0 Tanggal/bln/Thn Waktu : Interviewer :

Desa/Kel : Kab :

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

No Tahun Hubungan Suku Status Alamat Pekerjaan Pekerjaan

Nama Lengkap L/P pendidikan agama
lahir/umur Keluarga Bangsa Perkawinan Sekarang utama sampingan

10
TABEL 2. (DEMOGRAFI)

No Memiliki Akte Kelahiran Memiliki Kartu Keluarga Memiliki KTP Memilki Akta Nikah Pernah Membayar PBB

10
 GENDER Jumlah
UMUR LAKI-LAKI % Perempuan % Frekuensi %

0-4 11 1,67 26 3,96 37 5,63

5-9 22 3,35 27 4,11 49 7,46
10-14 13 1,98 28 4,26 41 6,24
15-19 20 3,04 29 4,41 49 7,46
20-24 15 2,28 30 4,57 45 6,85
25-29 30 4,57 31 4,72 61 9,28
30-34 28 4,26 32 4,87 60 9,13
35-39 26 3,96 33 5,02 59 8,98
40-44 24 3,65 34 5,18 58 8,83
45-49 12 1,83 35 5,33 47 7,15
50-54 8 1,22 36 5,48 44 6,70
55-59 6 0,91 22 3,35 28 4,26
60-64 4 0,61 23 3,50 27 4,11
65-69 2 0,30 24 3,65 26 3,96
70 < 1 0,15 25 3,81 26 3,96
Total 222 33,78 435 66,20 657 99,99
Umur Pendidikan Jml
BS % TS % TK % SD % SMP % SMA % PT F %
0-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70 <
Total
Umur Kesehatan Jml
Malaria % Tipex % Kusta % Demam % Lainnya % F %
0-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70 <
Umur Pekerjaan Jml
BK % TK % Tani % Nelayan % PNS % Lainya % F %
0-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70 <
Umur Agama Jml
Islam % Kristen % Hindu % Budha % Katolik % F %

0-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70 <
Umur Status dalam keluarga jml
KK % Istri % Anak % Ayah % Ibu % F %
0-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70 <
umur Suku bangsa Jumlah

Tidore % Makean % sanger % Lain-lain % frekuensi %

0-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70 <
Total
 GENDER

Jumlah
UMUR LAKI-LAKI Perempuan

telly frekuensi telly frekuensi

0-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70 <
Total
Nama :
NIM :
Fak/Jurusan :
DPL :
Sofifi,...............2016
DPL Mengetahui, Peserta KKN
Kepala Desa

................ ..................... ....................

No Hari/tgl Waktu Jenis Kegiatan Catatan Hasil Paraf Khalayak Mitra Verifikasi DPL
Mahasiswa (Monitoring dan
Evaluasi)
1 2 3 4 5 6 7
Nama :
NIM :
Jurusan :
Lokasi KKN :

No Permasalahan Alternatif Solusi Usulan Kegiatan Jangka Waktu Usulan Anggaran

1 Permasalahan 1 Solusi Kegiatan 7 hari
2 Permasalahan 2 Solusi Kegiatan 7 hari
3

Dts
Mengetahui/Menyetujui Sofifi,......
Dosen Pembimbing

Tadan Tangan Penyusun

Nama Dosen Nama Mahasiswa