Surgical site infection

PENDAHULUAN

Infeksi Luka Operasi atau Surgical site infection (SSI) : infeksi pada tempat
operasi merupakan salah satu komplikasi utama operasi yang meningkatkan
01 morbiditas meningkatkan mortalitas penderita

SSI merupakan angka kejadian tersering infeksi nosokomial, meliputi

38% dari seluruh infeksi nosokomial
02

Survei WHO menunjukkan bahwa angka kejadian SSI dinegara

berkembang berkisar 2,6% sampai 30,9%.
03
 PENDAHULUAN

SSI  masalah yang rumit bagi ahli bedah. Walaupun ada kemajuan antibiotik
profilaksis, anestesi yang lebih baik, peralatan yang unggul, perbaikan teknik
04 kewaspadaan post operasi, infeksi luka operasi tetap terjadi

Trauma muskuloskeletal masalah yang banyak dijumpai di

pelayanan kesehatan di seluruh dunia. Trauma muskuloskeletal
05 ditemukan 85% pada pasien trauma tumpul

Trauma muskuloskeletal harus segera diperiksa dan ditangani secara

tepat agar tidak membahayakan nyawa dan ekstermitas. Tenaga
06 medis harus melindungi pasin dari kecacatan dan melakukan
tindakan untuk mencegah komplikasi.
 Identitas Pasien
• I.1 Identitas Pasien
• Nama : Ny A
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Tanggal Lahir : 01/01/1952
• Usia : 68 tahun
• Alamat : Jln Cijagra III No 36 RT 3 RW 2 Kelurahan
Cijagra Kecamatan Lengkong Kota Kabupaten Suka
• No. Rekam Medis : 233993
• Tanggal Masuk RS : 14/2/20
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
• Status : Menikah
 ANAMNESA
KU: rembesan darah pada jahitan luka bekas operasi tungkai kanan
RPS
Pasien datang awalnya lewat IGD
Pasien mengaku kaki kanan merah,
Sabtu malam 14/2/2020 dengan
bengkak dan nyeri terus menerus dari
keluhan adanya rembesan darah dari
awal sesudah operasi hingga sekarang.
jahitan luka bekas operasi di tungkai
Selain itu os mengaku disekitar daerah
kanan +/- 6jam SMRS. Os mengaku
jahitan luka pasien, terlihat bengkak dan
darah terus menerus mengalir dan
merah
rembesan makin meluas

Mual (-) muntah 2x isi cairan warna benig

dan kuning, darah (-)/ Demam (-) batuk (-)
pilek (-) sesak (-) . BAB tak, bab hitam (-),
tetesan darah saat bab (-). Bak tak.
RPD (Riwayat trauma +)
• Riwayat jatuh (+), Pada bulan oktober
2019 pasien jatuh di rumah ketika
sedang menyapu dirumah, biasanya
menggunakan tongkat dikarenakan
• tiba-tiba terjatuh dengan posisi jatuh
duduk dengan tumpuan tungkai kanan
• pusing sebelum jatuh (-) nyeri kepala (-).
RPD (Riwayat trauma +)
• Tungkai kanan tiba tiba nyeri saat
digerakan.
• Tidak terdapat luka terbuka pada saat
kejadian. Pasien mencoba ke ahli tulang
setelah jatuh selama 2 bulan. Tidak ada
perbaikan dan semakin membengkak
sehingga pasien ke RS
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat Hipertensi : (+) amlodipin 1x5mg
Riwayat Penyakit Jantung : (-)
Riwayat Penyakit Paru : (-)
• Riwayat DM : (-)
• Riwayat gangguan pembekuan darah : (-)
• Riwayat alergi makanan dan obat obatan : (-)
• Riwayat Pengobatan
Riwayat penggunaan obat pengencer darah : (-)
• Riwayat Sosial Ekonomi
Ibu Rumah tangga
• Riwayat Operasi
Pemasangan ORIF dengan indikasi closed fracture femur 27/1/2020
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
TD :110/70 mmHg
Nadi : 109 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 37,2 0C
Berat Badan : 63 kg
 Primary survey
AIRWAY
• Tidak ada gangguan jalan nafas/bebas

