lokalisasi plasenta definitif

32
dan Resnik R. 2014. Chapter 46: Placenta Previa, Placenta Accreta, Abruptio Placentae, and Vasa Previa. Dalam: Creasy RK, et al. (Ediotr). Creasy & Resnik’s Maternal-fetal Medicine Principles and Practice, 7th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders
1Hull
2Cunnigham FG, et al (Editor). 2014. Chapter 41: Obstetrical Hemorrhage. Williams Obstetrics 24th Edition, Mc-Graw-Hill
 Sonogram Transabdominal dari Sonogram Transvaginal dari Plasenta
Plasenta Previa Total Previa Total

33
2Cunnigham FG, et al (Editor). 2014. Chapter 41: Obstetrical Hemorrhage. Williams Obstetrics 24th Edition, Mc-Graw-Hill
 Diagnosis
Pemeriksaan “Double-setup” atau di atas Meja Operasi (PDMO)

USG tidak tersedia & diagnosis tidak jelas

Pasien dibawa ke ruang operasi, dipersiapkan seksio

sesaria  dilakukan pemeriksaan dalam  deteksi
plasenta previa  seksio sesaria dilakukan

JANGAN melakukan pemeriksaan dalam pada pasien

dengan plasenta previa (kecuali di ruang operasi)

34
dan Resnik R. 2014. Chapter 46: Placenta Previa, Placenta Accreta, Abruptio Placentae, and Vasa Previa. Dalam: Creasy RK, et al. (Ediotr). Creasy & Resnik’s Maternal-fetal Medicine Principles and Practice, 7th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders
1Hull
2Cunnigham FG, et al (Editor). 2014. Chapter 41: Obstetrical Hemorrhage. Williams Obstetrics 24th Edition, Mc-Graw-Hill
 Tirah
baring
Pencegahan
Perdarahan
pada Plasenta
Previa
Hindari
⸕aktivitas
hubungan
fisik
seksual

35
dan Resnik R. 2014. Chapter 46: Placenta Previa, Placenta Accreta, Abruptio Placentae, and Vasa Previa. Dalam: Creasy RK, et al. (Ediotr). Creasy & Resnik’s Maternal-fetal Medicine Principles and Practice, 7th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders
1Hull
2Cunnigham FG, et al (Editor). 2014. Chapter 41: Obstetrical Hemorrhage. Williams Obstetrics 24th Edition, Mc-Graw-Hill
 Komplikasi

Accreta; invasi trofoblastik lebih dalam dari batas

normal lapisan fibrinoid Nitabuch
Increta; invasi meluas hingga miometrium
Percreta; invasi hingga serosa uterus
Diagnosis ditegakkan dengan USG

36
1Hull dan Resnik R. 2014. Chapter 46: Placenta Previa, Placenta Accreta, Abruptio Placentae, and Vasa Previa. Dalam: Creasy RK, et al. (Ediotr). Creasy & Resnik’s Maternal-fetal Medicine Principles and Practice, 7th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders
37
 Komplikasi Neonatal

Gangguan
pertumbuhan Anomali janin
janin

Keterlambatan
Persalinan
perkembangan
prematur
neurologis
38
1Hull dan Resnik R. 2014. Chapter 46: Placenta Previa, Placenta Accreta, Abruptio Placentae, and Vasa Previa. Dalam: Creasy RK, et al. (Ediotr). Creasy & Resnik’s Maternal-fetal Medicine Principles and Practice, 7th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders
 Penilaian Awal

Status Nilai
2 akses
hemodinamik laboratorium Tindakan
intravena
ibu dan awal (darah obstetri
besar
keadaan janin lengkap)

39
dan Resnik R. 2014. Chapter 46: Placenta Previa, Placenta Accreta, Abruptio Placentae, and Vasa Previa. Dalam: Creasy RK, et al. (Ediotr). Creasy & Resnik’s Maternal-fetal Medicine Principles and Practice, 7th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders
1Hull
2Cunnigham FG, et al (Editor). 2014. Chapter 41: Obstetrical Hemorrhage. Williams Obstetrics 24th Edition, Mc-Graw-Hill
 Manajemen ekspektatif
• Hemodinamik fetomaternal stabil,
perdarahan tidak aktif
• <37 minggu
• Belum inpartu
• Rawat inap hingga bebas perdarahan
≥48 jam
• Betametason / deksametason 
membantu pematangan paru
• Tokolitik jika ada indikasi
Tatalaksana
Manajemen aktif
• Hemodinamik fetomaternal terganggu,
• ≥37 minggu usia gestasi,
• perdarahan masif
• Inpartu
• Lakukan persalinan perabdominam
40
dan Resnik R. 2014. Chapter 46: Placenta Previa, Placenta Accreta, Abruptio Placentae, and Vasa Previa. Dalam: Creasy RK, et al. (Ediotr). Creasy & Resnik’s Maternal-fetal Medicine Principles and Practice, 7th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders
1Hull
2Cunnigham FG, et al (Editor). 2014. Chapter 41: Obstetrical Hemorrhage. Williams Obstetrics 24th Edition, Mc-Graw-Hill
+
Tindakan
￮ Perbaikan KU :
Infus, atasi syok
￮ Syok teratasi & pastikan Diagnosis
￮ Tentukan Terminasi :
KU jelek : Seksio sesaria
KU baik : PDMO

