Anda di halaman 1dari 21

ASPEK LEGAL

DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
Dokumen : Menurut (Tungpalan, 1983); Dokumen adalah
suatu catatan atau rekaman yang dapat dibuktikan
keabsahannya atau dapat dijadikan bukti dalam
persoalan hukum.

Proses Pendokumentasian : Rangkaian proses “action”


dari mencatat atau merekam peristiwa dari sesuatu
objek atau aktifitas pemberian jasa atau pelayanan
yang dianggap berharga dan penting
Dokumen
keperawatan
1. Merupakan bukti dari kegiatan
pencatatan atau pelaporan
2. Berkaitan dengan aktifitas pelaksanaan
proses keperawatan kepada klien
3. Berguna bagi kepentingan klien,
perawat dan mitra kerja.
Definisi Lain Dokumen
Keperawatan
1. Merupakan suatu informasi lengkap yang meliputi
status kesehatan klien & kebutuhan klien.
2. Mencakup kegiatan asuhan keperawatan serta
respons klien terhadap asuhan keperawatan yang
diterimanya.
Rangkaian proses
dokumentasi
keperawatan
 Proses pendokumentasian harus dibuat segera
setelah selesai memberikan proses keperawatan
 Pembuatannya merupakan rangkaian kegiatan
yang berkaitan & membentuk sirkulus
 Proses dimulai dari mendapatkan data
langsung / tidak langsung
 Proses diteruskan dgn mencatat & memilah data
untuk dimasukkan dalam kelompok tertentu
Lanjutan…

 Menginput data sesuai dengan jenisnya,


menganalisa data dengan memperhatikan data
yang ditemukan oleh kolega lain, menarik
kesimpulan dari data tersebut , menentukan
rencana , melaksanakan rencana dan pada
akhirnya melakukan evaluasi serta membuat
umpan balik untuk menyempurnakan hasil.
Aspke Legal
Dokep
o Dalam Undang-Undang RI No.36 Tahun 2009,
Bagian kelima penyembuhan penyakit dan
pemulihan kesehatan, tercantum : Bahwa
Penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan
dilakukan dengan pengendalian, pengobatan dan
atau perawatan
o Bertolak dari dasar tersebut maka dapat ditarik
kesimpulan bahwa Pelayanan Keperawatan jelas
memegang peranan penting di dalam
Penyembuhan penyakit dan Pemulihan kesehatan
o Dalam pelaksanaan tugas perawat memerlukan data
kesehatan klien sebagai dasar dari penentu model
asuhan keperawatan, oleh karenanya sangat
diperlukan suatu Pendokumentasian Keperawatan
o Harus diyakini bahwa Keberhasilan Tujuan
Keperawatan akan sangat bergantung pada
keberhasilan Mekanisme Pendokumentasian.
Aspek Legal Dokep
UU RI No.36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan,
Tentang tenaga kesehatan Bab I, pasal 1, yang
menyatakan bahwa : Tenaga Kesehatan adalah setiap
orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan
serta memiliki pengetahuan dan atau keterampilan
melalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk
jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk
melakukan upaya kesehatan.
o Dapat pahami dari Peraturan Pemerintah
diatas adalah dalam melakukan tugas dan
kewenangannya perawat harus dapat
membuat keputusan asuhan keperawatan
yang akan dilakukan, proses tsb dilakukan
berdasarkan ilmu keperawatan, kemampuan
tata kelola masalah & kewenangan yang
melekat pada profesi keperawatan.
Proses tatakelola masalah keperawatan
tersebut digambarkan dalam suatu
lingkaran tidak terputus yang tdd:
Mengumpulkan data (data collecting) 
Memproses data (process) Luaran
(output)  Umpan balik (feedback).
Untuk menunjang terlaksananya seluruh
kegiatan diatas diperlukan upaya
pencatatan dan pendokumentasian yang
baik.
4 hal sering menyebabkan
masalah hukum
1. Lalai tugas (wanprestasi) yang terjadi karena keterbatasan tingkat
keilmuan (lack of knowledge) dan atau ketidak terampilan (lack of
skill).
2. Bekerja tidak berdasarkan pada SOP (standar operasional prosedur
yang seharusnya).
3. Terdapat hubungan langsung yang menyebabkan perlukaan atau
fatal, dalam arti akibat kedua hal diatas menyebabkan klien
terancam dengan perlukaan atau dapat berakibat fatal bagi jiwa
klien.
4. Menimbulkan kerugian baik materiel maupun moril.
Aspek Legal Dokep
Berdasarkan Permenkes No. 269/Menkes/Per III/2008,
dinyatakan bahwa rekam medik adalah berkas yang
berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien.
Substansi Dasar
Dokep
Tujuan Utama dari Dokumentasi Keperawatan