BREATHING
• Pernafasan spontan 20x/menit, pergerakan dada simetris, suara nafas
vesikuler, sonor di seluruh lapang paru
CIRCULATION
• Tekanan darah 110/70 mmHg. Akral hangat, nadi 103x/menit irreguler,
CRT < 2 detik

DISABILITY
• GCS15 (E3M6V2), pupil mata 3x3mm, simetris, reflex cahaya +/+,
tidak adanya tanda lateralisasi

EXPOSURE
• Exposure : Suhu 36,6oC.
Pemeriksaan Fisik Generalis

Kepala : Normocephali

Rambut : Warna rambut hitam, distribusi merata

Mata : Konjungtiva anemis +/+, sclera ikterik -/- ; pupil bulat

isokor ; refleks +/+

Telinga : Normotia + / +, perdarahan - / -

Hidung : Deviasi septum - / -, perdarahan - / -, nafas cuping hidung -/-

Mulut : Bibir sianosis ( - ), lidah kotor ( - ), stomatitis (-)

Leher : Bentuk simetris, trakea lurus di tengah, tidak teraba

pembesaran KGB dan tiroid
Thorax : Paru-paru

Inspeksi : Bentuk dada normochest, pergerakan dinding dada Simetris

Palpasi : Vocal fremitus sama antara dada kanan dan kiri.

Perkusi : Suara perkusi sonor pada seluruh lapang paru.

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, tidak ada ronkhi dan wheezing

Jantung

Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak terlihat.

Palpasi : Tidak teraba pulsasi iktus kordis.

Perkusi : Perkusi batas jantung tidak dilakukan.

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni regular, tidak ada murmur dan gallop.
Abdomen

Inspeksi : Datar, tidak ada jejas, tidak terlihat ada massa

menonjol.

Auskultasi : Bising usus ada, kesan normal.

Palpasi : Perut supel, tidak teraba hati dan lien. Nyeri tekan (-)

Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen +

Ekstremitas

Superior : Akral hangat + /+

Inferior : Akral hangat + / +, CRT < 2 detik, edema pitting +/+

Kulit : turgor kulit <3detik

LOOK
FEEL
MOVE
 DIAGNOSIS KLINIS
• Sugical site infection superfisial
Deskripsi fraktur
•Site : Tempat terjadinya fraktur
•Extend : Komplit/inkomplit
•Configuration :transverssal, obliq, spiral
•Hubungan dengan fragmen lainnya : undisplaced atau
displaced
•Hubungan dengan lingkungan sekitar : closed/open fracture
14/2/20
I.5 Diagnosis Kerja
a Surgical Site Infection superficial post ORIF femur dextra.
b. Anemia Gravis ec pendarahan luka bekas operasi
c. Prematur atrial contraction
d. Dehidrasi Ringan Sedang
I.6 Penatalaksanaa
1. Non Medikamentosa :
a. Bersihkan luka dan GV
b. Konsul ke spesialis jantung
2. Non Medikamentosa
a. IVFD RL 20 tpm makro
b. O2 2 lpm
c. transfusi PRC 2 labu
d. Ranitidin 2x50mg IV
e. Ceftriakson 2x1 g IV
f. Ketorolac 3x30mg IV
FOLLOWUP
S (15/2/2020) O
Pendarahan rembes berkurang, KU sakit ringan, CM
mual (+) muntah (-). Demam (-). TD: 100/60 Nadi: 82x/m ireguler Rr: 20x/m, S= 36˚,3C, saturasi : 97% on
Bengkak (+), nyeri (+) . BAB BAK air
tak Mata : ca +/+
On transfusi PRC labu ke 2 Pulmo : VBS+/+, rhonkhi -/-, wheezing -/-
Cor : BJ1,2 reguler, gallop -, murmur -
Abdomen : supel. Bising usus +, nyeri tekan (-),nyeri ketok CVA -/-
Ekstermitas : akral hangat, CRT <2 detik
L: hiperemis (+), rembesan minimal
F: nyeri tekan
M : ROM terbatas

