Bed side teaching

Ilmu Kesehatan THT-KL

Disusun Oleh:
Ida Astuti
Rizki Ahmad Saleh
Rifa Fauzia Yusuf

Preseptor:
Tety H Rahim, dr., Sp.THT-KL., M.Kes., MH.Kes.

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
RS MUHAMMADIYAH BANDUNG
2020
 Nama : Ny. U
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 69 tahun
Agama : Islam
Alamat : Bandung
IDENTITAS Pendidikan Terakhir : Sekolah Rakyat (SR)
PASIEN Status Marital : Sudah menikah
Pekerjaan : IRT
Tanggal Pemeriksaan : 2 Maret 2020
KELUHAN Penurunan pendengaran pada kedua telinga
UTAMA

3
 Seorang perempuan berusia 69 tahun datang ke poliklinik THT-KL RS
Muhammadiyah Bandung dengan keluhan penurunan pendengaran pada kedua
telinga sejak ± 1 tahunyang lalu. Keluhan dirasakan muncul secara bertahap, terjadi
terus menerus, dan semakin lama keluhan terasa lebih berat. Keluhan ini pertama
kalinya dialami oleh pasien. Pasien juga mengeluhkan bahwa apabila menonton TV

ANAMNESI dengan suara keras dan pasien mengatakan apabila diajak ngobrol harus dengan
suara .Keluhan ini sudah diperiksakan ke 2 dokter lainnya, dan pasien diberitahu
S KHUSUS bahwa penyakit nya tidak dapat disembuhkan dengan obat, namun harus dibantu
dengan alat bantu dengar, tetapi pasien masih mencari opini dari dokter lainnya.

Pasien juga mengeluhkan telinga berdenging, yang terasa dalam kondisi

lingkungan yang ramai maupun sunyi. Keluhan dirasakan pada kedua telinga.
Keluhan telinga berdenging dirasakan terus menerus.
 Pasien menyangkal keluhan mual & muntah, hilang keseimbangan, perasaan penuh di dalam telinga,
adanya nyeri pada daun telinga ataupun di belakang telinga, menyangkal nyeri pada saat mengunyah,
menyangkal adanya benjolan di sekitar telinga maupun di leher. Keluhan pernah keluar cairan dari lubang
telinga, serta terasa nyeri di dalam telinga disangkal pasien. Tidak ada keluhan mati rasa/ kesemutan di
wajah, gangguan mengangkat kedua alis, menutup mata, maupun senyum di salah satu sisi wajah.

Pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi, kolesterol tinggi, dan penyakit diabetes melitus yang
terkontrol sejak 30 tahun yang lalu. Pasien tidak pernah mengalami benturan ataupun trauma/ cedera pada
bagian kepala dan telinga. Tidak ada riwayat perdarahan otak ataupun sering terpapar bising. Sebelumnya
pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap cuaca, makanan, maupun obat-obatan. Saat ini, pasien
mengkonsumsi obat untuk mengkontrol tekanan darah dan juga kadar gula darahnya. Keluarga pasien tidak
ada yang mengalami hal serupa.
  Keadaan umum : Tampak sakit ringan
 Kesadaran : Compos mentis
 Tanda Vital
PEMERIKSAAN  Tek. Darah : 140/90 mmHg
 Pulse Rate : 88 x/mnt, reguler
FISIK  RR : 20 x/mnt, equal, regular, isi cukup
 Suhu : afebris
 • Kepala : Normocephal
• Mata : Simetris, conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Thorax : Bentuk dan gerak simetri, retraksi dinding dada (-)
o Pulmo : VBS kanan = kiri, ronki (-/-), wheezing (-/-)
STATUS o Cor : Bunyi jantung I dan II murni regular, murmur (-), gallop (-)

GENERALIS • Abdomen : Datar, lembut; tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada
pembesaran hepar dan lien; bising usus (+) normal;
timpani, pekak samping (-)
• Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-)
• Neurologis : Refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/-
 Bagian Kelainan Auris
Dextra Sinistra

Kelainan Kongenital Tidak ada Tidak ada

Radang (hiperemis,edema) Tidak ada Tidak ada
Preaurikula Tumor Tidak ada Tidak ada
Trauma Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada

STATUS Kelainan Kongenital

Radang
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
LOKALIS: Aurikula Tumor
Trauma
Nyeri tekan
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
TELINGA Edema Tidak ada Tidak ada
Hiperemis Tidak ada Tidak ada
Retroaurikula Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
Fistula Tidak ada Tidak ada
Fluktuasi Tidak ada Tidak ada
 Kelainan Kongenital Tidak ada Tidak ada
Kulit Tenang/tidak ada abnormalitas Tenang/tidak ada abnormalitas
Canalis Edema Tidak ada Tidak ada
Akustikus Serumen Ada, tidak menutupi membran timpani Ada, menutupi membran timpani
Eksterna Sekret Tidak ada Tidak ada
Jaringan granulasi Tidak ada Tidak ada
Massa Tidak ada Tidak ada
Warna Normal Normal
Membrana
Timpani Intak Intak Intak
Refleks cahaya - -

