LAPORAN KASUS

OLEH:
Anamnesis
1. Identitas
Nama : Idham Cholid
Tanggal lahir : 21 November 1965
Usia : 54 tahun
Pekerjaan : teknisi listrik
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat tetap : Kerinci
Suku : melayu
Pendidikan terakhir : MDA
Status perkawinan : duda
Nama ibu kandung / usia : Pinturni / 85 tahun
Nama bapak kandung / usia: Muhammad Isa /
Alm.
Dirawat di RS yang ke : 1
Kedatangan pasien : dirujuk oleh RSUD Sungai
Penuh
Masuk rumah sakit melalui : rawat inap
2. Keluhan Utama
Perut membuncit sejak 4 bulan lalu
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengaku merasa mual sejak 1 tahun lalu namun tidak ada muntah
Pasien mendapati ada penonjolan di atas pusat sejak 1 tahun lalu
Pasien mengaku merasakan nyeri di perut bagian kiri bawah
Pasien mengaku selera makan menurun
Pasien mengaku berat badan menurun dari 55 kg menjadi 47 kg dalam 1,5 tahun
Pasien mengaku BAB sedikit, dengan siklus 2 kali sehari. Warna kehitaman seperti aspal dan konsistensi keras.
Selama dirawat, BAB menjadi cair dan terdapat ampas halus
Pasien mengaku BAK berwarna seperti teh pekat, dan berubah menjadi putih setelah dirawat
Pasien mengaku awalnya berobat ke puskesmas, namun tidak mengalami perbaikan. Kemudian pasien dirujuk ke
RSUD untuk rawat jalan dan didiagnosis memiliki penyakit lambung. Kemudian pasien berobat ke praktek dokter dan
didiagnosis memiliki penyakit hati.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku pernah mengalami penyakit hepatitis B 1,5 tahun yang lalu
Pasien mengaku memiliki riwayat maag
Pasien mengaku tidak memiliki riwayat DM, hipertensi, penyakit jantung, asma
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengaku keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit yang sama
Pasien mengaku keluarganya tidak memiliki penyakit DM, asma, hipertensi, penyakit jantung
6. Riwayat Pekerjaan, Faktor Ekonomi, Kejiwaan, Kebiasaan
Pasien bekerja sebagai teknisi instalasi listrik
Pasien mengaku tidak pernah mengonsumsi alkohol, kopi, dan tidak pernah merokok
Pasien mengaku sudah bercerai dengan istrinya sejak 20 tahun yang lalu
Pemeriksaan Fisik
Umum
◦ Keadaan umum : Baik
◦ TD :
◦ Nadi : 72 kali per menit
◦ Suhu :
◦ Nafas : 20 kali per menit
◦ Ikterus (+)
◦ Anemis (-)
◦ Oedem (+) peritibia
◦ Kesadaran : komposmentis
◦ Gizi : buruk (kurus)
◦ TB:
◦ BB: 47 kg
Kulit
◦ Warna : ikterik
◦ Eforesensi : macula hipopigmentasi di bagian perut ukuran nummular
◦ Jaringan parut (-)
◦ Pertumbuhan rambut : normal, distribusi merata
◦ Keringat (-)
◦ Turgor : normal
◦ Ikterus (+)
◦ Lapisan lemak : tipis
◦ Oedem : (-)
◦ KGB : submandibular, leher, supraklavikula, aksila tidak ada pembesaran KGB
Kepala
◦ Rambut : warna hitam, tidak mudah rontok, distribusi merata
◦ Deformitas (-)
◦ Wajah simetris
Mata
◦ Sklera : icterus
◦ Kornea :
◦ Eksoftalmus : (-)
◦ Penglihatan : baik, tidak menggunakan kacamata
◦ Konjungtiva : tidak anemis
Telinga
◦ Lubang telinga : normal
◦ Cairan (-)
◦ Nyeri tekan mastoid (-)
◦ Pendengaran : tidak ada keluhan
Hidung
◦ Bagian luar : normal
◦ Septum : tidak terlihat deviasi
◦ Penyumbatan (-)
◦ Perdarahan (-)
Mulut
◦ Bibir : tidak sianosis
◦ Gigi geligi :
◦ Bau pernafasan :
◦ Palatum :
◦ Faring :
◦ Gusi :
◦ Lidah :
◦ Tonsil :
◦ Leher :
Leher
◦ KGB : tidak ada pembesaran
◦ Kelenjar gondok : tidak ada perbesaran
◦ JVP :
◦ Kaku kuduk (-)
◦ Trakea : tidak ada deviasi
◦ Tumor (-)
Dada
◦ Bentuk : diameter antero posterior : transversal = 1:1
◦ Pembuluh darah : pelebaran vena kolateral
◦ Spider navi : (-)
Paru :
◦ Inspeksi : gerakan normal tidak ada yang tertingga, simetris kiri dan kanan
◦ Dalam pernafasan : normal
◦ Jenis pernafasan : torakoabdominal
◦ Kecepatan pernafasan : 20 kali permenit

◦ Palpasi : fremitus : normal sama kiri dan kanan

◦ Perkusi : semua lapangan paru sonor, batas paru hati RIC 5
◦ Auskultasi
◦ Bunyi pernafasan : kanan  vesicular, lapangan kiri paru  ronki basah
◦ Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis normal, tidak kuat angkat
Perkusi :
Batas jantung kanan : garis sternal kanan
Batas jantung kiri : setinggi RIC 5
Pinggang jantung : setinggi RIC 3, sejajar dengan garis
parasternal kiri
Auskultasi : Reguler
Frekuensi : 72 dpm
Bunyi jantung : S1>S2
Bising : tidak ada bising dan bunyi jantung tambahan
Perut
Inspeksi : perut tampak membuncit
Palpasi :
Superfisial : perut terasa tegang
Dalam
1. Ginjal sulit dinilai
2. Hepar sulit dinilai
3. Limpa sulit dinilai

Perkusi : Berbeda di semua permukaan

Shifting dullnes (+)
Auskultasi : Bising usus menurun tapi meningkat di bagian epigastrium
Punggung
Anus dan rectum
Tangan
◦ Warna sawo matang sama dengan kulit
◦ Kuku normal
◦ Tremor (-)
Tungkai dan kaki
◦ Luka (-)
◦ Parut (-)
◦ Sendi
◦ Kekuatan
◦ Edema (-)
◦ Varises (-)
◦ Otot: normal
◦ Gerakan
◦ Suhu raba: normal
◦ Refleks
◦ Sensibilitas
Rencana pemeriksaan labor
◦ Darah rutin
◦ Faal hepar: SGOT, SGOPT, albumin, trombosit
◦ Urin: albumin, bilirubin
◦ Pemeriksaan Feses: mikroskopis

◦ Pemeriksaan penunjang: USG