LAPORAN JAGA

BANGSAL
19 OKTOBER 2018

FKIK UNIVERSITAS JAMBI

Profesi Dokter
 “
◉ PASIEN 2
 IDENTITAS PASIEN

Nama : vevi sundari

Umur : 24 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Alamat : Bongas NP 38 RT 14 Kec. Kota baru

Pekerjaan : IRT

MRS bangsal : 19 Oktober 2018 jam 20.30 WIB

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Keluhan Utama

Badan lemas sejak ± 2 hari SMRS

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Riwayat Perjalanan
Penyakit

• ± 7hari SMRS Pasie merasakan mual muntah, muntah dirasakan setiap kali makan,
muntah berisi apa yang dimakan. Pasie mengaku minum obat yang dibeli sendiri
namun keluhantidak berkurang.
• ± 2 hari SMRS pasien mengeluh mual muntah semakin sering, muntah
dirasaka sebanyak ± 7-8 x/hari, muntah berisi air dan makanan yang
dimakan. Muntah sebanyak ± ½ gelas belimbing (100 cc), lendir dan darah
(-). Keluhan juga disertai dengan BAB cair sebanyak 5x, ampas lebih banyak
adari pada air, lendir dan darah (-). Pasien juga mengeluh badan lemas.
• Pasien telah didiagnosa HIV sejak ± 5 tahun yang lalu, pasien mengaku
rutin meminum obatnya .
• BAK tidak ada keluhan
 Riwayat Penyakit Dahulu

• Riw. Transfusi darah ± 5 tahun yang lalu

• Riw. Membuat tato ± 6 tahun yang lalu
• Riwayat sakit kuning sebelumnya disangkal
• Riwayat OAT (+) tapi os berhenti minum obat OAT 2 bulan yang lalu

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Riwayat Penyakit Keluarga

• Riw. Mengeluhkan hal yang sama seperti pasien (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

• Pasien seorang ibu rumah tangga, dan pekerjaan suami sebagai

tentara

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 PEMERIKSAAN GENERALISATA

Tanda-tanda vital
Keadaan umum
Kesadaran
“
: Tampak sakit sedang
: Compos mentis
GCS : (E4 V5 M6)
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 62 x/menit, regular, kuat angkat, isi cukup
RR : 20 x/menit, thorakoabdominal
SpO2 : 98%
Temperatur : 36,4°C
BB/TB : 45kg/ 158cm
IMT : 18,07 kg/m2 (normoweight)
 PEMERIKSAAN FISIK Kulit
Sawo matang, pigmentasi (-),
Mata turgor kembali cepat
CA (-/-), SI (-/-), pupil
isokor, RC (+/+) mata Kepala
cekung (-/-) Normocephal, rambut
Hidung mudah dicabut
Deviasi septum (-),
epistaksis (-) Telinga
Nyeri tekan (-) serumen
Leher minimal
Pembesaran KGB (-) JVP Mulut
5+2cm H2O Bibir kering (-), pucat(-), sianosis (-),
candidiasis oral (-), sariawan (-)
Faring
Paru Inspeksi: Tonsil T1/T1, tdk hiperemis
Simetris, retraksi (-), striae (-)
Palpasi:nyeri tekan (-) Fremitus taktil Jantung
ka=ki I: Iktus kordis tidak terlihat
Perkusi: sonor P :Iktus kordis teraba di ICS V
Auskultasi: vesikuler (+/+) Rh(-/-) Wh
linea midclavicula sinistra
(-/-)
P :Batas jantung dbn
A : BJ I/II reguler, mur-mur (-),
gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen
Inspeksi : cembung, venektasi (-), distensi (-), Ekstremitas sup
striae (-) Akral hangat, CRT <2 dtk,
Auskultasi : BU (+) normal pitting edema (-),
Palpasi : nyeri tekan di kuadran kanan atas,
kuadran kiri atas, epigastirum, hepar teraba 2
terdapat tato di tangan
jari di bawah proc. Sipoideus permukaan rata, kiri
sudut tajam, konsistensi kenyal, lien teraba di
scafner I , ginjal tidak teraba, turgor kembali
cepat
Perkusi : timpani, ascites (-)

Ekstremitas inf
Akral hangat, CRT <2 dtk,
pitting edema (-),

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
IGD
IGD
DARAH RUTIN Elektrolit
WBC : 3,62 (109/L) Na : 140,43mmol/l
HGB : 11,7 g/dL K : 3,84 mmol/l
RBC : 4,22(1012/L) Cl :107,42 mmol/l
PLT : 188 (109/L)
Ca : 1,19 mmol/l
HCT: 34,5 %

Faal Ginjal
Ureum : 14 mg.dl
Kreatinin : 0,8 mg/dl

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Bangsal
Bangsal
Hb Sahli: 12 g/dL

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 DAFTAR MASALAH

B20
Diare
Mual, muntah
Hepatitis
 DIAGNOSIS
PRIMER :Gastroenteritis akut ec B20
SEKUDER : Hepatitis B
 DIAGNOSIS BANDING

Hepatitis C
 TATALAKSANA

Non-Farmakologi
- Istirahat, banyak minum
- Diet makanan lunak
Farmakologi
IVFD D 10% 20 tpm
Inj. omeprazole2 X 40 mg
Sukralfat syr 3 x II C
Laperamid tab 3 x 1
Curcuma tab 2 x 1
 Pemeriksaan Anjuran
HBsAg
HBeAg
SGOT/SGPT
USG Abdomen
Rontgen Thorax
 PROGNOSIS
• Quo ad vitam : Dubia ad malam
• Quo ad functionam : dubia ad malam
• Quo ad sanationam : dubia ad malam