A P
a. Anemia Gravis ec pendarahan -IVFD RL 20 tpm makro
luka bekas operasi -O2 2 lpm
b. Infeksi luka bekas operasi -Ranitidin 2x50mg IV
c. Prematur atrial contraction -Ceftriakson 2x1 g IV
-Ketorolac 3x30mg IV
-Cek DR 6 jam post transfusi
S (16/2/20) O
Pendarahan rembes (-), mual (+) muntah (-). KU sakit ringan, CM
Demam (-). Bengkak (+), nyeri (+) . BAB BAK TD: 100/60 Nadi: 82x/m ireguler Rr: 20x/m, S=
tak 36˚,3C, saturasi : 98% on air
Mata : ca +/+
Pulmo : VBS+/+, rhonkhi -/-, wheezing -/-
Cor : BJ1,2 reguler, gallop -, murmur -
Abdomen : supel. Bising usus +, nyeri tekan (-),
nyeri ketok CVA -/-
Ekstermitas : akral hangat, CRT <2 detik
L: hiperemis (+), rembesan minimal
F: nyeri tekan
M : ROM terbatas
DR (+)
A P
a. Anemia Gravis ec pendarahan luka bekas -IVFD RL 20 tpm makro
operasi -O2 2 lpm
b. Infeksi luka bekas operasi -Ranitidin 2x50mg IV
c. Prematur atrial contraction -Ceftriakson 2x1 g IV
-Ketorolac 3x30mg IV
Jenis Pemeriksaan Hasil (16/2/20) Nilai Rujukan

Hb 7,7 (L) 12-18 g/dL

Ht 24 (L) 37-48 %
Leukosit 7100 4000-10000 /uL
Trombosit 432000 (H) 150.000-400.000 /uL
S (17/2/20) O
Pendarahan rembes (-), mual (-) muntah (-). KU sakit ringan, CM
Demam (-). Bengkak (+), nyeri (+) berkurang TD: 110/70 Nadi: 87x/m ireguler Rr: 20x/m, S= 36˚,2C
. BAB BAK tak Mata : ca -/-
Pulmo : VBS+/+, rhonkhi -/-, wheezing -/-
Cor : BJ1,2 reguler, gallop -, murmur -
Abdomen : supel. Bising usus +, nyeri tekan (-), nyeri ketok CVA -/-
Ekstermitas : akral hangat, CRT <2 detik
L: hiperemis (+), rembesan minimal
F: nyeri tekan
M : ROM terbatas

A P
a. Anemia Gravis ec pendarahan luka bekas -IVFD RL 20 tpm makro
operasi -O2 2 lpm
b. Infeksi luka bekas operasi -Ranitidin 2x50mg IV
c. Prematur atrial contraction -Ceftriakson 2x1 g IV
-Ketorolac 3x30mg IV
-ramipril 0-2,5 mg
- bisoprolol 1,25mg-0
-cek lab lengkap + albumin + LED
-konsul fisioterapi – latihan gerak
S O
Pendarahan rembes (-), mual (+) muntah (-). KU sakit ringan, CM
Demam (-). Bengkak (+), nyeri (+) berkurang . BAB TD: 100/60 Nadi: 86x/m ireguler Rr: 18x/m, S= 36˚,5C
BAK tak Mata : ca -/-
Pulmo : VBS+/+, rhonkhi -/-, wheezing -/-
Cor : BJ1,2 reguler, gallop -, murmur -
Abdomen : supel. Bising usus +, nyeri tekan (-), nyeri
ketok CVA -/-
Ekstermitas : akral hangat, CRT <2 detik
L: hiperemis (+), rembesan minimal)
F: nyeri tekan
M : ROM terbatas

