LAPORAN JAGA

Kamis,12 Desember 2019

(Alya’ Noer Heryana)

BAGIAN ILMU BEDAH

 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. M S
• Umur : 29 tahun
• Agama : Islam
• No rekam medis : 01-40-xx-xx
• Alamat : Waru, Mranggen, Demak
• Ruang rawat : Baitus Salam II
• Status care : JKN Non PBI
KELUHAN
UTAMA

Tidak bisa buang air kecil

 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien rujukan dari RS Wongsonegoro Semarang datang ke
IGD RSI Sultan Agung pada 12 Desember 2019 pukul 22.20
WIB dengan keluhan tidak bisa buang air kecil sejak 2 hari
yang lalu. Pasien mengatakan telah memeriksakan
keluhannya dan di pasang kateter urin di klinik. Setelah
pemasangan kateter urin pasien mengeluhkan nyeri dan
keluar darah segar pada kateter. Pasien sudah mendapat
tatalaksana punksi suprapubik di RSWN. Pasien mengatakan
pernah mengalami nyeri pinggang kiri dan BAK tidak tuntas
sejak 3 bulan yang lalu dan sudah mengkonsumsi obat dari
klinik.
Riw. Penyakit Dahulu
• Riwayat keluhan sama : (-)
• Riwayat Batu ginjal : (+) sinistra
• Riwayat HT : (-)
• Penyakit jantung : (-)
• Riwayat DM : (-)
• Riwayat konsumsi obat-obatan : (-)
• Riwayat alergi : (-)
• Riwayat operasi : (-)

Riw. Penyakit Keluarga

DM (-), HT (-), Alergi (-), Asma (-), Penyakit jantung (-), Riwayat konsumsi obat-obatan (-)

Riw. Sosial Ekonomi

JKN Non PBI
Pemeriksaan Fisik
 Status Generalis
Keadaan umum : Tampak lemah
Kesadaran : GCS E4V5M6 (15)
Tekanan darah : 109/71 mmHg
Nadi : 59 x / menit
Pernapasan : 22 x / menit
Suhu : 36o C

Bentuk Kepala : Mesocephal, tidak ada jejas

Wajah : Simetris, deformitas (-)
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, edema palpebra -/-, pupil isokor Ø
3mm/3mm, reflek cahaya +/+
Telinga : Bentuk normal, simetris, ottorae -/-
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi -/-, discharge -/-
Bibir : Simetris, sianosis (-), laserasi (-)
Gigi : lengkap, maloklusi (-)

Trakea berada di tengah, tidak deviasi dan intak. Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening
PEMERIKSAAN FISIK THORAX
EXAMINATION ANTERIOR
Inspeksi Jejas - RR : 22x/min, pernapasan
thoracal, hyperpigmentasi (-), spider
Statis nevi (-), atrofi M. Pectoralis (-),
Hemithoraks D=S, ICS Normal,
Diameter AP < LL
Dinamik Pergerakan hemitoraks D=S ,retriksi
otot pernapasan (-), retraksi ICS (-)
POSTERIOR
Jejas - RR : 22x/min, pernapasan
thoracal, hyperpigmentasi (-), spider
nevi (-), atrofi M. Pectoralis (-),
Hemithoraks D=S, ICS Normal,
Diameter AP < LL
Pergerakan hemitoraks D=S ,retriksi
otot pernapasan (-), retraksi ICS (-)

Palpasi Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm
fremitus D=S fremitus D=S

Perkusi Sonor (+) Sonor (+)

Auskultasi Vesicular (+), Wheezing (-), Ronchi (-) Vesicular (+), Wheezing (-), Ronchi (-)

Interpretasi Normal
 PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis tak tampak
PALPATION
Ictus cordis teraba ICS VI, 2cm dari medial linea mid clavicula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus
parasternal (-), sternal lift (-)
PERCUTION
Dull sound
 Upper borderline : ICS II linea sternalis sinistra
 Waist : ICS III linea parasternalis sinistra
 Lower right borderline : ICS V linea sternalis dextra
 Lower left borderline : ICS V, 2 cm lateral from linea mid clavicula sinistra
AUSCULTATION

