LAPORAN BANGSAL

05 November 2019

Widya Finanda

Supervisor : dr. Ligat Pribadi S, Sp.PD, FINASIM

IDENTITAS PASIEN

▰ Nama : Ny. N
▰ Jenis Kelamin : Perempuan
▰ Umur : 52 tahun
▰ Agama : Islam
▰ Status Pernikahan : Sudah menikah
▰ Alamat Lengkap : Jl.Tuanku tambusai /Tapung
hilir, Kampar
▰ Pekerjaan : Petani
▰ Masuk RS : 05 November 2019
2
“ Keluhan Utama :
Sesak napas yang semakin
memberat sejak 3 hari SMRS

3
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
▰ Sejak 3 hari SMRS pasien mengeluhkan sesak napas,
sesak dirasakan saat berbaring dan berkurang saat
duduk, pasien mengaku saat berjalan 10 m sudah
merasa sesak, sesak disertai batuk, dahak (-), darah (-).
Keluhan kedua kaki bengkak (+), pasien mengeluhkan
pusing (+), lemas, mual (+), muntah (-), Penurunan
nafsu makan (+). Keluhan BAK dan BAB disangkal. Pasien
dibawa ke RSUD AA dan dilakukan HD pada tanggal 05
November 2019. pasien telah dilakukan HD sejak bulan
April 2019 dengan frekuensi 1 minggu 2 kali sampai
sekarang.

4
Riwayat penyakit sekarang

▰ Sejak 2 bulan SMRS pasien

mengeluhkan keluhan yang sama
dan perut yang semakin
membesar.
▰ Sejak 6 bulan SMRS pasien
mengeluhkan nyeri pinggang, nyeri
dirasakan saat aktivitas seperti
rasa terbakar dan tidak menjalar.
5
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

▰ Riwayat tekanan darah tinggi (+) 5 tahun yang lalu

terkontrol
▰ Riwayat penyakit jantung (+) 2 tahun yang lalu tidak
terkontrol
▰ Riwayat Diabetes Melitus (-)

6
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

▰ Tidak ada riwayat penyakit dalam keluarga yang

berhubungan dengan keluhan pasien.
▰ Riwayat hipertensi (-)
▰ Riwayat Diabetes melitus (-)
▰ Riwayat penyakit ginjal (-)

7
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

▰ Seorang petani
▰ Konsumsi alkohol (-), merokok (-)

8
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 190/83 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 37,5°C
Pernafasan : 22x/menit
Bb : 63 kg
TB : 155 cm
IMT : 26 (obesitas 1)
 KEPALA DAN LEHER

▻ Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-), pupil

bulat isokor, ukuran 2mm/2mm
▻ Hidung: pernafasan cuping hidung (-), rhinorhea(-)
epistaksis (-)
▻ Telinga : othorea (-)
▻ Mulut : mukosa kering (-), bibir pecah-pecah (-), sianosis
(-)
▻ Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-),
peningkatan JVP (-) tekanan vena jugularis 5+2
cmH2o. 10
 PARU-PARU

▰ Inspeksi : normochest, pergerakan dinding dada simetris kiri-

kanan, retraksi (-), penggunaan otot bantu pernafasan (-)
▰ Palpasi : vocal fremitus sama kiri dan kanan
▰ Perkusi: sonor pada kedua lapangan paru.
▰ Auskultasi : suara pernafasan vesikuler (+/+)
suara tambahan : wheezing (-), ronkhi (-/-)

11
 JANTUNG

▰ Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

▰ Palpasi : Iktus kordis teraba di linea mid axilaris
anterior sinistra SIK Vl
▰ Perkusi : Batas jantung kanan : linea midklavikula
dektra SIK V
Batas jantung kiri : linea mid axilaris anterior
sinistra SIK Vl
• Auskultasi : S1 dan S2 regular,murmur (-), gallop (-)

12
 ABDOMEN

▰ Inspeksi : cembung, jejas (-)venektasi (-)

▰ Auskultasi : bising usus (+) 10x permenit.
▰ Palpasi : abdomen supel, nyeri tekan (-),
hepatomegali (-), splenomegali (-)
▰ Perkusi : timpani (+), shifting dullness (+), nyeri
ketok CVA (+)/(+)

13
 EKSTREMITAS

Ektremitas atas
Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-/-), sianosis (-)
Ektremitas bawah
Akral hangat, CRT <2 detik, edema (+/+) sianosis (-)