Persalinan : Seksio Sesar – Pervaginam

 Solusio Plasenta vs Plasenta Previa
Solusio Plasenta Plasenta Previa

Diasosiasikan dengan hipertensi, Diasosiasikan dengan riwayat seksio sesaria

overdistensi uterus, trauma abdomen / pembedahan uterus
Nyeri abdomen (uterus) atau punggung Tidak nyeri

Nyeri tekan uterus Nyeri tekan uterus (-)

⸕ tonus & kontraktilitas uterus Uterus lunak

DJJ abnormal hingga tidak ada DJJ normal

Syok dan anemia tidak konsisten dengan Syok dan anemia konsisten dengan
perdarahan (perdarahan tersembunyi, perdarahan (merah terang)
merah gelap)

42
2Cunnigham FG, et al (Editor). 2014. Chapter 41: Obstetrical Hemorrhage. Williams Obstetrics 24th Edition, Mc-Graw-Hill.
3nn. nd. Chapter 5: Antepartum Hemorrhage. Alarm International Program, 4th Ed
3
Vasa Previa
 “ Pembuluh darah janin melalui
membran janin, sangat berisiko
ruptur dengan komplikasi kehilangan
darah.”

44
2Cunnigham FG, et al (Editor). 2014. Chapter 41: Obstetrical Hemorrhage. Williams Obstetrics 24th Edition, Mc-Graw-Hill
 Epidemiologi

Jarang namun sangat fatal

60% mortalitas janin
1 dari 8333 kehamilan

45
1Hull dan Resnik R. 2014. Chapter 46: Placenta Previa, Placenta Accreta, Abruptio Placentae, and Vasa Previa. Dalam: Creasy RK, et al. (Ediotr). Creasy & Resnik’s Maternal-fetal Medicine Principles and Practice, 7th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders
 Patogenesis
Vasa Previa Velamentosa

Insersi kord umbilikal ke

plasenta secara velamentosa

pembuluh darah umbilikal

melalui membran fetal sebelum
memasuki plasenta

pembuluh darah berada

tepat di atas serviks
46
1Hull dan Resnik R. 2014. Chapter 46: Placenta Previa, Placenta Accreta, Abruptio Placentae, and Vasa Previa. Dalam: Creasy RK, et al. (Ediotr). Creasy & Resnik’s Maternal-fetal Medicine Principles and Practice, 7th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders
 Patogenesis
Vasa Previa Suksenturiata / Bilobus

Plasenta bilobus /
suksenturiata, dengan
pembuluh darah terhubung
tepat melalui serviks

47
1Hull dan Resnik R. 2014. Chapter 46: Placenta Previa, Placenta Accreta, Abruptio Placentae, and Vasa Previa. Dalam: Creasy RK, et al. (Ediotr). Creasy & Resnik’s Maternal-fetal Medicine Principles and Practice, 7th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders
 Pemeriksaan Penunjang

Penting untuk mendiagnosis vasa previa pada awal kehamilan

48
1Hull dan Resnik R. 2014. Chapter 46: Placenta Previa, Placenta Accreta, Abruptio Placentae, and Vasa Previa. Dalam: Creasy RK, et al. (Ediotr). Creasy & Resnik’s Maternal-fetal Medicine Principles and Practice, 7th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders
 Komplikasi Perdarahan Antepartum
Komplikasi Maternal Komplikasi Janin

Anemia Hipoksia janin

Infeksi BBLR

Syok maternal Restriksi perkembangan janin

Tubular nekrosis akut Prematuritas (iatrogenik & spontan)

Koagulopati konsumtif Kematian janin

Perdarahan postpartum

1Cunnigham
49
FG, et al (Editor). 2014. Chapter 41: Obstetrical Hemorrhage. Williams Obstetrics 24th Edition, Mc-Graw-Hill.
3nn.nd. Chapter 5: Antepartum Hemorrhage. Alarm International Program, 4th Ed
5Royal College of Obstetricians & Gynaecologists. 2011. Antepartum Haemorrhage, Green-top Guideline No.63
 Manajemen ekspektatif
• Hemodinamik fetomaternal stabil
• Belum aterm
• Belum inpartu
• Rawat inap hingga bebas perdarahan
≥48 jam
• Betametason / deksametason 
membantu pematangan paru
• Tokolitik jika ada indikasi Tatalaksana
Manajemen aktif
• Hemodinamik fetomaternal terganggu
• Aterm
• perdarahan masif
• Inpartu
• Lakukan persalinan perabdominam
50
dan Resnik R. 2014. Chapter 46: Placenta Previa, Placenta Accreta, Abruptio Placentae, and Vasa Previa. Dalam: Creasy RK, et al. (Ediotr). Creasy & Resnik’s Maternal-fetal Medicine Principles and Practice, 7th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders
1Hull
2Cunnigham FG, et al (Editor). 2014. Chapter 41: Obstetrical Hemorrhage. Williams Obstetrics 24th Edition, Mc-Graw-Hill
terima kasih.

51