LAPORAN JAGA

Jumat, 20 Desember 2019

Ratih Fatma Pradita

BAGIAN ILMU BEDAH

 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. K
• Umur : 34 tahun
• Agama : Islam
• No rekam medis : 01-40-xx-xx
• Alamat : Pedurungan, Semarang
• Ruang rawat : Baitul Ma’ruf
• Status care : JKN NON PBI
KELUHAN UTAMA

Nyeri Pinggang kanan kiri

Nyeri saat BAK
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSI Sultan Agung pada 26 Desember 2019
pukul 20.35 WIB dengan keluhan nyeri pinggang kanan kiri 2
minggu SMRS dan nyeri saat BAK. Pasien merupakan rujukan
dari RS Wongsonegoro Kota Semarang. Nyeri dirasakan
hilang timbul dan terasa seperti tertusuk. Keluhan mual (-),
muntah (-), sulit menahan BAK (-), sulit memulai BAK (+),
pancaran BAK lemah (-), merasa tidak tuntas saat BAK (-),
tidak dapat menahan BAK (-), BAK berpasir (-), saat BAK
terasa panas.
Riw. Penyakit Dahulu
• Riwayat HT : (-)
• Penyakit jantung : (-)
• Riwayat DM : (-)
• Riwayat konsumsi obat-obatan : (-)
• Riwayat alergi : (-)

Riw. Penyakit Keluarga

DM (-), HT (-), Alergi (-), Asma (-), Penyakit jantung (-), Riwayat konsumsi obat-
obatan (-)

Riw. Sosial Ekonomi

BPJS NON PBI
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak lemah
Kesadaran : GCS E4V5M6 (15)
Tekanan darah : 139/85 mmHg
Nadi : 71 x / menit
Pernapasan : 20 x / menit
Suhu : 36,5o C
VAS :4

Bentuk Kepala : Mesocephal, tidak ada jejas

Wajah : Simetris, deformitas (-)
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, edema palpebra -/-, pupil isokor Ø
3mm/3mm, reflek cahaya +/+
Telinga : Bentuk normal, simetris, ottorae -/-
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi -/-, discharge -/-
Bibir : Simetris, sianosis (-), laserasi (-)
Gigi : lengkap, maloklusi (-)

Trakea berada di tengah, tidak deviasi dan intak. Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening
PEMERIKSAAN FISIK THORAX
EXAMINATION ANTERIOR
Inspeksi Jejas - RR : 20x/min, pernapasan
thoracal, hyperpigmentasi (-), spider
Statis nevi (-), atrofi M. Pectoralis (-),
Hemithoraks D=S, ICS Normal,
Diameter AP < LL
Dinamik Pergerakan hemitoraks D=S ,retriksi
otot pernapasan (-), retraksi ICS (-)
POSTERIOR
Jejas - RR : 20x/min, pernapasan
thoracal, hyperpigmentasi (-), spider
nevi (-), atrofi M. Pectoralis (-),
Hemithoraks D=S, ICS Normal,
Diameter AP < LL
Pergerakan hemitoraks D=S ,retriksi
otot pernapasan (-), retraksi ICS (-)

Palpasi Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm
fremitus D=S fremitus D=S

Perkusi Sonor (+) Sonor (+)

Auskultasi Vesicular (+), Wheezing (-), Ronchi (-) Vesicular (+), Wheezing (-), Ronchi (-)

Interpretasi Normal
 PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis tak tampak
PALPATION
Ictus cordis teraba ICS VI, 2cm dari medial linea mid clavicula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus
parasternal (-), sternal lift (-)
PERCUTION
Dull sound
 Upper borderline : ICS II linea sternalis sinistra
 Waist : ICS III linea parasternalis sinistra
 Lower right borderline : ICS V linea sternalis dextra
 Lower left borderline : ICS V, 2 cm lateral from linea mid clavicula sinistra
AUSCULTATION

