SQUAMOUS CELL CARCINOMA

BREAST CANCER
DESI ARIYANTI
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. DG
• No RM : 01668176
• Tanggal Lahir: 16 Oktober 1974
• Usia : 45 Tahun
• BB / TB : 88 kg / 155 cm
• Tanggal MRS: 31 /11/2019
• Diagnosa Utama : KSS Mamae
• Ruang Rawat : GPS Lantai 3
• DPJP : Dr. Enos H. Siburian, SpB (K) onk
Keluhan Utama:
Pro kemoterapi siklus ke-5

Riwayat Penyakit Sekarang:

KSS Mammae dextra, sudah dilakukan kemoterapi 4 kali, rencana
kemoterapi ke- 5 tetapi dilakukan transfusi terlebih dahulu
Massa dan luka kesan kurang setelah kemoterapi

Riwayat Penyakit Dahulu:

Alergi (-)

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

-

Riwayat Penggunaan Obat

-
Kajian status klinis saat MRS

Tanda Vital Nilai Pemeriksaan Fisik Hasil

Tekanan Darah 160/95 pernafasan vesikuler
Nadi 87 Sirkulasi/cairan Akral hangat
Pernafasan 20 penglihatan Normal
Suhu tubuh 36,2 pendengaran Normal
bicara Normal
Integritas kulit Normal
eliminasi Normal
IMT : 3,68
Perubahan perilaku Tidak ada
Resiko nutrisi kurang
Keluhan nyeri Tidak ada

Masalah klinis (diagnosa) : KSS region mammae (utama)

Anemia (penyerta)
Pemeriksaan laboratorium
Parameter Rujukan Satuan 28/11 1/12*
Hemoglobin 11.7-15.5 gr/dl 9,6 11,3
Hematokrit 33-45 % 29 32
Leukosit 5-10 Ribu/µl 3,7 3,8
Trombosit 150-440 Ribu/µl 234 189
Eritrosit 3.8-5.2 Juta/µl 3,21 3,68
VER 80-100 fl 90,4 88,2
HER 26-34 pg 30,1 30,8
KHER 32-36 g/dl 33,3 34,9
RDW 11.5-14.5 % 16,9 16,2
Basofil 0-1 % 0
Eosinofil 1-3 % 4
Netrofil 50-70 % 74
Limfosit 20-40 % 25
Monosit 2-8 5

* Setelah transfusi PRC 2 kantong

Pemeriksaan Fungsi ginjal (28/11/2019)

Parameter Rujukan Satuan Hasil

Ureum darah 20-40 mg/dl 43
Kreatinin darah 0,6-1,5 Mg/dl 0,9
PERKEMBANGAN KLINIS
Tanda vital 1/12 2/12 3/12 4/12 5/12 6/12
Tekanan Darah 165/100 170/90 176/85 190/100 172/99 160/80
Denyut nadi 87 99 78 78 80 81
Kecepatan 18 18 18 18 19 20
pernafasan
Suhu tubuh 36 36,5 36,5 36 36 37

Kondisi umum 1/12 2/12 3/12 4/12 5/12 6/12

kesadaran cm cm cm cm cm cm
mual - + + + + +
muntah
lemas ++
Balance Cairan 0 +50 +100 +100 +200 +100
Daftar masalah selama perawatan
• KSS mammae
• Mual setelah kemoterapi
• anemia
Data Penggunaan Obat
Nama Obat Dosis Rute Indikasi 2/12 3/12 4/12 5/12
Ondansetron 8 mg iv Premedikasi √ √ √ √
bolus
Dexamethasone 5 mg iv Premedikasi √ √ √ √
bolus
Difenhidramin 10 mg iv Premedikasi √ √ √ √
bolus
Ranitidin 50 mg iv Premedikasi √ √ √ √
bolus
Cisplatin 170 mg Iv Kemoterapi √ √ √ √
drip KSS
mammae
5-FU 1500 mg Iv Kemoterapi √ √ √ √
drip KSS
mammae
DISKUSI TERAPI
PROTOKOL KEMOTERAPI
PF
Pre-medikasi
- Ondansetron 8 mg iv
- Deksametason 5 mg iv
- Difenhidramin 10 mg iv
- Ranitidin 50 mg iv
Pemberian Kemoterapi
• Infus NaCl 0.9% 500 ml (1 jam)
• Infus Bilas NaCl 0.9% 30 tetes/menit (15 menit)
• Infus Cisplatin 170 mg dalam NaCl 0.9% 250 ml (1 jam) hari 1
• Infus Bilas NaCl 0.9% 30 tetes/menit (15 menit)
• Infus 5-FU 1500 mg dalam NaCl 0.9% 250 ml (24 jam) hari 1-4