A P
BLPL
a. Anemia Gravis ec pendarahan luka bekas operasi Terapi pulang :
b. Infeksi luka bekas operasi -cefiksim 2s100mg
c. Prematur atrial contraction -asam mefenamat 3x500mg
-ranitidin 2x150mg
-ramipril 1x2,5mg
-bisoprolol 1x1,25mg
1.8 Prognosis
• Ad Vitam : Dubia ad Bonam
• Ad Fungtionam : Dubia ad malam
• Ad Sanationam : Dubia ad Bonam
TINJAUAN PUSTAKA
Extermitas inferior tersusun dari
ossa cinguli yaitu os coxae dan
terdiri ossa extremitates inferior
liberae yaitu femur, cruris (tibia
dan fibula, pedis.
 PERSARAFAN
Nervus Asal
Nervus genitofemoralis L1-L2
N iloinguinalis L1
N cutaneus femoralis posterior S2-S3
N cutaneus femoris lateralis L2, L3
N cutaneus femoris medialis dan n N femoralis
cutaneus femoris intermedius
N femoralis L2-L4
N ischiadicus L4-S3
N obturatorius L3-L4
Nervus Asal

Nervus genitofemoralis L1-L2

N iloinguinalis L1

N cutaneus femoralis posterior S2-S3

N cutaneus femoris lateralis L2, L3

N cutaneus femoris medialis dan n cutaneus femoris N femoralis

intermedius

N femoralis L2-L4

N ischiadicus L4-S3

N obturatorius L3-L4
Otot pada kaki
 Otot Persarafan Fungsi Utama
1. Lapis-1
M abductor hallucis N plantaris medialis (s2-s3) Abduktor dan flexi digiti
primus
M flexor digitorum brevis Fleksi (II-IV)

M abductor digiti minimi N plantaris lateralis (S2-S3) Abduksi dan fleksi digiti
minimus
1. Lapis ke-2
M Quadratus plantae N plantaris lateralis (S2-S3) Membantu flexor digitorum

M lumbricales N plantaris lateralis dan Fleksi phalanges proximal

medialis (S2-S3) dan extens phalanges lateral

1. Lapis ke-3
M flexor hallucis brevis Flexi digiti 1

M adductor hallucis N plantaris lateralis (S2-S3) Aduksi digiti 1

Flexor digiti minimi brevis Flexi digiti V

1. Lapis ke-4
M interossei plantares N plantaris lateralis (S2-S3) Aduksi digiti II-IV
M interossei dorsales Abduksi digiti II-IV
PERDARAHAN EXTERMITAS
INFERIOR
 Etiologi
DEFINISI
1. Traumatik
Fraktur adalah diskontunuitas dari tulang ,
2. Stress
epiphyseal plate, tulang rawan sendi
3. Patologis

FRAKTUR

Ada/tidaknya pergeseran
Garis fraktur 1. Displaced
2. undisplaced
 Berdasarkan mekanisme injury

• Bending force dan Tension force pada orang dewasa membentuk fraktur
transversal atau oblik pada anak kecil menghasilkan fraktur greenstick
• Twisting (torsional, rotational) force : membentuk fraktur spiral
• Sudden straight pulling force pada tulang kecil seperti patella akan
menghasilkan fraktur avulsi
• Compression atau crush force pada tulang cancellous atau tulang yang
tersusun dari spongiosa menghasilkan fraktur kompresi. Pada anak kecil
menghasilkan buckel / torus fracture (Korteks terjungkit tetapi tidak
seluruhnya.
 Fraktur tertutup

• Derajat fraktur menurut Tscherene (Pada fraktur tertutup ada klasifikasi

tersendiri yang berdasarkan keadaan jaringan lunak sekitar
trauma,)yaitu:
• Derajat 0 : fraktur biasa sedikit atau tanpa cedera jaringan lunak
sekitarnya
• Derajat 1 : fraktur dengan abrasi dangkal atau memar kulit dan jaringan
subkutan
• Derajat 2 : fraktur yang lebih berat dibanding derajat 1, disertai dengan
pembengkakan jaringan lunak
• Derajat 3 : Cedera berat dengan kerusakan jaringan lunak yang nyata dan
ancaman sindroma kompartemen.
Fraktur terbuka
 II
I

