Laporan Jaga

Kamis, 6 Desember 2018

Seorang anak laki-laki usia 7 tahun dengan Pansitopenia, Gizi baik

perawakan normal
IDENTITAS PENDERITA
• Nama : An. R
• Jenis Kelamin: Laki-laki
• Nomor CM : C6478xx
• Tgl. Lahir : 27/12/2011
• Usia : 7 bulan
• Masuk RS : 5/12/2018
ANAMNESIS (5 Desember 2018 pukul 23.00
WIB)
• Anamnesis diperoleh dari Ibu penderita
• Keluhan Utama : bintik-bintik merah di badan

Sejak ± 7 bulan SMRS anak sering tampak pucat dan lemas, perdarahan spontan
disangkal, demam nglemeng-nglemeng (+), kemudian anak dibawa periksa ke RSUD
di Slawi, dilakukan pemeriksaan lab dikatakan Hb rendah dan disarankan rawat inap
untuk mendapatkan transfuse darah merah. Sejak itu anak sering mendapatkan
transfuse darah berulang. Kemudian anak dirujuk ke RSDK.
± 1 bulan SMRS anak dibawak ke RSDK, dilakukan pemeriksaan lab dengan hasil
Hb 5.4, Leukosit 2600, dan trombosit 11000. Anak dilakukan pemeriksaan BMP
dengan hasil blood tap.
Saat ini pada pasien didapatkan bintik-bintik merah di badan sejak 3 hari SMRS,
mimisan (-), perdarahan gusi (-), demam (-).
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat menderita keganasan sebelumnya (-),
kelainan perdarahan (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

• Tidak ada anggota keluarga dengan riwayat sakit
keganasan, maupun kelainan perdarahan.
Pohon Keluarga
Riwayat sosial ekonomi
• Ayah bekerja sebagai karyawan swasta. Ibu sebagai ibu rumah tangga,
penghasilan per bulan kurang lebih Rp. 3.000.000,- Menanggung 1
orang anak yang belum mandiri. Biaya pengobatan ditanggung BPJS
NON PBI.
• Kesan: status ekonomi kurang
Riwayat prenatal
Anak dari ibu G1P0A0 usia 20 tahun, hamil 38 minggu. Riw. Sakit
selama hamil disangkal.

Riwayat natal
Lahir spontan ditolong bidan, lahir langsung menangis, biru saat
lahir (-), kuning (-). BBL 3100 gram.

Riwayat post natal

Anak rutin kontrol ke posyandu, anak kadang batuk-pilek dan BAB
cair.
Riwayat Imunisasi
 BCG 1x (1 bulan), Scar BCG (-)

 Hepatitis B 0,2,3,4 bulan

 DPT 2,3,4 bulan

 Polio 0,2,3,4 bulan

 HIB 2,3,4 bulan

 Campak 9 bulan

 Booster (+), usia 18 bulan

 Kesan Imunisasi dasar lengkap, booster (+)

 Riwayat makan & minum

Hari ke-I Nasi dengan sayur bening, lauk ayam, tahu

3x sehari
Hari ke-II Nasi dengan lauk ikan lele, telur 3x sehari

Hari ke-III Nasi dengan tumis buncis, ayam goreng 3x

sehari

Kesan: kualitas dan kuantitas makanan cukup

Perkembangan anak
• Saat ini anak duduk di kelas 2 SD. Anak dapat mengikuti pelajaran di sekolah nya.
Anak tidak pernah tinggal kelas. Sehari-hari anak bermain dengan teman-teman
sebayanya.

• Kesan : perkembangan sesuai dengan usia.

PEMERIKSAAN FISIK
(5 Desember 2018 pukul 23.30 WIB
di C1LD)

Anak laki-laki usia 7 tahun STATUS GIZI

ANTROPOMETRI
BB: 22 kg, PB : 116 cm BB saat ini : 22 Kg BBL : 3000 gr PBL : lupa
KU : sadar
TB saat ini : 116 cm
Tanda Vital
• HR : 108 x/menit WAZ : -0,35 SD
• HAZ : -1,02 SD
RR : 24 x/menit
BMI : 0,54 SD
• Suhu : 37,2­­0 C
• Saturasi O2 : 97 % Kesan Pertumbuhan:
Gizi baik, Berat badan cukup, perawakan normal
• Nadi : regular, isi dan tegangan cukup
• Kepala : mesosefal
• Wajah : moon face (-)
• Mata : konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
• Telinga : discharge (-/-), nyeri tekan tragus (-/-)
• Hidung : napas cuping (-), sekret (-), epistaksis (-)
• Mulut : gum bleeding (-), mouth ulcer (-)
• Leher : pembesaran nnll -/-
Dada
Jantung
▪ Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
▪ Palpasi : Iktus Kordis teraba di sela iga V garis midclavicularis sinistra,
iktus cordis tidak melebar, tidak kuat angkat
▪ Perkusi : sulit dilakukan
▪ Auskultasi : Bunyi jantung I-II Normal, bising (-), gallop (-)
Paru
▪ Inspeksi : Simetris, retraksi (-)
▪ Palpasi : Stem fremitus kiri = kanan
▪ Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
▪ Auskultasi :
▫ Suara dasar vesikuler +/+ +/+
▫ Suara tambahan :
▫ Hantaran -/- -/-
▫ Ronkhi basah halus -/- -/-
▫ Wheezing -/- -/-
13
 Abdomen
▪ Inspeksi : Datar, hernia umbilikalis (-), ptekie di flank sinistra
▪ Auskultasi : Bising Usus (+) normal
▪ Perkusi : Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-)
▪ Palpasi : Supel, hepar just palpable, lien S0
Inguinal : Pembesaran kelenjar limfe -/-
Genitalia : Laki-laki
Ekstremitas : Akral hangat +/+ +/+
Ptekie -/- +/+

14
PEMERIKSAAN PENUNJANG 5 Desember 2018

PEMERIKSAAN SATUAN NILAI RUJUKAN

Hemoglobin 10 g/ dL 11 – 13
Hematokrit 29 % 36 – 44
Eritrosit 3.3 10^6/ uL 3,6 – 6.2
MCH 30.4 Pg 23.00 – 31.00
MCV 86.4 fL 77 – 101
MCHC 35.2 g/dL 29.0 – 36.0
Leukosit 1.2 10^3/uL 6 – 17
ANC 474
Trombosit 13 10^3/uL 150 – 400

Kesan : pansitopenia
Daftar masalah
1. Pucat
2. Riwayat tranfusi berulang
3. Ptekie
4. Hb 10, Leukosit 1200, Trombosit 13000
ASSESMENT
1. Pansitopenia tanpa organomegaly
dd/ Anemia Aplastik
Keganasan hematologi
2. Gizi baik perawakan normal
Tatalaksana
• Inf D5% ½ NS 480/20/7 tpm
• Usaha TC 8 unit
• Program
• Cek DR evaluasi post transfuse
• Pro BMP
Terimakasih