UJIAN KASUS

Penguji:
dr. Arundhati, Sp.KJ
dr. Safyuni Naswati, Sp.KJ
Disusun oleh:
M. Farizul Hikmah
1610221108
I L M U K E S E H AT A N J I WA
F A K U LT A S K E D O K T E R A N U N I V E R S I T A S P E M B A N G U N A N
N A S I O N A L “ V E T E R A N ” J A K A RTA
R S J S O E H A RT O H E E R D J A N
J A K A RTA
2017
 LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 30 tahun
Pekerjaan : Buruh
Status Pernikahan : Belum Menikah
Agama : Islam
Alamat : Kp. Pangkalan, Kalideres, Jakarta Barat
ANAMNESIS

• Autoanamnesa dilakukan pada tanggal 13 Mei 2017 di ruang Elang II

RSJSH.
• Alloanamnesa dengan kakak pasien dilakukan pada tanggal 14 Mei 2017
pukul 07:30 melalui telepon.
• Keluhan utama: Pasien dibawa ke RSJSH karena mengamuk sejak 1 hari
SMRS.
• Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke Rumah Sakit Jiwa Soeharto
Heerdjan ( RSJSH ) pada tanggal 10 Mei 2017 diantar oleh keluarganya
karena sudah 1 hari SMRS pasien mengamuk di rumahnya.
• Saat wawancara pasien tampak sudah lebih tenang dan kooperatif. Pasien
terlihat sedikit murung, namun pasien mampu menjawab pertanyaan-
pertanyaan anamnesis dengan lancar. Terdapat kontak mata dengan
pemeriksa walaupun sesekali pasien sering memalingkan kepalanya saat
berbicara.
• Pasien mengaku bahwa dia merasakan ada suara-suara yang menyuruhnya
pergi. Menurut pasien, suara tersebut biasanya paling banyak timbul pada
malam hari dan di saat pasien sedang sendirian. Saat suara-suara tersebut
timbul di malam hari, pasien mengaku kesulitan untuk dapat tidur. Pasien
merasa bahwa dia merasa takut dan seperti dikejar-kejar sesuatu saat suara-
suara tersebut sedang timbul. Pasien mengatakan bahwa suara-suara tersebut
dapat berkurang jika saat siang hari atau saat sedang situasi yang ramai
orang.
• Pasien mengatakan bahwa ia khawatir dengan bapaknya. Dia mengatakan bahwa
ingin cepat pulang karena takut membebani bapaknya dengan biaya perawatan.
Pasien saat ini tidak tinggal lagi bersama ibunya. Pasien mengakui bahwa bapak
dan ibunya sering bertengkar.
• Saat ini pasien mengaku tidak mengetahui mengapa ia dibawa ke RSJSH. Pasien
mengatakan bahwa ia hanya diantarkan keluarganya ke RSJSH untuk dirawat,
tetapi tidak mengetahui alasannya.
• Menurut pengakuan kakak pasien, pasien sering terlihat berbicara sendiri semenjak
berobat terakhir kali ke RSJSH (sekitar tahun 2015). Kakak pasien juga mengatakan
bahwa pasien tidak mau dan marah saat diminta untuk minum obat. Menurut kakak
pasien, pasien sehari-hari di rumah sering marah dan mengamuk hingga
memecahkan kaca jendela bila dilarang melakukan sesuatu. Kakak pasien juga
mengatakan bahwa pasien tidak mau diminta untuk mandi dan beribadah.
• Kakak pasien mengatakan bahwa keluhan sering melamun dan berbicara sendiri
mulai timbul saat pasien lulus dari STM dan mulai bekerja di pabrik. Keluhan
pertama kali timbul saat pasien ingin membeli motor namun tidak dapat membelinya
karena masalah biaya.
RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