* Belum ada guidelines untuk diagnosis SCC breast cancer

Pemberian Premedikasi
Data pemberian premedikasi
No Nama Obat Dosis Rute 2/12 3/12 4/12 5/12

1 Ondansetron 8 mg iv 10.00 10.45 10.45 10.45

2 Dexamethason 5 mg iv 10.00 10.45 10.45 10.45

3 Difenhidramin 10 mg iv 10.00 10.45 10.45 10.45

4 Ranitidin 50 mg iv 10.00 10.45 10.45 10.45

ANC = 2738 > 1000 (bisa

Data pemberian kemoterapi dilakukan kemoterapi
N Nama Obat Dosis Pelarut Rute Volume Lama Hidras 2/12 3/12 4/12 5/12
o pemb i
erian

1 Cisplatin 170 NaCl iv 250 ml 1 jam 15’ 11.00

mg 09%
2 5-FU 1500 NaCl iv 500 24 12.30 12.00 11.00 11.00
mg 0,9% mg jam

*Jarak pemberian 5-FU tidak sampai 24 jam, sementara pada

guideline pemberian 5-Fu dalam 24 jam atau lebih
Hidrasi
• Berdasarkan protokol sebelum pemberian cisplatin dilakukan hidrasi
NaCl 0,9% 500 ml selama 1 jam (tidak sesuai)

Resiko ekstravasasi
Nama obat
Cisplatin iritan
5-FU iritan
Cisplatin
• Mekanisme aksi : It covalently binds to DNA and disrupts DNA
function. After cisplatin enters the cells, the chloride ligands are
replaced by water molecules. This reaction results in the formation of
positively charged platinum complexes that react with the nucleophilic
sites on DNA. These platinum complexes covalently bind to DNA
bases using intra-strand and inter-strand cross-links creating
cisplatin-DNA adducts thus preventing DNA, RNA and protein
synthesis.This action is cell cycle phase-nonspecific.
• Farmakoniketik

Parameter keterangan
absorpsi Tidak diabsopsi secara oral
Distribusi terdistribusi secara luas di jaringan dengan konsentrasi tertinggi di hati
dan ginjal, 10 % tetap di dalam plasma setelah 1 jam pemberian
Metabolisme Dimetabolisme secara non enzimatik dalam bentuk metabolit inaktif
yang terikat kuat dengan protein plasma
Eksresi >90% diekresi melalui urin, 25% dieksresikan dalam 24 jam pertama
T1/2 eliminasi : 5 hari, klirens kreatinin : 6,3 ml/menit/m2
Flourouracil
• Mekanisme Aksi : Fluorouracil is an analog of the pyrimidine uracil and thus acts as a
pyrimidine antagonist. There are three possible mechanisms of action. First, the
fluorouracil metabolite fluorodeoxyuridine monophosphate (FdUMP) competes with uracil
to bind with thymidylate synthetase (TS) and the folate cofactor. This results in
decreased thymidine production and therefore decreased DNA synthesis and repair, and
ultimately decreased cell proliferation. Second, the fluorouracil metabolite
fluorodeoxyuridine triphosphate (FdUTP) is incorporated into DNA thus interfering with
DNA replication. Finally, the fluorouracil metabolite fluorouridine-5-triphosphate (FUTP) is
incorporated into RNA in place of uridine triphosphate (UTP), producing a fraudulent
RNA and interfering with RNA processing and protein synthesis. Fluorouracil is cell-cycle
specific (S-phase).

Parameter keterangan
absorpsi Secara oral tidak dapat diprediksi, diberikan secara iv
Distribusi terdistribusi secara luas di jaringan dengan konsentrasi tertinggi mucosa GI, sum
sum tulang dan hati, melewati BBB dan terdistribusi ke cairan otak dan jaringan
otak. Vd : 8-11 L/m2, ikatan protein :10%
Metabolisme 80% terfegradasi di hati menjadi metabolit aktif FdUMP, FUTP dan FdUTP,
metabolit inaktif dihidroflourourasil
Eksresi 60-80% disekresi melalui pernafasan, T1/2 iv bolus : 8-14 menit. Klirens iv bolus :
350-850 ml/min/m2
 Kesesuaian Dosis
•=  1,946