 Aorta valve : S1 & S2 standart, Suara bising tambahan (-), AI<A2

 Pulmonal valve : S1 & S2 standart, Suara bising tambahan (-), P1<P2
 Trikuspidal valve : S1 & S2 standart, Suara bising tambahan (-), T1>T2
 Mitral valve : S1 & S2 standard, Suara bising tambahan (-),M1>M2
Interpretasi Normal
 PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
Pemeriksaan Hasil
Inspeksi Simetris, cembung, sikatriks (-), striae (-), dilatasi vena(-), massa (-
), pulsasi aorta di regio epigastric (-),visible peristaltic (-),
Aukultasi Peristaltik (+) normal
Bising aorta abdominal (-)
Perkusi Timpani, tes undulasi (-), pekak sisi (-), pekak alih (-)
Palpasi Nyeri (+) pada perut kanan dan kiri, Defans muskular (-),murphy
sign (-)

Pemeriksaan Hasil
Rovsing Sign (-)
Obturator Sign (-)
Illiopsoas Sign (-)
Pemeriksaan traktus urinarius
• Regio Flank Dextra
Inspeksi : benjolan (-), warna kulit sama dengan sekitar, sikatrik (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), ballotement (-)
Perkusi : nyeri ketok sudut costovertebra (+)
• Regio Flank sinistra
Inspeksi : benjolan (-), warna kulit sama dengan sekitar, sikatrik (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), ballotement (-)
Perkusi : nyeri ketok sudut costovertebra (+)
Pemeriksaan traktus urinarius
• Regio Suprapubik
Inspeksi : distensi(-) bulging (-), benjolan (-), sikatriks (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-)
Perkusi : timpani
• Regio Genital
Tidak dilakukan
EKSTREMITAS
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Pulsasi distal a. Radialis : +/+ a. Dorsalis pedis : +/+

Interpretasi Normal
 DIAGNOSIS KLINIS
• Batu saluran kemih
Pemeriksaan Penunjang
USG ABDOMEN
Pemeriksaan Laboratorium

HEMATOLOGY) HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

Hemoglobin 13,7 13,2 – 17,3 g/dl

Hematokrit 40,2 33 – 45 %

Leukosit 9,99 3,6– 10,6 ribu/Ul

Trombosit 229 150-440 ribu/Ul

Golongan darah/ Rh O/Positif

IMUNOSEROLOGI

HbSAg Kualitatif Non reaktif Non reaktif -

Pemeriksaan Laboratorium (13/12/2019)
KIMIA HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Ureum 27 10-50 Mg/dl
Creatinin darah 1,43 (H) 0,7-1,3 Mg/dl
GDS 80 75-110 Mg/dl
Natrium 141,7 135 - 147 Mmol/L
Kalium 3,10 (L) 3,5 – 5 Mmol/L
Chloride 101,1 95 - 105 Mmol/L
 DIAGNOSIS KERJA
• Hidronefrosis dextra et sinistra
• Hidroureter dextra
• Insufisiensi renal
Tatalaksana IGD
• Inf RL 20 tpm
Tatalaksana Bangsal
• Infus RL 20 tpm
• Inj. Bucopan 20 mg/ 24 jam IV
• Inj. Cefuroxime 750 mg/ 12 jam IV
• Pro URS dextra et sinistra dengan dr. Herinto Himawan, Sp.U
(27/12/2019)
Laporan operasi
• Litotomi ; RA
• Sistoskopi  muara ureter dextra et sinistra normal
• URS dextra et sinistra : stenosis ureter distal dextra et sinistra
• Dilatasi dengan sheath URS s/d pyelum
• Pasang DC 16 fr
• Operasi selesai
Tatalaksana Post Operasi
• Infus RL 2000 cc/ hari 30 tpm
• Inj. Cefuroxime 750 mg/ 12 jam IV
• Inj. Ibuprofen 400 mg/ 12 jam IV
• Inj. Asam traneksamat 100 mg/ml / 8 jam IV
• PO paracetamol tab 500 mg/ 8 jam
• PO harnal ocas tab 0,2 mg/ 12 jam