LAPORAN PAGI

Gathot Garudanto

Gabrielle Nathania

Rona Hafida

Hasna Hanina M

Binowo Cahyadi
Pembimbing:
dr. Taufik, Sp PD
Identitas
◦ Nama : Ny. M
◦ Tanggal Lahir : 1 Februari 1961
◦ Umur : 66 tahun
◦ Jenis Kelamin : Perempuan
◦ Tempat Tinggal : Klaten
◦ Pekerjaan : Pedagang toko klontong
◦ Suku Bangsa : Jawa
◦ Agama : Islam
◦ Status Pernikahan : Menikah
◦ No. RM : 1026694
◦ Tanggal Masuk : 10/1/ 2018
 ANAMNESIS
◦ Keluhan utama: nyeri perut.
◦ RPS:
◦ Pasien datang dengan keluhan nyeri perut. Keluhan nyeri perut sudah dirasakan sejak 5
BSMRS. Nyeri perut dirasakan di seluruh bagian perut sampai ke pinggang. Pasien
mengatakan perutnya seperti di remas-remas. Nyeri perut dirasakan hilang timbul yang
memberat saat beraktivitas dan membaik setelah beristirahat. Nyeri perut semakin sering
dirasakan dan memberat 2 BSMRS.

◦ Pasien juga mengeluh batuk berulang dengan dahak berwarna kuning yang sudah
dirasakan sejak beberapa tahun lalu yang hilang timbul. Pasien mengeluh sesak napas,
mual, kembung saat merasakan nyeri perut. Pasien juga mengeluhkan beberapa kali
nyeri kepala.
 ◦ Pasien mengatakan BAK lancar, BAB setiap 2 kali sehari dan hanya sedikit.

◦ Pasien menyangkal demam, muntah, dan diare.

◦ Pasien sudah berobat ke klinik 4 sampai 5 kali setiap bulan dalam 2 BSMRS. Pasien
mengonsumsi obat antinyeri dan anti mual yang diberikan oleh klinik.

◦ RPD:

◦ Pada tahun 2001 pasien melakukan operasi ginjal kiri.

◦ Riwayat DM, hipertensi, gastritis dan alergi disangkal.

◦ RPK:

◦ Riwayat DM dan hipertensi disangkal.

Riwayat Pribadi
◦ Pasien merupakan perempuan berusia 66 tahun, menikah mempunyai 3 anak, tinggal
dirumah bersama cucu dan cicitnya. Suami pasien telah meninggal 9 bulan yang lalu.
Sehari-hari pasien berjualan di toko klontong miliknya. Pasien jarang bersosialisasi
dengan ibu-ibu lansia di sekitar rumahnya. Selain berjualan, pasien hanya dirumah
tanpa ada aktivitas.
Anamnesis Sistem
◦ Kepala : nyeri kepala (+)

◦ Tenggorokan : batuk berdahak (+)

◦ Pernafasan : sesak napas (+)

◦ Abdomen : nyeri perut diseluruh perut (+), BAB sulit (tiap 2 hari sekali) , mual
(+), kembung (+), muntah (-)

◦ Status Psikologis : cemas

Anamnesis Sistem
◦ Ginjal & Sal. Kemih : tidak ada keluhan

◦ Hematologi : tidak ada keluhan

◦ Endokrin : tidak ada keluhan

◦ Muskuloskeletal : tidak ada keluhan

◦ Sistem saraf : tidak ada keluhan

◦ Ekstremitas : tidak ada keluhan

Pemeriksaan Fisik
(11/01/2018)
◦ Keadaan Umum: baik, compos mentis, • Vital Sign:
kesan badan proporsional – TD : 130/80 mmHg, manset dewasa
di lengan kiri

◦ Gizi – RR : 20 kali/menit, reguler, tipe

◦ BB : 48 kg thoracoabdominal

◦ TB : 155 cm – N : 84 kali/menit, simetris, reguler.

