PENDEKATAN “STEWART”

DALAM FISIOLOGI
KESEIMBANGAN ASAM BASA
“A Stewart Approach”

Dr. Mursyid Bustami,SpS,KIC

Neurology Department
University of Indonesia
Normal = 7.40 (7.35-7.45)
Viable range = 6.80 - 7.80
 TANDA DAN GEJALA ASIDOSIS BERAT
Kardiovaskular
Gangguan kontraksi otot jantung
Hipotensi s/d syok (dilatasi arteri).
Oliguri
Aritmia
Respirasi
Hiperventilasi  kelelahan otot pernafasan
Sesak (Dispneu)
Metabolik
Peningkatan kebutuhan metabolisme
Resistensi insulin
Hiperkalemia
Otak
Penurunan kesadaran s/d Koma

Management of life-threatening Acid-Base Disorders, Horacio J. Adrogue, And Nicolaos EM:

Review Article;The New England Journal of Medicine;1998
TANDA DAN GEJALA ALKALOSIS BERAT
Kardiovaskular
Konstriksi arteri
Penurunan aliran darah koroner
Aritmia yg refrakter
Respirasi
Hipoventilasi  hiperkarbi dan hipoksemia
Metabolic
Hipokalemia
Penurunan konsentrasi Ca terionisasi plasma
Hipomagnesemia and hipophosphatemia
Otak
Penurunan aliran darah otak
Tetani, kejang, lemah delirium dan stupor

Management of life-threatening Acid-Base Disorders, Horacio J. Adrogue, And Nicolaos EM:

Review Article;The New England Journal of Medicine;1998
Penyebab Gangguan Keseimbangan
Asam-Basa
• Alkalosis Respiratorik
– Nyeri
– Histerik
– Hipoksia
• Asidosis Respiratorik
– PPOK
– Gagal jantung kronik
– Beberapa penyakit paru
– Obat anestesi
Penyebab Gangguan Keseimbangan
Asam-Basa
• Alkalosis metabolik
– Intake basa >>
– Kehilangan asam (muntah,
penyedotan lambung)
• Asidosis metabolik
– Kehilangan basa (mis : diare)
– Akumulasi asam (diabetes, gagal
ginjal)
– Asidosis tubular ginjal
 PENILAIAN STATUS
ASAM BASA

Hendersen-Hasselbalch
 Hendersen-Hasselbalch

Regulasi asam basa diatur melalui proses di:

1. Ginjal dengan cara mempertahankan [HCO3-]
sebesar 24 mM dan
2. Mekanisme respirasi dengan cara mempertahankan
tekanan parsial CO2 arteri (PaCO2) sebesar 40
mmHg.
 [HCO -] HCO
Normal
GINJAL
BASA
3
HCO 3
3

pH = 6.1 + log Kompensasi

Normal PARU
pCO2
ASAM CO
CO22
 RANGKUMAN GANGGUAN
KESEIMBANGAN ASAM BASA
TRADISIONAL
DISORDER pH PRIMER RESPON
KOMPENSASI
ASIDOSIS  HCO3-  pCO2 
METABOLIK
ALKALOSIS  HCO3-  pCO2 
METABOLIK
ASIDOSIS  pCO2  HCO3- 
RESPIRATORI
ALKALOSIS  pCO2  HCO3- 
RESPIRATORI
PENILAIAN STATUS
ASAM BASA

Stewart
Keseimbangan Asam Basa Menurut Stewart

pH atau [H+] DALAM PLASMA

DITENTUKAN OLEH

DUA VARIABEL

Menentukan
VARIABEL VARIABEL
INDEPENDEN DEPENDEN

Stewart PA. Can J Physiol Pharmacol 61:1444-1461, 1983.

 VARIABEL INDEPENDEN

CO2 STRONG ION DIFFERENCE WEAK ACID

pCO2 SID Atot

Controlled by the The electrolyte The protein
respiratory system composition of the concentration
blood (controlled by (controlled by the liver
the kidney) and metabolic state)
Gamblegram
Mg++
Ca++
K+ 4 HCO3-
24 SID
Weak acid
(Alb-,P-)