• Menurut pengakuan kakak pasien, pasien pernah dirawat dengan keluhan

yang sama (mengamuk dan berbicara sendiri) pada tahun 2015. Saat itu
pasien dirawat di RSJSH.
• Sepulangnya dari perawatan, pasien tidak mau minum obat dan bahkan
mengamuk bila dipaksa untuk meminum obatnya.
• Tidak ada riwayat penggunaan alkohol, obat-obatan terlarang atau NAPZA.
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

• Kakak pasien dibesarkan oleh neneknya, sehingga beliau tidak mengetahui

kondisi pasien saat di kandungan.
• Sedangkan ibu pasien menurut pengakuan kakaknya, sudah tidak perduli
dengan keluarganya, sehingga tidak dapat dimintai untuk wawancara.
• Pasien dahulu tinggal dengan kedua orang tuanya.
• Menurut penuturan dari kakak pasien, saat masih bersekolah di jenjang SMA
(STM), pasien sering berkelakuan buruk. Pasien pernah hampir dikeluarkan
dari sekolahnya karena perilakunya yang buruk. Kakak pasien juga
mengatakan bahwa pasien dahulu bergaul dengan orang-orang yang tidak
baik.
• Pasien tidak pernah beribadah, dan bila diminta untuk beribadah pasien
akan menolak dan mengamuk.
RIWAYAT KELUARGA

• Pasien merupakan anak ke 3 dari 6 bersaudara.

• Ayah pasien merupakan anak ke 1 dari 3 bersaudara
dan ibu pasien merupakan anak tunggal.
• Pasien sehari-hari tinggal bersama dengan
keluarganya.
RIWAYAT SOSIAL

• Pasien saat ini tinggal sendirian di rumah saudaranya.

• Hal ini dikarenakan pasien sering mengamuk saat dilarang melakukan
sesuatu, sehingga keluarganya memutuskan agar pasien tinggal terpisah.
• Pasien berasal dari lingkungan menengah ke bawah dengan ayah yang
berprofesi sebagai kuli bangunan.
STATUS MENTAL
DESKRIPSI UMUM

• Pasien seorang laki - laki umur 30 tahun, penampilan fisik terlihat sesuai
usianya. Saat wawancara pertama pasien memakai baju seragam bangsal
hijau dengan celana berwarna hitam dan memakai sandal. Cara berpakaian
pasien rapi dan bersih.
• Pasien duduk tenang namun terkadang pasien perlu waktu agak lama untuk
menjawab pertanyaan anamnesis, serta pasien terlihat sedikit murung. Pasien
dapat menjawab pertanyaan pemeriksa dengan baik dan lancar.
KESADARAN

• Kesadaran Neurologik/Biologik: Compos Mentis

• Kesadaran Psikologis: Kesadaran terganggu
• Kesadaran Sosial: Baik
PEMBICARAAN

• Kuantitas: Baik
• Kualitas: Spontan, sedikit lambat, lancar, tidak ada gangguan berbicara.
Volume suara kecil dan pelan, artikulasi baik.
• Ide Cerita: Ide kurang
PERILAKU

• Sebelum Wawancara: Pasien sedang duduk dan melamun.

• Selama Wawancara: Pasien duduk dan menerima keberadaan pemeriksa.
Terdapat kontak mata dengan pemeriksa, tetapi sesekali memalingkan
kepalanya ke arah lain selama wawancara.
• Setelah Wawancara: Pasien berdiri dan pergi ke arah pasien-pasien lainnya
untuk mengobrol.
SIKAP TERHADAP PEMERIKSA

• Pasien kooperatif terhadap pertanyaan-pertanyaan pemeriksa.