Nama Obat Dosis literatur Dosis yang keteranga

diberikan n
Cisplatin 70-100 mg/m2, hari 1 170 mg Sesuai
70-100 x 1,946 = 136-194 mg
5-FU 1000 mg/m2 dalam 24 jam selama 4 hari 1500 mg Tidak
=1000 mg/m2 x 1,946= 1946 mg sesuai
Ondansetron High emetogenic : 32 mg iv sebagai single dose, 30 menit 8 mg Tidak
sesuai
sebelum kemoterapi
Dexamethason High emetic potential chemotherapy : IV : 10-20 mg , 30 5 mg Tidak
sesuai
menit sebelum kemoterapi
Difennhidramine IV : 10 – 50 mg per dosis; single dose sampai 100mg bila 10 mg sesuai
diperlukan; tidak boleh lebih dari 400 mg
Ranitidin 50 mg diberikan 30 menit sebelum terapi 50 mg sesuai
Pilihan terapi antiemetik
Ematogenitas kemoterapi

Nama obat Ematogenic potential keterangan

Cisplatin Tinggi (>90%) Acute and Delayed
5-FU Rendah (<10%)

* Pemilihan antiemetik belum tepat

 Efek samping obat potensial

• Cisplatin :
Flourouracil :
• Ototoksisitas (31%)
• Cardiotoxicity
• Tinnitus (9%)
• Chest pain • Anemia (25-30%)

• Myelosuppression • Nausea and vomitting (>90%)

• Myelosuppression (25-30%)
• Diarrhea (.10%)
• Gangguan elektrolit
• Stomatitis (>10%) • Nephrotoxicity (28-36%)
• neurotoxicity

Efek samping yang dialami oleh pasien adalah mual tanpa

muntah
 Kesesuaian dengan restriksi fornas

Nama Obat dan Dosis Restriksi Peresepan Maksimal Keterangan

Penggunaan Fornas
5 Flourourasil Restriksi obat : Untuk - Sesuai
kepala dan leher,
saluran cerna,
payudara dan leher
rahim.
PHARMACEUTICAL ISSUE

Parameter Ada/tidak
Indikasi yang tidak diterapi Tidak ada
Obat tanpa indikasi Tidak ada
Duplikasi terapi Tidak ada
Pemilihan obat yang tidak tepat Tidak Ada
Dosis terlalu besar (overdose) Tidak Ada
Dosis terlalu rendah (subdose) Ada
Adverse drug reaction (efek samping obat) Ada
Interaksi Obat Tidak ada
Pasien tidak mendapatkan obat Tidak ada
Kesimpulan dan rekomendasi
Jenis masalah
Pemilihan kombinasi dan dosis
antiemetik premedikasi tidak sesuai
guideline
Dosis 5-FU sebagai agen kemoterapi
terlalu rendah jika dihitung
berdasarkan BSA pasien
Rekomendasi
Mengusulkan penyesuaian antiemetik
premedikasi sesuai guideline
Mengusulkan peningkatan dosis 5-FU
menjadi 1900 mg untuk
mengoptimalkan efek terapinya
sebagai antikanker.

Pasien mengalami efek samping mual Merekomedasikan pemberian

antiemetik jika pasien tidak bisa
mentolerir mual.
Analisis PCNE
Obat DRP
Nama Rute Aturan Problem Cause Planned Interventio Status of the
pakai Interventions n DRP
acceptance
Dexametason IV 10-20 mg P1.2 efektivitas C3.1 pemilihan 10.1 tidak A3.2 O0.1. status
terapi (efek obat dosis (dosis ada intervensi intervensi masalah tidak
tidak optimal) terlalu rendah) tidak diketahui
dilakukan
5-FU IV 1000 P1.2 efektivitas C3.1 pemilihan 10.1 tidak A3.2 O0.1. status
mg/m2, 4 terapi (efek obat dosis (dosis ada intervensi intervensi masalah tidak
kali tidak optimal) terlalu rendah) tidak diketahui
persiklus dilakukan
Cisplatin IV 1000 mg/ P2.1 Keamanan C8.2 10.1 tidak A3.2 O0.1. status
m2 per terapi (efek Kejadian efek ada intervensi intervensi masalah tidak
siklus samping obat samping yang tidak diketahui
terjadi) bersifat dilakukan
personal
Edukasi Pasien
• Melakukan edukasi kepada pasien terkait kemoterapi dan
efek samping kemoterapi terutama untuk efek samping
yang bersifat delayed, untuk meningkatkan kepatuhan
pasien
• Memotivasi pasien untuk lebih baik dalam melakukan
personal hygine