◦ IMT : 21,3 (normal) – S : 36.6oC, axilla dextra

 PEMERIKSAAN FISIK

Kulit Sianosis (-), tampak pucat (-), ikterik (-), ruam (-)
Kepala Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), malar rash/discoid
rash (-)
Leher pembesaran kelenjar getah bening (-), peningkatan tekanan vena
jugular (-), kaku kuduk (-).
Telinga Discharge (-), kemerahan (-), massa (-)
Hidung Discharge (-), nasal flaring (-), kemerahan (-), mimisan (-)
Rongga mulut Kebersihan oral cukup, caries (+), gusi berdarah (-),
mengenakan gigi palsu.
Tenggorokan Faring hiperemis (-), tonsil membesar (-)
 PEMERIKSAAN THORAX

Paru Anterior
Vesikuler (+/+)
Inspeksi Simetris, penggunaan otot bantu
napas (-), retraksi (-)
Vesikuler (+/+)

Palpasi Fremitus taktil kanan = kiri, Vesikuler (+/+), RBK

pengembangan dada kanan = RBB -/-, wheezing -/
kiri
Perkusi Sonor +/+

Auskultasi Vesikular +/+

RBB -/-
RBK -/-
Wheezing -/-
 Paru Posterior
Vesikuler (+/+)
Inspeksi Simetris, penggunaan otot bantu
napas (-), retraksi (-)
Vesikuler (+/+)

Palpasi Fremitus taktil kanan = kiri, Vesikuler (+/+), RBK

kembang dada kanan = kiri RBB -/-, wheezing -/
Perkusi Sonor +/+

Auskultasi Vesikular +/+

RBB -/-
RBK -/-
Wheezing -/-
 PEMERIKSAAN THORAX
Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis teraba di SIC V LMCS

Perkusi Batas jantung kanan atas SIC 2 LPD

Batas jantung kanan bawah SIC 4 LPD
Batas jantung kiri atas SIC 2 LPS
Batas jantung kiri bawah SIC 5 LMCS
Kesan cardiomegali (-)

Auskultasi S1-S2 reguler, tunggal

Murmur (-)
Gallop (-)
 PEMERIKSAAN ABDOMEN

Inspeksi Dinding perut sejajar dinding dada, caput medusa (-), ruam (-),
distensi (-)
Auskultasi Bunyi usus normal, peristaltik 14 kali/menit
Perkusi Timpani pada 13 titik, shifting dullness (-),
Hepatomegali (-), splenomegali (-)

Palpasi Nyeri tekan (+) pada kuadran epigastrium, nyeri ketok costofrenicus
kanan-kiri (-), lien pada ruang traube, murphy sign (-), hepar tidak
teraba. Defans muscular (-)
 PEMERIKSAAN EKSTREMITAS

Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah

D S D S
Atrofi (-) Atrofi (-) Atrofi (-) Atrofi (-)
Ruam (-) Ruam (-) Ruam (-) Ruam (-)
CRT <2s CRT <2s CRT <2 s CRT <2 s
Akral hangat Akral hangat Akral hangat Akral hangat
Edema (-) Edema (-) Edema (-) Edema (-)
Differential Diagnosis
◦ Dispepsia

◦ Irritable Bowel Syndrome

Diagnosis Kerja

Dispepsia
Pemeriksaan Penunjang

◦ Cek Darah Rutin

◦ USG abdomen
Hasil Pemeriksaan Penunjang
Hasil Nilai Normal
Darah Rutin
AL 9 4,8-10,8 (10^3/uL)
AE 4,54 4,2-5,2 (10^6/uL)
Hb 13,6 12-16 (g/dL)
Hct 41,1 37-52 (%)
MCV 90,5 80-99 (fL)
MCH 30 27-31 (fL)
MCHC 33.1 33-37 (g/dL)
AT 251 150-450 (10^3/uL)
 Hasil Nilai Normal
Differential Count
Neutrofil 71,8% 50-70%
Limfosit 24,2% 20-40%
◦ USG
◦ Tak tampak kelainan pada hepar, lien, vesica felea, pancreas, kedua ren, vesica urinaria,
maupun uterus.

◦ Tak tampak limfodenopati paraaorta.

Terapi:
◦ IVFD NaCl 500 mL 20 tpm
◦ Ranitidin 1 ampul/12 jam
◦ Inj ketorolac 30 mg/8 jam i.v.

Plan:
Monitor KU
Endoscopy
THANK YOU