ALAM PERASAAN (EMOSI)

• Mood (Suasana Perasaan): Mood Hypothym

• Afek (Ekspresi Afektif): Afek terbatas
GANGGUAN PERSEPSI

• Halusinasi: Pasien mengaku sering mendengar suara-suara yang menyuruhnya

pergi atau menjauh.
• Ilusi: Tidak ada
• Depersonalisasi: Tidak ada
• Derealisasi: Tidak ada
SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

• Taraf Pendidikan: Pasien mengetahui bahwa 2x5 adalah 10

• Taraf Pengetahuan: Pasien mengetahui bahwa hari saat wawancara adalah
hari Sabtu, tahun 2017 dan Presiden RI adalah Joko Widodo.
• Taraf Kecerdasan: Rata-rata
ORIENTASI

• Waktu : Baik
• Tempat : Baik
• Orang : Baik
• Situasi : Baik
DAYA INGAT

• Jangka Panjang : Baik

• Jangka Pendek : Baik
• Sesaat : Baik
• Segera : Baik
KONSENTRASI DAN PERHATIAN

• Konsentrasi : Baik
• Perhatian : Baik
• Kemampuan Membaca dan Menulis: Pasien dapat membaca catatan
pemeriksa
• Kemampuan Visuospasial: Baik
• Pikiran Abstrak: Tidak ada
• Kemampuan Menolong Diri Sendiri: Baik ( pasien dapat makan dan mandi
sendiri )
PROSES PIKIR
• Arus Pikir
• Produktivitas : Cukup
• Kontinuitas : Cukup (terdapat flight of ideas)
• Hendaya Berbahasa : Tidak ada

• Isi Pikir
• Preokupasi : Tidak ada
• Waham : Tidak ada
• Halusinasi : Auditorik (+)
• Ilusi : Tidak ada
PENGENDALIAN IMPULS

• Kemampuan mengendalikan impuls cukup baik saat di ruangan. Pasien

bersikap tenang selama di wawancara.Tidak melakukan hal yang
membahayakan bagi dirinya maupun pasien lain.
DAYA NILAI

• Daya Nilai Sosial: Baik

• Uji Daya Nilai: Baik
• Penilaian Realita: Terganggu ( karena pasien memiliki halusinasi )
TILIKAN

• Tilikan Derajat 1 (Pasien sama sekali tidak mengetahui bahwa dirinya sakit
dan membutuhkan pertolongan)
RELIABILITAS

• Dapat dipercaya
PEMERIKSAAN FISIK

• Status Internus:
• KU: Baik
• TD: 120/80 mmHg
• N: 80x/menit
• RR: 20x/menit
• Dan lain-lain: DBN
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
• Pasien dibawa ke RSJSH pada tanggal 10 Mei 2017 karena mengamuk di
rumahnya. Deskripsi umum pasien tampak sesuai usia, berpakaian rapi, dan
terawat.
• Pada status mental pasien ditemukan:
• Produktifitas: flight of ideas
• RTA: terganggu
• Mood: hypothym
• Afek: terbatas
• Tilikan: derajat I
• Halusinasi: (+) auditorik
FORMULASI DIAGNOSTIK