3A 3B
3C
Proses penyembuhan luka
 Perkiraan waktu penyembuhan
(Perkins time table)

Ekstermitas Fraktur Lama Keterangan

penyembuhan
Ekstermitas atas Spiral atau oblik 3 minggu 2xLP

Transversal 6 minggu

Ekstermitas bawah Spiral atau oblik 6 minggu 2xLP

Transversal 12 minggu
 DESKRIPSI FRAKTUR
Deskripsi fraktur
•Site : Tempat terjadinya fraktur
•Extend : Komplit/inkomplit
•Configuration :transverssal, obliq, spiral atau comminuted fracture
•Hubungan dengan fragmen lainnya : undisplaced atau displaced
•Hubungan dengan lingkungan sekitar : closed/open fracture
•Komplikasi
 Fraktur femur

Berdasarkan Letak anatominya, ada 4 jenis fraktur femur, yakni:

1. Proksimal/Hip Femur
• Caput Femoris
• Collum femoris
• Intertrochanterica
• Subtrochanterica
2. Frahtur diafisis/ shaft fracture
3. Fraktur distal
 Fraktur lempeng epifisis
Salter Harris Classification
 Diagnosis

Airway Breathing Circulation Disabilitas Exposure

LOOK Primary FEEL Secondary MOVEMENT

survey survey
Pemeriksaan penunjang
• Laboratorium
• Foto Konvensional / X-Ray Imaging
• Dikenal dengan rule of two yaitu two views (ap/lateral), two joints
(sendi yang berada diatas dan dibawah femur),two limbs
(dilakukan pada anak-anak), two injuries, two occasions

• MRI / CT-Scan Imaging

RECOGNIZE REDUKSI

TATALAKSANA
FRAKTUR

REHABILITASI RETENSI
 REDUKSI
Reduksi terbuka
Dilakukan pada fraktur terbuka
Fraktur yang tidak stabil
Jika terdapat kerusakan
neurovascular
Jika gagal dengan reduksi tertutup
Reduksi tertutup
Pada fraktur tertutup
Fraktur yang stabil.pergeseran
minimal
Biasanya dilakukan pada anak-
anak
Continous traction CAST SPLINTAGE

RETENSI

FIKSASI INTERNAL FIKSASI EXTERNAL

• Indikasi fiksasi internal :
• Fraktur tidak stabil dan cenderung displaced setelah direposisi
• Fraktur yang berlawanan posisi dengan gerak otot
• Fraktur yang memiliki waktu yang lama untuk menyatu
• Fraktur patologis
• Fraktur multiple dimana fiksasi segera dapat menurunkan
komplikasi
• Teknik : wire, screw, intramedullary nails
• Fiksasi eksternal
• Indikasi:
• Fraktur dengan kerusakan jaringan lunak yang berat sehingga
luka harus dirawat terbuka
• Fraktur yang disertai infeksi
• Fraktur daerah persendian
• Fraktur multiple berat
• Rehabilitasi
 1. Syok 1. delayed,
AWAL

LAMBAT
2.Kompartemen malunion,
sindrom nonunion
3. Emboli lemak 2. Nekrosis
tulang
4. Infeksi
3. Reaksi ORIF
 AKUT-
LUKA KRONIK

MEKANISME PENYEMBUHAN
TERJADINYA
KLASIFIKASI lUKA

KONTAMINASI
-BERSIH (1-5%)
-BERSIH TERKONTAMINASI
(3-10%)
-TERKONTAMINASI (10-
17%)
-KOTOR >27%
Vulnus Scissum Vulnus Contussum Vulnus Escoriatum

