Laporan Jaga

Selasa, 18 Februari 2020

Nizil Humaira Alva
Desravima Muflianti Basrand
 Pasien 1: Tn. R
Seorang pasien laki-laki usia 51th datang dengan :

Keluhan Utama:
Keluar darah dari anus sejak 1 minggu SMRS
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien post kolostomi 1 bulan yang lalu atas indikasi adenokarsinoma rekti
• 1 minggu ini keluar darah dari anus berwarna merah segar disertai nyeri perut
sebelum dan sesudah darah keluar
• Perut terasa mulas sebelum dan sesudah darah keluar
• Pasien sudah dikenal menderita adenokarsinoma rekti sejak 18 bulan yang lalu
• Awalnya pasien mengeluhkan terjadi perubahan pola BAB lebih kurang sejak 1
tahun yang lalu, dimana BAB pasien lebih dari 15 kali perhari dengan warna dan
konsistensi normal, terkadang disertai mencret
• BAB berdarah dan berlendir sejak 18 bulan yang lalu
• Penurunan berat badan ada semenjak 18 bulan yang lalu, dari 99 kg menjadi 70 kg
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat operasi (+) kolostomi 15 Januari 2020
• Riwayat HT (-)
• Riwayat DM (-)
• Riwayat penyakit jantung (-)
 Riwayat Keluarga
• Tidak ada keluarga dengan riwayat keluhan yang sama
 Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi,
Kebiasaan
• Pasien seorang Pegawai Negeri Sipil
• Pasien bekas perokok sedang dan tidak mengkonsumsi alkohol
 Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum : Sakit sedang
• Kesadaran : CMC
• Tekanan darah : 115/60 mmHg
• Nadi : 88x/menit
• Nafas : 19x/menit
• Suhu : 37,0oC
 Status Generalis
• Kepala : Normocephal
• Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-
• Kulit : Pucat, Sianotik (-), Ikterik (-)
• Hidung : Tidak ada kelainan
• Telinga : Tidak ada kelainan
• Mulut : Tidak ada kelainan
• Leher : Tidak ada kelainan
• KGB : Tidak teraba pembesaran KGB
• Paru:
• Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
• Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan
• Perkusi : Sonor
• Auskultasi : Vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
• Jantung
• Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
• Perkusi : Batas jantung normal
• Auskultasi : Reguler, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen
• Inspeksi : Distensi (-)
• Auskultasi : BU (+) normal
• Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)
• Perkusi : Timpani
• Pada abdomen tampak kolostomi pada perut kiri bagian bawah, tidak ada
darah
• Eksremitas : akral hangat, CRT <2 dtk
 Diagnosis Kerja
• Adenokarsinoma rekti post kolostomi
 Pemeriksaan Penunjang
• Laboratorium
• Hb : 9 g/dL
• Leukosit : 5.330
• Trombosit : 568.000
• Hematokrit : 28.6%
• Ur/Cr : 14,2/0,84
• GDR : 91 mg/dL
• PT/APTT : 9,4/34,6
Anemia ringan, trombositosis
Rontgen Abdomen
Rontgen Abdomen
Rontgen Thorax
 Rencana Terapi
• IVFD RL 8Jam/kolf
• Inj Omeprazole 2x40mg
• Inj Ketorolac 3x30 mg
• Inj asam tranexsamat 3x1
• Inj vit k 3x1
• Tranfusi prc 2 unit
 Pasien 2: Ny. YM
Seorang pasien perempuan usia 63th datang dengan :

Keluhan Utama:
Sesak nafas meningkat sejak 1 hari SMRS
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Sesak nafas meningkat sejak 1 hari SMRS
• Sesak nafas sudah dirasakan sejak 1 buan yang lalu
• Sesak tidak dipengaruhi cuaca, makanan, dan aktifitas
• Batuk tidak ada
• Demam ada, hilang timbul sejak 1 bulan SMRS
• Nyeri ulu hati ada
• Mencret tidak ada
• Mual (-) muntah (-)
• Pasien sudah dikenal dengan kanker payudara kanan sejak tahun 2018 dan sudah dilakukan mastektomi
• Pasien sudah rutin kemoterapi sejak tahun 2018, saat ini tidak ada benjolan di payudara kiri pasien
• Nyeri punggung ada sejak 6 bulan yang lalu
• Penurunan nafsu makan ada sejak 3 bulan yang lalu
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat HT (-)
• Riwayat DM (-)
• Riwayat penyakit jantung (-)
 Riwayat Keluarga
• Tidak ada
 Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi,
Kebiasaan
• Pasien seorang Ibu Rumah Tangga
• Pasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol
 Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum : Sakit berat
• Kesadaran : CMC
• Tekanan darah : 116/65 mmHg
• Nadi : 89x/menit
• Nafas : 24x/menit
• Suhu : 36,7oC
• S02 : 99% terpasang NRM
 Status Generalis
• Kepala : Status lokalis
• Mata : Pupil isokor, Refleks Cahaya +/+ Konjungtiva anemis +/+,
Sklera ikterik -/-
• Kulit : tidak pucat, Sianotik (-), Ikterik (-)
• Hidung : Tidak ada kelainan
• Telinga : Tidak ada kelainan
• Mulut : Tidak ada kelainan
• Leher : Pembesaran KGB
• KGB : Terdapat pembesaran KGB di supraklavikula kanan
• Paru:
• Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
• Palpasi : Fremitus dada kanan lebih lemah daripada dada kiri
• Perkusi : Redup
• Auskultasi : Suara menghilang pada basal kanan, Rh -/-, Wh -/+
• Jantung
• Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari lateral LMCS RIC V
• Perkusi : Batas jantung melebar
• Auskultasi : Reguler, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen
• Inspeksi : Distensi (-)
• Auskultasi : BU (+) normal
• Palpasi : Supel
• Perkusi : Timpani

• Eksremitas : akral hangat, CRT <2 dtk

 Status Lokalis
• Regio Thorax
• Payudara kanan
• Inspeksi : Tampak jaringan parut post-mastektomi pada dada kanan

• Payudara kiri
• Inspeksi : Tidak tampak kemerahan, peau d’orange, ulserasi, ulkus, nipple dicharge
• Palpasi: Tidak teraba adanya massa
 Diagnosis Kerja
• Dipsneu ec efusi pleura ec keganasan DD CAP + post-mastektomi
payudara (D) + metastasis tulang + anemia sedang
 Pemeriksaan Penunjang
• Laboratorium
• Hb : 8,6 g/dL
• Leukosit : 9.710
• Trombosit : 273.000
• Hematokrit : 27,8%
• Ur/Cr : 27,5/0,4
Kesan: anemia sedang
Rontgen
 Rencana Terapi
• 02 8L/mnt Dengan NRM
• IVFD RL 8jam/kolf
• Inj Ranitidin 2x50
• Inj ceftriaxone 2x1 g
• Inj tramadol 2x1
• Nebu Combivent 1 vial
• Tranfusi prc 2 unit