• Distress/ penderitaan/ keluhan

• Mengamuk dan berbicara sendiri.
• Gangguan ( hendaya ) Fungsi
• Gangguan dalam sosialisasi, fungsi interpersonal dan fungsi pekerjaan terganggu
• Gejala Kejiwaan berupa
• Waham : Tidak ada
• Halusinasi : Auditorik
• Perilaku terdisorganisasi : Mengamuk dan berbicara sendiri
• Gangguan Jiwa ini bukan merupakan gangguan mental organik, karena tidak
adanya:
• Penyakit organik spesifik yang diduga berkaitan dengan gangguan jiwa
• Penurunan kesadaran patologis
• Gangguan sensorium atau gangguan neurologis
• Gangguan fungsi kognitif (memori, intelektual, dan learning)
• Gangguan jiwa ini juga bukan merupakan akibat penyalahgunaan NAPZA,
karena :
• Tidak ada riwayat penggunaan NAPZA
• Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya
dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas):
• Thought echo = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya
(tidak keras) dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun kualitasnya berbeda,
atau
• Thought insertion or withdrawal = isi pikiran yang asing dari luar masuk kedalam
pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya
(Withdrawal) dan
• Thought broadcasting = isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain atau umumnya
mengetahuinya.
• Delusion of control = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu
dari luar atau
• Delusion of influence = waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu kekuatan tertentu
dari luar atau
• Delusion of passivity = waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap
suatu kekuatan dari luar; (tentang dirinya= secara jelas ,merujuk ke pergerakan
tubuh/anggota gerak atau kepikiran, tindakan atau penginderaan khusus).
• Delusion perception = pengalaman inderawi yang tidak wajar, yang bermakna sangat
khas bagi dirinya , biasanya bersifat mistik dan mukjizat.
• Halusinasi Auditorik:
• Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap
prilaku pasien.
• Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri (diantara
berbagai suara yang berbicara atau
• Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh.
(terdapat pada pasien)
• Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat
dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahi,misalnya perihal keyakinan
agama atau politik tertentu atau kekuatan dan kemampuan diatas manusia
biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca atau berkomunikasi dengan
mahluk asing atau dunia lain)
• Atau paling sedikitnya dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara
jelas:
• Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja , apabila disertai baik oleh
waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif
yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan (over-valued ideas) yang menetap,
atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus
menerus.
• Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation) yang
berakibat inkoherensia atau pembicaraan yang tidak relevan atau neologisme.
• Perilaku katatonik seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), posisi tubuh tertentu
(posturing) atay fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor.
• Gejala negatif seperti sikap apatis, bicara yang jarang dan respons emosional yang
menumpul tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan
sosial dan menurunya kinerja sosial, tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak
disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika.
• Adapun gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun
waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik
prodromal).
• Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu
keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal
behavior), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak
berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self absorbed attitute), dan
penarikan diri secara sosial.
SKIZOFRENIA PARANOID

1. Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia

2. Sebagai tambahan: Halusinasi dan atau waham arus menonjol
• Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi
auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit (whistling), mendengung (humming),
atau bunyi tawa (laughing).
• Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual , atau lain-lain
perasaan tubuh, halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol.
• Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan (delusion of
control), dipengaruhi (delusion of influence) atau passivity (delussion of passivity), dan
keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling khas
• Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala
katatonik secara relatif tidak nyata atau tidak menonjol.
EVALUASI MULTIAKSIAL

• AKSIS I F20.0 Skizofrenia Paranoid

• AKSIS II Perlu observasi lebih lanjut
• AKSIS III Tidak ada
• AKSIS IV Terdapat masalah keluarga
• AKSIS V GAF Current : 70-61
GAF HLPY : 40-31
DAFTAR MASALAH

• Organobiologik : Tidak ada

• Psikologik : Halusinasi (auditorik)
• Sosiobudaya : Hendaya fungsi sosial
PROGNOSIS

• Quo ad vitam : dubia ad bonam

• Quo ad functionam : dubia ad bonam
• Quo ad Sanationam : dubia ad bonam
TERAPI

• Psikofarmaka
• Risperidon 2 x 2 mg: Adalah antipsikotik golongan atipikal yang potensial
tinggi, digunakan untuk menghilangkan gejala negatif
• Clozapine 25 mg 1x1/2 malam hari: Adalah antipsikotik golongan atipikal
yang potensial tinggi, digunakan untuk menghilangkan gejala positif
• Psikoterapi
• Persuasif: memotivasi pasien dan menganjurkan pasien untuk selalu minum
obat secara teratur agar penyakitnya sembuh dan menjelaskan kepada
pasien apa yang akan terjadi jika obat tidak diminum
• Psikoterapi suportif dari keluarga
• Edukasi keluarga untuk terus rajin kontrol dan mengingatkan dampak yang
mungkin timbul apabila terlambat memberikan obat kepada pasien.
• Memberikan bimbingan yang baik sehingga pasien lebih dapat
menyesuaikan diri dengan lingkungannya
TERIMA KASIH