14
PEMERIKSAAN PENUNJANG

DARAH RUTIN Hitung Jenis Kimia Klinik Elektrolit

Hb. : 8.0 gr/Dl (L) Basofil : 0.7 % *Analisa Gas Darah Na : 135 mmol/L
Leukosit : 5.880/uL Eosinofil : 6.2 %(H) K : 4.7 mmol/L
pH : 7.42 mm Hg
Trombosit : 203.000/uL Neutrofil : 57.1 % Cl : 108 mmol/L
pCO2: 29 mmHg(L)
Eritrosit : 2.88 10^6/uL (L) Limfosit : 24.3 % Lactat : 1.10 mmol/L
HCO3 : 21 mmol/L (L)
Hematokrit : 25.8 % (L) Monosit : 11.7 %(H) TCO2 : 20 mmol/L (L)
MCV : 89.6 fL
BE : -5 (L)
MCHC : 31.0 g/dL
SO2C : 99 %
AST : 22 U/L (H)
ALT : 12 U/L
GDS : 80 mg/dL
Ureum : 150 mg/dl (H)
Kreatinin : 9.3 mg/dl (H) 15
1. ANAMNESIS
 Sesak napas, nyeri pinggang,
Malaise, edem tungkai
Riwayat Hipertensi (+) 5 tahun SMRS
Riwayat penyakit jantung (+) 2 tahun
SMRS
2. PF
▰ Kesadaran : composmentis
▰ TD : 190/83 mmHg
▰ Konjungtiva anemis : (+/+)
▰ Nyeri ketok CVA (+/+)
▰ Edema tungkai (+/+)
RESUME
16
Pemeriksaan
Penunjang Ureum : 150 mg/dL (H)
Hb : 8 gr/dL (L) Kreatinin : 9.30 mg/ dL
Eritrosit : 2.88/uL (L) (H)
Hematokrit : 25.8 % (L)
pCO2 : 29 mmHg (L)
pO2 : 126 mmHg (H)
HCO3: 21 mmol/L (L)
BE : -5 17
Foto Thorak

▰ Identitas sesuai
▰ Marker R
▰ Posisi AP
▰ Kekerasan foto cukup
▰ Skapula, klavikula dan tulang iga
intake
▰ Soft tissue > 2 cm
▰ Diagfragma kanan sulit dinilai ,
sudut kostofrenikus tumpul
▰ Diagfragma kiri sulit dinilai, sudut
kostofrenikus kiri sulit dinilai
▰ CTR > 50 %
▰ KESAN : Kardiomegali

18
DAFTAR MASALAH

1. CKD stage V on HD
2. Hipertensi urgensi
3. Anemia sedang
DIAGNOSIS BANDING

▰ Sindroma nefrotik
▰ glomerulonefritis

20
Pengkajian

▰ CKD grade V + hipertensi urgensi

• Anamnesis : sesak napas, nyeri pinggang, malaise , riwayat
hipertensi.
• Pf : Td: 190/83 mmhg, edema tungkai
• Pem. Penunjang : ureum (150 mg/dL), kreatinin (9.30 mg/dL)
• GFR = (140 – umur) x BB x 0,85 / 72 x kreatinin plasma
=(140 – 52) x 63 x 0,85 / 72 x 9,3
=7,03

21
penatalaksanaan

▰ Non farmakologi
• Tirah baring
• Batasi cairan dan garam
• Diet rendah protein
 Farmakologi
• Inj lasix 3x 20 mg IV
• Candersartan 1x10 mg
• Amlodipin 1x 10 mg
• Inj Omeprazole 1 x 40 mg IV

22
Pengkajian

▰ Anemia sedang
Anamnesis : pasien mengeluhkan badan lemas
Pem.fisik : konjungtiva anemis(+/+)
Pem. Penunjang : hb (8.0 g/dL), eritrosit( 2,88 10 6/ uL),
MCV(89,6 fl), MCHC (31,0 g/dL)
Rencana tatalaksana : tranfusi PRC

23
FOLLOW UP

S : Sesak napas berkurang, lemas (+)

O : TD : 170/100 mmHg, Nadi 92x/m, suhu 36,8oC, RR 20
x/m
A : CKD stage V on HD + hipertensi urgensi
P : Inj Lasix 3 x 20 mg IV
candersartan 1 x 10 mg
amlodipin 1 x 10 mg

24