1. Kepentingan komunikasi, yaitu : (1). Sebagai sarana koordinasi asuhan


keperawatan, (2). Untuk mencegah informasi berulang, (3). Sarana untuk
meminimalkan kesalahan & meningkatkan penerapan asuhan keperawatan,
(4) Mengatur penggunaan waktu agar lebih efesien.
2. Memudahkan mekanisme pertanggungjawaban & tanggung gugat, karena :
(1). Dapat dipertanggungjawabkan baik kualitas asuhan keperawatan dan
kebenaran pelaksanaan, (2). Sebagai sarana perlindungan hukum bagi
perawat bila sampai terjadi gugatan di pengadilan.
Substansi Dasar
dokumentasi keperawatanDokep
Dua hal penting yang harus diperhatikan dalam pembuatan

1. Selalu melakukan proses pencatatan yang aktual, faktual dan


realistik,
2. Hasil pencatatan yang dibuat harus jelas, sistematik dan terarah.
Akurasi & kelengkapan dokumen keperawatan selain dapat
meningkatkan mutu asuhan keperawatan, juga dapat menghindari
kesalahan pembacaan, kesalahan dalam penilaian dan penentuan dan
kesalahan dalam penatalaksanaan yang dapat membahayakan jiwa
klien.
S t a n da r H u k u m
D o k epkondisi pasien secara tepat
1. Dokumentasi keperawatan harus Memenuhi & Memahami Dasar Hukum
2. Catatan keperawatan memberikan informasi
meliputi proses keperawatan yang diberikan, evaluasi berkala dan
mencerminkan kewaspadaan terhadap perburukan keadaan klien.
3. Memiliki catatan singkat komunikasi perawat dengan dokter dan intervensi
perawatan yang telah dilakukan
4. Memperhatikan fakta-fakta secara tepat dan akurat mengenai penerapan
proses keperawatan.
5. Selalu memperhatikan situasi perawatan pasien dan mencatat secara rinci
masalah kesehatan pasien terutama pada pasien yang memiliki masalah yang
kompleks atau penyakit yang serius.
e l en g k a p a n
y a r a t a n k
Pers
kepselesai melaksanakan suatu
dosetelah
1. Segeralah mencatat sesaat
asuhan keperawatan.
2. Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu (tanggal, bulan,
tahun ) serta diakhiri dengan tanda tangan dan nama jelas.
3. Catatlah fakta yang aktual dan berkaitan.
4. Catatan harus jelas, ditulis dengan tinta dalam bahasa yang lugas
dan dapat dibaca dengan mudah.
5. Periksa kembali catatan & koreksilah kesalahan sesegera mungkin.
6. Buatlah salinan untuk diri sendiri karena perawat harus
bertanggung jawab dan bertanggung gugat atas informasi yang
ditulisnya.
e l e n g k a p a n
y a r a t a n k
Pers
d o k e p
7. Jangan menghapus atau menutup tulisan yang salah dengan cairan
tipe ex atau apapun, akan tetapi buatlah satu garis mendatar pada
bagian tengah tulisan yang salah, tulis kata “salah” lalu diparaf
kemudian tulis catatan yang benar disebelahnya atau diatasnya agar
terlihat sebagai pengganti tulisan yang salah.
8. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien ataupun
tenaga kesehatan lain. Tulislah hanya uraian obyektif perilaku klien
dan tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.
e l en g k a p a n
y a r a t a n k
Pers
d o k e p
7. Hindari penulisan yang bersifat umum, diplomatis dan tidak
terarah, akan tetapi tulislah dengan lengkap, singkat, padat
dan obyektif.
8. Bila terdapat pesanan ataupun instruksi yang meragukan
berilah catatan / tulisan : perlu klarifikasi
9. Jangan biarkan pada catatan akhir perawat kosong, tutuplah
kalimat dengan suatu tanda baca atau titik yang jelas yang
menandakan bahwa kalimat tersebut telah berakhir.
Terima
Kasih