PEDOMAN PELAYANAN UNIT

REKAM MEDIS
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien. Namun dalam arti luas rekam medis adalah suatu sistem
penyelenggaraan Rekam Medis (DEPKES RI, 1997).

Penyelenggaraan Rekam Medis merupakan proses kegiatan

yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit,
diteruskan dengan pencatatan data medis pasien, selama
dirawat di rumah sakit kemudian dilanjutkan dengan
pengamanan berkas Rekam Medis yang meliputi pengolahan
data, penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan untuk melayani permintaan / peminjaman guna
keperluan lain.
LANDASAN HUKUM
 Undang Undang No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran ( Pasal 46-47
tentang Rekam Medis dan pasal 48 tentang Wajib Simpan Rahasia
Kedokteran).

 Undang Undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

 Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang Tenaga Rekam Medis.

 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 / MENKES /

PER / III / 2008 tentang Rekam Medis merupakan landasan hukum yang
harus dipedomani bagi semua tenaga medis dan para medis serta tenaga
kesehatan lainnya yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis.

 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290 / MENKES /

PER / III / 2008 Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran.

 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 55 Tahun 2013

tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis.
Sistem Indeks Utama Pasien
Indeks Utama Pasien adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran
pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa
kartu berobat maka IUP akan membantu untuk mencarikan data pasien yang
diperlukan secara komputerisasi. IUP dibuat berdasarkan atas ringkasan
riwayat klinik yang diperoleh dari tempat penerimaan pasien dan harus dibuat
lengkap dan sejelas mungkin. Dalam IUP memuat data identitas pasien yang
harus dibuat secara terperinci dan lengkap,
antara lain :

 Nomor Rekam Medis

 Nama
 Alamat
 Tanggal lahir / umur
 Tanggal Masuk / berobat
 Tanggal Keluar
 Diagnosa
 Dokter yang merawat
Sistem Identifikasi Pasien
a. Pengertian
Prosedur pencatatan identitas diri pasien yang masuk ke Rumah Sakit yang
dapat dilakukan secara manual maupun elektronik. Pencatatan identitas diri
pasien dan pemberian tanda berupa gelang nama (tangan / kaki) yang
memuat minimal : nama pasien, nomor rekam medis, jenis kelamin, tanggal
lahir ( tanggal / bulan / tahun ) dan umur.

b. Tujuan
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk tercapainya tertib
administrasi, regulasi dan operasional pelayanan kesehatan serta monitoring
kebenaran identitas diri pasien untuk mencegah kesalahan dalam pemberian
pengobatan / tindakan Medis.
Pencatatan Rekam Medis
Pencatatan dan pengisian rekam medis adalah suatu prosedur yang wajib
dilaksanakan karena tanpa ada isi dari setiap lembaran-lembaran rekam medis,
maka lembaran tersebut tidak memiliki nilai guna sama sekali. Oleh karena itu
perlu adanya prosedur yang mengatur secara jelas dan spesifik mengenai
pencatatan dan pengisian berkas rekam medis.

Dalam pembuatan prosedur, terlebih dahulu ditetapkan kebijakan terkait

dengan pencatatan berkas rekam medis, yaitu :
Setiap pasien harus mempunyai rekam medis yang lengkap dan akurat.
Setiap pelayanan yang diberikan kepada pasien harus dicatat dalam lembaran
rekam medis sesuai dengan wewenang dan tanggung jawabnya.
Setiap tindakan yang diberikan kepada pasien harus atas persetujuan pasien,
baik lisan maupun tertulis. Tindakan yang beresiko tinggi harus memperoleh
persetujuan tertulis yang ditanda tangani oleh yang berhak memberikan
persetujuan.
Rekam Medis yang disimpan harus mudah dicari dan dijaga kerahasiaannya
Koding ( Coding )
Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka
atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data.
Kegiatan dan tindakan serta Diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus diberi
kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi
untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen dan riset bidang kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk
menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cedera, gejala dan faktor yang
mempengaruhi kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia
menggunakan klasifikasi penyakit revisi – 10 (ICD-10, International Statitical
Clasification Deseasses and Health Problem 10 Revisi). ICD-10 menggunakan kode
kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka ( alpha numeric ).
Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban , hak dan tanggung jawab
dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya harus diagnosis
yang ada dalam Rekam Medis diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan
yang ada pada buku ICD-10. Sebelum koding ditetapkan, komunikasikan terlebih
dahulu pada dokter yang membuat diagnosis tersebut.
Pelaporan Rekam Medis
Pelaporan rumah sakit adalah hasil rekap kegiatan pelayanan baik
rawat inap, rawat jalan, instalasi penunjang dll selama kurun waktu
tertentu sesuai ketetapan direktur dan peraturan yang berlaku di
Indonesia.
Pelaporan itu sendiri merupakan informasi atau data yang
dibutuhkan oleh pihak manajemen rumah sakit itu sendiri dan
pemerintah guna mengambil keputusan. Oleh karena itu pelaporan
yang tepat dan akurat sangat dibutuhkan oleh semua pihak
terutama pihak pengambil keputusan atau kebijakan di rumah sakit
dan pemerintah dalam menyikapi seluruh hal yang dilaporkan
tersebut. Adapun format laporan yang disampaikan pada pihak —
pihak terkait adalah sesuai dengan data atau informasi apa saja
yang dibutuhkan oleh pihak tersebut, sehingga data yang didapat
dan unit — unit pelaksana pelayanan dan unit yang melaporkan
akan didapatkan hasil yang sama, sehingga bisa dikatakan data
tersebut akurat.
TERIMA KASIH