Anda di halaman 1dari 21

LAPORAN

JAGA

KELOMPOK JAGA MALAM


24 Oktober 2019
‐ Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
‐ Fakultas Kedokteran
‐ Universitas Kristen Indonesia
‐ Periode 30 September – 7 Desember 2019
‐ JAKARTA
ANGGOTA KELOMPOK

1. Wisnu Sigit Pratama(1765050021)


2. Vanny Hilda Fabiola (1765050109)
3. Wega Kusuma Irnani (1765050111)
4. Martina Karolin Koromat (1765050162)
5. Stevanio Julio Tadong O. (1765050289)
6. Sally Soewita(1865050039)
7. Seprianto Pariakan (1965050103)
8. Natalia Desiana Ayu(1965050107)
IDENTITAS PASIEN
No. RM 00-08-42-09

Nama Ny. L L L Panjaitan


Usia 66 tahun
Jenis Kelamin Perempuan
Pendidikan SMA
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga
Status Pernikahan Menikah
Agama Kristen
Jl. O No.46, RT 01/ RW 01 CIP. Muara,
Alamat
Jatinegara
Tanggal Masuk RS Kamis, 24 Oktober 2019
KELUHAN UTAMA
 Demam naik turun sejak + 2 minggu
SMRS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
‐ Pasien datang dengan keluhan demam naik turun sejak
± 2 minggu SMRS. Demam naik saat malam hari dan
turun saat siang hari. Pasien juga mengeluh demam
disertai batuk berdahak berwarna kekuningan namun
tidak disertai darah. Pasien sudah berobat ke
puskesmas namun tidak membaik. Beberapa jam SMRS
pasien mengeluh mual dan muntah 1 kali berisi cairan.
‐ Keluhan pusing (-), BAK dan BAB tidak ada keluhan.
Nafsu makan menurun (+), keringat malam (-), BB turun
(-)
‐ Riwayat Hipertensi terkontrol dengan amlodipine 5mg,
DM (-), asma (-), alergi (cefadroxil), kolesterol (-)
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
‐ Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti
ini sebelumnya
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
‐ Keluarga pasien tidak ada yang memiliki
keluhan seperti ini sebelumnya
‐ Riwayat Hipertensi dan Diabetes Mellitus pada
keluarga disangkal
RIWAYAT KEBIASAAN PASIEN
‐ Keseharian pasien jarang berolahraga dan
melakukan aktivitas fisik
PEMERIKSAAN FISIK
‐ Tanda- tanda vital :
‐ Keadaan umum : Pasien tampak sakit
sedang
‐ GCS : E4M6V5
‐ Tekanan Darah : 110/100 mmHg
‐ Frekuensi Nadi : 83x/menit
‐ Frekuensi Napas : 20x/ menit
‐ Suhu : 37,7 oC
‐ SpO2 : 98%
STATUS GENERALIS
Kepala : Leher :
‐ Normocephali, rambut • Tidak terdapat pembengkakan
hitam • KGB
Mata : – Preauricular : tidak tampak
membesar ka-ki
‐ Konjungtiva anemis (-/-)
– Retroauricular : tidak
‐ Sklera ikterik (-/-) tampak membesar ka-ki
‐ Refleks cahaya langsung – Submandibular : tidak
+/+ tampak membesar ka-ki
‐ Refleks cahaya tidak – Submental : tidak tampak
langsung +/+ membesar ka-ki
‐ Pupil : Ditengah, Isokor, – Regio coli anterior –
diameter 3 mm/ 3 mm posterior : tidak tampak
membesar ka-ki
– Supraclavicula : tidak
tampak membesar ka-ki
THORAKS
Pemeriksaan paru :
‐ Inspeksi : Pergerakan dinding thorax depan dan
belakang simetris, tidak tampak deviasi
trakea, tidak tampak pelebaran sela iga
pada saat bernapas
‐ Palpasi : Vocal fremitus simetris ka-ki
‐ Perkusi : Bising paru kanan dan kiri
(sonor/sonor)
‐ Auskultasi : Bunyi napas dasar vesikuler kanan
– kiri, Wheezing (-/-) Ronki (+/+)
JANTUNG
Pemeriksaan paru :
‐ Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
‐ Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
‐ Perkusi :Batas jantung kanan ICS 4/5 linea
parasternalis dextra, Batas jantung kiri
ICS 4/5 linea midclavicularis sinistra
‐ Auskultasi : BJ I dan BJ II reguler, cepat,
Murmur (-) Gallop (-)
ABDOMEN
‐ Inspeksi : Perut datar
‐ Auskultasi : Bising usus (+) 4x/ menit
‐ Perkusi : Timpani, nyeri ketok (-)
‐ Palpasi : Supel, Nyeri tekan (+) di regio
epigastrium, defence muscular (-)

EKSTREMITAS
‐ Akral hangat
‐ CRT < 2 detik
‐ Edema (-/-) I (-/-)
HASIL LABORATORIUM PUSKESMAS (24/10/2019)
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Darah Rutin
Hemoglobin 10,7 * g/ dl 12-14
Hematokrit 30,1 * % 37-43
Leukosit 12,38 * ribu/ uL 5-10
Trombosit 347 ribu/ uL 150-400
Eritrosit 3,46 * juta/ uL 4,2-5,4
Hitung Jenis Leukosit
Basofil 0,2 % 0-1
Eosinofil 0,7 * % 2-4
N. Segmen 81,1 * % 50-70
Limfosit 10,5 * % 25-40
Monosit 7,5 % 2-8
NILAI
PEMERIKSAAN HASIL
RUJUKAN
Serologi/Imunologi
Widal Test
Widal S Typhi O negatif negatif
P. Typhi A – O negatif negatif
P. Typhi B – O negatif negatif
P. Typhi C – O negatif negatif
Widal S Typhi H negatif negatif
P. Typhi A – H negatif negatif
P. Typhi B – H negatif negatif
P. Typhi C – H negatif negatif
HASIL LABORATORIUM IGD
(24/10/2019)

NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN
Elektrolit
Natrium 135 * mmol/L 136-145
Kalium 2,0 * mmol/L 3,5-5,1
Chlorida 95 * mmol/L 99-111
Kimia Klinik
Gula Darah Sewaktu 134 mg/dL <200
EKG
Assesments
- Hipokalemia
- Susp pneumonia
- Hipertensi (terkontrol)
Planning
‐ IVFD : I RL + KCL 25mg/12 jam
‐ Diet lunak
‐ Mm :
‐ Ceftriaxone 2gr 1x1 iv
‐ Acetyl Cysteine 3x1 caps
‐ Domperidone 3x1 tab
‐ Paracetamol 500mg 3x1 tab
‐ KSR 3x1 tab
‐ Amlodipine 5mg 1x1 tab
Prognosis
- Ad Vitam : dubia ad malam
- Ad Fungsionum : dubia ad malam
- Ad Sanationum : dubia ad malam

TERIMA KASIH!