Vulnus Punctum Vulnus Combutio

Vulnus Laceratum Vulnus Penetratum

INFEKSI
 SSI
INSISIONAL

SURGICAL
SITE
INFECTION

SPATIAL/ORGAN
 kriteria berikut ini:
1. Adanya drainase purulen dari insisi
superfisialis
2. Organisme yang diisolasi dari kultur
cairan atau jaringan dari insisi
superfisialis yang diambil secara
asepsis.
3. Setidaknya dijumpai satu dari
tanda dan gejala infeksi berikut ini :
SSI
SSIINSISIONAL
INSISIONAL nyeri, edema lokal, eritema, atau
SUPERFISIAL
SUPERFISIAL rabaan hangat
 SSI
INSISIONAL
DALAM
Drainase purulen dari insisi
dalam tetapi bukan dari
komponen organ/spatium
tempat operasi.

insisi dalam yang mengalami • demam (>38oC)

dehisen secara spontan atau • nyeri lokal, nyeri tekan,
dibuka dengan sengaja oleh ahli
bedah ketika pasien mengalami • kecuali bila hasil kultur
setidaknya satu dari gejala dan hasilnya negatif.
tanda berikut ini
Suatu abses atau infeksi lainnya
yang melibatkan insisi dalam
ditemukan pada pemeriksaan
langsung, selama operasi, atau
oleh pemeriksaan penunjang

Diagnosa SSI insisional dalam

ditentukan oleh ahli bedah atau
dokter yang memeriksa
 1. Drainase purulen dari drain yang dipasang melalui
luka tusuk melalui organ/spasium. (tanpa infeksi
pada tempat tusukan)
2. Kuman yang diisolasi dari kultur cairan atau
jaringan organ/spasium yang diambil secara
aseptik.
3. Suatu abses atau infeksi yang melibatkan
organ/spasium pada pemeriksaan langsung,
SSI ORGAN selama oprasi, atau melalui pemeriksaan
histopatologi atau radiologi.
4. Diagnosa SSI organ/spasial ditegakkan oleh ahli
bedah atau dokter yang memeriksa.
FAKTOR RESIKO SURGICAL
INFECTION

1. Perubahan fungsi dan struktur

2. Meningkatnya insiden penyakit
kardiovaskular, penyakit metabolik,
kanker
3. Penggunaan obat yang luas

Sintesis kolagen yang

optimal
membutuhkan
oksigen sebagai
kofaktor.
 METABOLIK: DM mengurangi
inflamasi, angiogenesis dan
sintesis kolagen + KONTRUBUSI
hipoksemia lokal.

OBESITAS Adipositas visceral aktif

secara metabolik dan secara
imunologis, melalui generasi
proinflamasi sitokin dan adipokin,
dapat mengarah ke sindrom
metabolik. Banyak molekul-
molekul tersebut mempunyai efek
pada respon penyembuhan .
 METABOLIK: DM mengurangi
inflamasi, angiogenesis dan
sintesis kolagen + KONTRUBUSI
hipoksemia lokal.

OBESITAS Adipositas visceral aktif

secara metabolik dan secara
imunologis, melalui generasi
proinflamasi sitokin dan adipokin,
dapat mengarah ke sindrom
metabolik. Banyak molekul-
molekul tersebut mempunyai efek
pada respon penyembuhan .
akan mengurangi inflamasi, angiogenesis dan
sintesis kolagen . Selain itu, penyakit
pembuluh besar dan kecil yang menjadi ciri
khas diabetes lanjut berkontribusi terhadap
hipoksemia lokal.
Diabetes yang tidak terkontrol
Uremia juga telah dikaitkan dengan gangguan
penyembuhan luka. Secara eksperimental,
hewan uremik menunjukkan penurunan
sintesis kolagen.
Kegemukan/Obesitas
Obesitas adalah masalah kesehatan
masyarakat terbesar yang berkembang di
Indonesia
Amerika Serikat dan dunia. Lebih dari 60%
orang Amerika kelebihan berat badan atau
obesitas. Obesitas tanpa komplikasi (misalnya
tidak ada kondisi komorbiditas seperti
penyakit kardiovaskular, diabetes, atau
insufisiensi pernapasan) dengan signifikan
berpengaruh pada penyembuhan luka.
Adipositas visceral aktif secara metabolik dan
secara imunologis, melalui generasi
proinflamasi sitokin dan adipokin, dapat
mengarah ke sindrom metabolik. Banyak