 Aorta valve : S1 & S2 standart, Suara bising tambahan (-), AI<A2

 Pulmonal valve : S1 & S2 standart, Suara bising tambahan (-), P1<P2
 Trikuspidal valve : S1 & S2 standart, Suara bising tambahan (-), T1>T2
 Mitral valve : S1 & S2 standard, Suara bising tambahan (-),M1>M2

Interpretasi Normal
 PEMERIKSAAN FISIK
ABDOMEN
Pemeriksaan Hasil
Inspeksi Simetris, cembung, sikatriks (-), striae (-), dilatasi vena(-), massa
(-), pulsasi aorta di regio epigastric (-),visible peristaltic (-),
Aukultasi Peristaltik (+) normal
Bising aorta abdominal (-)
Perkusi Timpani, tes undulasi (-), pekak sisi (-), pekak alih (-)
Palpasi Nyeri (-) Defans muskular (-),murphy sign (-)
Pemeriksaan traktus urinarius
• Regio Flank Dextra
Inspeksi : benjolan (-), warna kulit sama dengan sekitar, sikatrik (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), ballotement (-)
Perkusi : nyeri ketok sudut costovertebra (-)
• Regio Flank sinistra
Inspeksi : benjolan (-), warna kulit sama dengan sekitar, sikatrik (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), ballotement (-)
Perkusi : nyeri ketok sudut costovertebra (+)
Pemeriksaan traktus urinarius
• Regio Suprapubik
Inspeksi : tampak terpasang kateter suprapubik, distensi(-) bulging (-),
benjolan (-), sikatriks (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-)
Perkusi : timpani
• Regio Genital
Tidak dilakukan
EKSTREMITAS
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Pulsasi distal a. Radialis : +/+ a. Dorsalis pedis : +/+

Interpretasi Normal
 DIAGNOSIS KLINIS
• Suspek nefrolithiasis sinistra
DD:
• Suspek Batu Urethra
• Suspek infeksi saluran kemih
Pemeriksaan Penunjang
USG
ABDOMEN
(16/07/2019)
Urethrografi
(12/12/2019)
Urethrografi
(12/12/2019)
Pemeriksaan Laboratorium (12/12/2019)

HEMATOLOGY) HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

Hemoglobin 12,7 (L) 13,2-17,3 g/dl

Hematokrit 36,2 33 – 45 %

Leukosit 9,69 3.6– 11.0 ribu/Ul

Trombosit 238 150-440 ribu/Ul

Golongan darah/ Rh O/Positif

IMUNOSEROLOGI

HbSAg Kualitatif Non reaktif Non reaktif -

Pemeriksaan Laboratorium (12/12/2019)
KIMIA HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Gula Darah Sewaktu 93 75-110 Mg/dl
Ureum 31 10-50 Mg/dl
Creatinin darah 1.29 0,7-1,3 Mg/dl
Natrium 142,8 135-147 Mmol/L
Kalium 2,86 (L) 3.5-5 Mmol/L
Chloride 102,4 95-105 Mmol/L
 DIAGNOSIS KERJA
• Hidronefrosis sinistra
• Ruptur Uretra posterior
• Urethritis
• Batu pada uretra pars prostatika
 Tatalaksana IGD
• Inf RL 20 tpm
• Inj. Ketorolac 30 mg i.v K/P
Tatalaksana Bangsal
• Inj. Profilaksis : Sharox 750 mg i.v
• Pro lithotripsy dan URS dengan dr. Herinto Himawan Sp.U Jum’at
13/12/2019
LAPORAN OPERASI
• Supine dalam regional anestesi
• Asepsis antisepsis di area operasi
• Urethroskopi = batu urethra
• Lithotripsi pecah
• Pasang DC 18 Fr
• Operasi selesai