Gambar
 Pemeriksaan dilakukan setelah ekstraksi serumen dengan hasil sebagai berikut:
Pemeriksaan AD AS
Pemeriksaan Rinne + +
penala Weber Tidak ada lateralisasi
Swabach Memendek Memendek
Kesimpulan Tuli sensorineural Tuli sensorineural
 Nasal
Pemeriksaan
Dekstra Sinistra

Keadaan Luar Warna, bentuk, Dalam batas Dalam batas

dan ukuran normal normal

Mukosa Tidak ada Tidak ada

STATUS Sekret
kelainan
Tidak ada
kelainan
Tidak ada
LOKALIS: Krusta Tidak ada Tidak ada
Rhinoskopi
HIDUNG Anterior Concha Inferior Normal/eutrofi Normal/Eutrofi

Septum Deviasi Tidak ada Deviasi

Polip/Tumor Tidak ada Tidak ada
Pasase udara +, baik +, baik
 Bagian Kelainan Keterangan
Mukosa mulut Normal
Lidah Bersih, basah, gerakan normal ke segala arah
Mulut Palatum molle Normal
Gigi geligi Normal
STATUS Uvula
Halitosis
Tidak ada deviasi/Normal
Tidak ada
LOKALIS:
RONGGA Tonsil
Mukosa
Besar
Tenang/tenang
T1/T1
MULUT Kripta
Detritus
Tidak melebar/tidak melebar
(-/-)

Mukosa Tidak hiperemis

Faring Granula Tidak ditemukan
Post nasal drip Tidak ditemukan
STATUS LOKALIS:BAGIAN
MAKSILOFASIAL
KELAINAN
Bentuk Simetris
Parese N. kranialis Tidak ada
Inspeksi Sinus maksila dan frontalis Tidak membengkak
Tes palpasi dan perkusi di wajah Tidak ada nyeri tekan
(sinus maksila/sinus frontalis)

Alergic shiner Tidak ada

Allergic salute Tidak ada
Allergic crease Tidak ada
 Bagian Kelainan

KGB Tidak ada pembesaran

STATUS Tiroid Tidak ada pembesaran

LOKALIS: Kaku Kuduk Tidak ada

leher Massa/benjolan Tidak ada
 Seorang perempuan berusia 69 tahun datang ke poliklinik THT-KL RS
Muhammadiyah Bandung dengan keluhan penurunan pendengaran pada
kedua telinga sejak ±1 tahun yang lalu. Keluhan dirasakan muncul secara
bertahap, terjadi terus menerus, dan semakin lama semakin terasa lebih
berat. Keluhan ini pertama kalinya dialami oleh pasien. Pasien juga
mengeluhkan bahwa apabila menonton TV dengan suara keras dan pasien
mengatakan apabila diajak ngobrol harus dengan suara keras. Keluhan
sudah diperiksakan ke dokter dan pasien disarankan untuk menggunakan
alat bantu dengar. Pasien juga mengeluhkan telinga berdenging, yang
Resume terdengar dalam keadaan lingkungan yang ramai maupun yang sunyi.
Pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi, kolesterol tinggi, dan
penyakit diabetes melitus yang terkontrol sejak ± 30 tahun lalu.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum tampak sakit
ringan, tekanan darah 140/90 mmHg. Pada pemeriksaan telinga
ditemukan serumen pada kedua telinga, namun tidak sampai menutupi
membrane timpani, setelah diekstraksi didapatkan membran timpani
dalam batas normal pada kedua telinga. Hasil pemeriksaan penala
didapatkan rinne +/+, weber tidak ada lateralisasi, swabach memendek di
kedua telinga, sehingga menandakan adanya tuli sensorineural.
DIAGNOSIS PRESBIKUSIS + SERUMEN PLUG + TULI
SENSORINEURAL BILATERAL+ HIPERTENSI GRADE
KERJA 1 + DM TIPE 2
PEMERIKSAAN  Audiometri nada murni
PENUNJANG  Darah rutin (hb, Ht, trombosit, leukosit)
  Edukasi (konseling):
1. Menjelaskan bahwa pasien membutuhkan alat bantu dengaruntuk mengurangi
keluhannya
2. Menyarankan untuk menggunakan alat bantu dengar setiap hari
3. Kontrol alat bantu dengar 1 tahun/sekali
4. Kontrol spesialis THT 3bulan sekali/ 6bulan sekali

PENATA 5. Kontrol pegobatan DM dan hipertensi secara rutin

6. Mengatur pola hidup sehat:

LAKSANAAN  Kurangi makanan yang tinggi garam

 Kurangi makan-makanan manis
 Anjurkan senam lansia

 Ekstraksi serumen bilateral

 Konsul dokter spesialis THT
 Rehabilitasi: Pemasangan alat bantu dengar (hearing aid)
 Konsul dokter spesialis penyakit dalam untuk kontrol HT dan DM
  Quo ad vitam : ad bonam

PROGNOSIS  Quo ad functionam : ad malam

 Quo ad sanationam : dubia ad malam
Terima Kasih