Na+
140
Cl-
102

KATION ANION
PATOFISIOLOGI GANGGUAN
KESEIMBANGAN ASAM BASA
Magder S. Pathophysiology of metabolic acid-base
disturbances in patients with critical illness. In:Critical Care
Nephrology. Kluwer Academic Publishers, Dordrecht, The Netherlands,
1998. pp 279-296.Ronco C, Bellomo R (eds).
 Fisiologi
pengaturan SID Pembuluh darah

dalam tubuh
SID cairan lambung
negatif () ; asam H+ Na+ Na+
Cl SID plasma 
Cl- Cl- Cl- Na+
Alkalosis
Na Cl-

Cl-
Cl- Na+ Na+ Na+
Cl-
Pancreas
Empedu
Na+ Na+ SID plasma -
Na+
Cl- Asidosis
Cl-
SID cairan Na+
intestinal normal Cl- Jejunum
Cl- Cl- Cl-

Na+

Na+
Na+ SID plasma
Na+
normal
Magder S. Pathophysiology of metabolic
acid-base disturbances in patients with
critical illness.In: Critical Care Nephrology. Pembuluh darah
Kluwer Academic Publishers, Dordrecht, The
Netherlands, 1998. pp 279-296.Ronco C,
Bellomo R (eds).

SID cairan lambung SID plasma 

H+ Na+ Na+
< / () ; asam Alkalosis
Cl Na
Cl- Cl- Cl- Na+
Na Cl-
Cl
Cl-
Cl- Na+ Na+ Na+
Muntah, penyedotan
Lambung, sekresi EF >> Pancreas
Cl-
 Cl  Empedu
Na+ Na+
Na+
H+ SID plasma -
Cl- Asidosis
Cl- Cl
SID cairan Na+
intestinal normal Cl- Jejunum
Cl- Cl- Cl- Na
Na+

Na+
Na+
SID plasma
Na+ normal
Na
Cl
Diare:  Na 
 Bagaimana tubuh mengatur pH?
SID 
PaCO2 
Cl
Anaerobik met Na SO4
Cl4
PO
(syok, MODS), DM pH  

Kompensasi akut hiperventilasi

Kompensasi kronik
Laktat- / keto-
CO2
SID
Retensi Cl-, SO4,PO4=

Amoniagenesis 
NH4
Gagal ginjal, Sintesis Alb <<
Cl
infus NaCl
Hipokloremi
NH4Cl
Hipoalbumin

pH n
KLASIFIKASI BERDASARKAN PRINSIP STEWART

ASIDOSIS ALKALOSIS
I. Respiratori  PCO2  PCO2

II. Nonrespiratori (metabolik)

1. Gangguan pd SID

a. Kelebihan / kekurangan air  [Na+],  SID  [Na+],  SID

b. Ketidakseimbangan anion
kuat:
i. Kelebihan /kekurangan Cl-  [Cl-],  SID  [Cl-],  SID

ii. Ada anion tak terukur  [UA-], SID

2. Gangguan pd asam lemah

i. Kadar albumin  [Alb]  [Alb]

ii. Kadar posphate  [Pi]  [Pi]

Fencl V, Jabor A, Kazda A, Figge J. Diagnosis of metabolic acid-base disturbances in

critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med 2000 Dec;162(6):2246-51
 RESPIRASI METABOLIK

Abnormal Abnormal Abnormal

pCO2 SID Weak acid

Alb PO4-
AIR  Anion kuat

Cl- UA-

Turun
Alkalosis Turun kekurangan Hipo

Asidosis Meningkat kelebihan Hiper Positif meningkat

Fencl V, Am J Respir Crit Care Med 2000 Dec;162(6):2246-51

 RESPIRASI
pCO2 berbanding terbalik terhadap pH

pCO2 pH
HOMEOSTASIS
40-45 mmHg 7.35-7.45

Acidosis Alkalosis
 RESPIRASI METABOLIK

Abnormal Abnormal Abnormal

pCO2 SID Weak acid

Alb PO4-
AIR  Anion kuat

Cl- UA-

Alkalosis Turun kekurangan Hipo turun

Acidosis meningkat kelebihan Hiper Positif meningkat

KEKURANGAN AIR - WATER DEFICIT
Diuretic
Diabetes Insipidus
Evaporasi

Plasma Plasma

Na+ = 140 mEq/L

Cl- = 102 mEq/L
SID = 38 mEq/L 140/1/2 = 280 mEq/L
102/1/2 = 204 mEq/L
1 liter SID = 76 mEq/L ½ liter

