LAPORAN JAGA IGD

Selasa, 25 Februari 2020

Oleh :
Agri Yanesri

KEPANITERAAN KLINIK BEDAH

RSUD DR. M. YUNUS BENGKULU
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BENGKULU
2020
KASUS
Identitas Pasien
Nama : Tn.I

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 25 Tahun

Agama : Islam

Masuk IGD : Selasa, 25 Februari 2020, pukul 14.50 WIB

 ANAMNESIS

Keluhan Utama
Nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari SMRS. Dua
hari SMRS pasien merasakan nyeri perut di sekitar ulu hati dan sekitar pusar lalu
berpindah dan menetap di perut kanan bawah. Nyeri dirasakan tajam seperti ditusuk
jarum. Nyeri bertambah berat ketika pasien hendak bangun dari tempat tidur, berjalan
ataupun saat batuk dan berkurang saat pasien diam dan berisitirahat. Pasien juga
mengeluhkan adanya mual dan muntah sebanyak dua kali. Sejak timbulnya gejala, nafsu
makan pasien berkurang. Dua hari SMRS pasien mengeluhkan demam, tidak terlalu
tinggi, tidak menggigil, tidak terus menerus, dan tidak berkeringat. BAB terakhir satu
hari yang lalu, BAK tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien.
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : GCS = 15 (E4V5M6)
 Vital Sign
 TD : 120/70 mmHg
 Nadi : 90 x/menit
 Pernapasan : 20 x/menit, regular
 Suhu : 37,4⁰C
 SpO2 : 99%
Status generalis

Kepala Tidak ditemukan kelainan

Mata Tidak ditemukan kelainan

Hidung Tidak ditemukan kelainan

Telinga Tidak ditemukan kelainan

Mulut Tidak ditemukan kelainan

Leher Tidak ditemukan kelainan

THorax

Pulmo I gerakan dinding dada simetris kiri kanan saat statis

P Stem fremitus normal dan simetris kanan = kiri

P Sonor di kedua lapangan paru

A Suara napas vesikuler normal, tidak ada wheezing dan tidak ada rhonki

Cor I Iktus kordis tidak terlihat

P Iktus Cordis tidak teraba

P Tidak dilakukan

A Bunyi Jantung I-II normal, irama reguler, tidak ada bunyi murmur dan
gallop
Abdomen Status lokalis

Extrimitas Superior dan Akral hangat

inferior CRT < 2 detik
Status lokalis
Regio Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : Supel, nyeri tekan McBurney (+), Rovsing sign (+), rebound tenderness (+), psoas sign (+)
Perkusi: timpani
Auskultasi: Bising usus (+) normal
 Laboratorium
Hemoglobin : 12, gr/dL
Hematokrit : 37 %
Trombosit : 286.000 sel/mm3
Leukosit : 16.000 /m
DIAGNOSIS
Appendisitis akut Alvarado score
Migration of Pain :1
Anorexia :1
Nausea :1
Tenderness in right :2
lower quadrant
Rebound pain :1
Elevated temperature :1
Leukocytosis :2
Shift of white blood cell :0
count to the left
 TATALAKSANA

R/apendektomi
Cefotaxime 2x1 g i.v
antrain 3x1 iv
TERIMA KASIH