SID : 38  76 = alkalosis
ALKALOSIS KONTRAKSI
KELEBIHAN AIR - WATER EXCESS

Plasma

1 Liter 140/2 = 70 mEq/L

Na+ = 140 mEq/L H2O 102/2 = 51 mEq/L
Cl- = 102 mEq/L SID = 19 mEq/L
SID = 38 mEq/L 1 liter 2 liter

SID : 38  19 = Acidosis
ASIDOSIS DILUSI
 RESPIRASI METABOLIK

Abnormal Abnormal Abnormal

pCO2 SID Weak acid

Alb PO4-
AIR  Anion kuat

Cl- UA-

Alkalosis turun kekurangan Hipo turun

Acidosis meningkat kelebihan Hiper Positif meningkat

GANGGUAN PD SID:
Pengurangan Cl-

Plasma

Na+ = 140 mEq/L

Cl- = 95 mEq/L
SID = 45 mEq/L
2 liter

SID  ALKALOSIS
ALKALOSIS HIPOKLOREMIK
 GANGGUAN PD SID:
Penambahan/akumulasi Cl-

Plasma

Na+ = 140 mEq/L

Cl- = 120 mEq/L
SID = 20 mEq/L 2 liter

SID  ASIDOSIS
ASIDOSIS HIPERKLOREMIK
 PLASMA + NaCl 0.9%

Plasma NaCl 0.9%

Na+ = 140 mEq/L Na+ = 154 mEq/L

Cl- = 102 mEq/L Cl- = 154 mEq/L
SID = 38 mEq/L 1 liter SID = 0 mEq/L 1 liter

SID : 38 
ASIDOSIS HIPERKLOREMIK AKIBAT
PEMBERIAN LARUTAN Na Cl 0.9%

Plasma

= Na+=(140+154)/2 mEq/L=147 mEq/L

Cl-=(102+154)/2 mEq/L=128 mEq/L

SID=19 mEq/L 2 liter

SID : 19  lebih asidosis

PLASMA + Larutan RINGER LACTATE

Plasma Ringer laktat

Laktat cepat
dimetabolisme

Cation+ = 137 mEq/L

Na+ = 140 mEq/L Cl- = 109 mEq/L
Cl- = 102 mEq/L Laktat- = 28 mEq/L
SID= 38 mEq/L 1 SID = 0 mEq/L 1
liter liter

SID : 38
Normal pH setelah pemberian
RINGER LACTATE

Plasma

= Na+ = (140+137)/2 mEq/L= 139 mEq/L

Cl- = (102+ 109)/2 mEq/L = 105 mEq/L
Laktat- (termetabolisme) = 0 mEq/L
2 liter
SID = 34 mEq/L

SID : 34  lebih alkalosis dibanding jika

diberikan NaCl 0.9%
 MEKANISME PEMBERIAN NA-
BIKARBONAT PADA ASIDOSIS

Plasma;
Plasma + NaHCO3
asidosis
hiperkloremik

25 mEq
NaHCO3 HCO3 cepat
Na+ = 140 mEq/L Na+ = 165 mEq/L dimetabolisme
Cl- = 130 mEq/L Cl- = 130 mEq/L
SID =10 mEq/L 1.025 SID = 35 mEq/L
1 liter
liter

SID  : 10  35 :  Alkalosis, pH kembali normal  namun mekanismenya bukan

karena pemberian HCO3- melainkan karena pemberian Na+ tanpa anion kuat yg
tidak dimetabolisme seperti Cl- sehingga SID   alkalosis
 UA = Unmeasured Anion:
Laktat, acetoacetate, salisilat, metanol dll.

K K HCO3- SID 
HCO3- SID
Keto-

A- A-

Na+ Na+

Cl- Cl-
Lactic/Keto asidosis

Normal Ketosis
 RESPIRASI METABOLIK

Abnormal Abnormal Abnormal

pCO2 SID Weak acid

Alb PO4-
AIR  Anion kuat

Cl- UA-

Alkalosis turun kekurangan Hipo turun

Asidosis meningkat kelebihan Hiper Positif meningkat

 GANGGUAN PD ASAM LEMAH:
Hipo/Hiperalbumin- atau P-

K K HCO3 SID K
HCO3 SID HCO3 SID
Alb-/P-
Alb-/P-  Alb/P 

Na Na Asidosis Na Alkalosis
hiperprotein/ hipoalbumin
Cl Cl
hiperposfatemi Cl /hipoposfate
mi

Normal Acidosis Alkalosis