Aspek etik dan legal

dokumentasi proses
keperawatan
ISWATI, S.Kep. Ns.M. Kep.
 Mahasiwa mampu menjelaskan:

1.Dokumentasi proses keperawatan ditinjau

dari aspek etik
2.Penangan dan penyimpanan laporan
3.Hubungan dokumentasi dengan RS
4.Sifat kerahasiaan dan sistem
komputerisasi
5.Dokumentasi proses keperawatan ditinjau
dari aspek legal
6.Standar dokumentasi proses keperawatan
dan kepentingannya
 MALPRAKTIK
O Mal = salah; Praktek = pelaksanaan/tindakan.
O Tindakan yang salah dalam melaksanakan profesi

O Nursing Malpractice :
 Tindakan perawat yg salah dlm melaksanakan profesinya di bidang asuhan
keperawatan.
 Setiap profesi berlaku norma etik dan hukum, jadi terdapat Malpraktek Etik dan
Malpraktek Yuridis.

O Malpraktik Profesi Kesehatan:

 “Kelalaian dari seorang dokter atau perawat untuk mempergunakan tingkat
kepandaian dan ilmu pengetahuan dalam mengobati dan merawat pasien, yang
lazim dipergunakan terhadap pasien atau orang yang terluka menurut ukuran di
lingkungan yang sama” (valentin v la society de bienfaisance mutuelle de los
angelos, california, 1956)
 KBBI (1990) :
praktek kedokteran yg.dilakukan salah atau tidak tepat, menyalahi UU atau Kode Etik.
“mala” (Latin) berarti  “bad”, “evil”, “wrongful”, salah.
O Gugatan Malpraktek bagi Tenaga
Kesehatan
O Lebih sering dikonstruksikan sbg kesalahan atau
kealpaan, bukan kesengajaan.
O Van Bemmelen :“..Seorang dokter yg.bertindak
sesuai  keyakinan dan pengetahuannya dan
menurut opini yg.berlaku pd.waktuitu di antara
teman sejawatnya, tidak dapat dikenakan pidana
….. Karena tujuannya bukanlah utk.menganiaya.”

O Proses terjadinya malpraktik

O Tidak setiap ethical malpractice merupakan
yuridical malpractice akan tetapi semua bentuk
yuridical malpractice pasti merupakan ethical
malpractice (lord chief justice, 1893).
 Aspek etik
dokumentasi
proses
keperawatan
 Latar belakang
O Perawat dihadapkan pada situasi konflik yg komplek

O Menjaga kerahasiaan, persetujuan tindakan

medis/inform consent, euthanasia

O Penting utk mendokumentasikan hal tsb secara

akurat
O Dok. tsb menggabarkan apakah penyelesaian suatu

dilema sdh tepat menurut etik dan hukum

 IMPLIKASI  ETIK
DALAM  DOKUMENTASI KEPERAWATAN
O Etik merupakan prinsip yang menyangkut benar
dan salah, baik dan buruk dalam hubungan dengan
orang lain.
O Etik juga merupakan studi tentang perilaku,
karakter dan motif yang baik serta ditekankan pada
penetapan apa yang baik dan berharga bagi semua
orang. 
O Etik juga dapat digunakan untuk mendeskripsikan
suatu pola atau cara hidup, sehingga etik
merefleksikan sifat, prinsip dan standar seseorang
yang mempengaruhi perilaku profesional. Cara
hidup moral perawat telah dideskripsikan sebagai
etik perawatan.
 Prisip-prinsip etik dalam pendokumentasian
O Otonomi (Autonomy)
 
 Prinsip otonomi didasarkan pada keyakinan bahwa
individu mampu berpikir logis dan mampu membuat
keputusan sendiri.
 Orang dewasa dianggap kompeten dan memiliki
kekuatan membuat sendiri, memilih dan memiliki
berbagai keputusan atau pilihan yang harus dihargai
oleh orang lain.
 Prinsip otonomi merupakan bentuk respek terhadap
seseorang, atau dipandang sebagai persetujuan tidak
memaksa dan bertindak secara rasional. Otonomi
merupakan hak kemandirian dan kebebasan individu
yang menuntut pembedaan diri.
 Praktek profesional merefleksikan otonomi saat perawat
menghargai hak-hak klien dalam membuat keputusan
tentang perawatan dirinya
 Berbuat baik
(Beneficience)

O Beneficience berarti, hanya melakukan

sesuatu yang baik.
O Kebaikan, memerlukan pencegahan dari
kesalahan atau kejahatan, penghapusan
kesalahan atau kejahatan dan peningkatan
kebaikan oleh diri dan orang lain.
O Terkadang, dalam situasi pelayanan
kesehatan, terjadi konflik antara prinsip ini
dengan otonomi.
 Keadilan
(Justice)

O Prinsip keadilan dibutuhkan untuk terpai yang

sama dan adil terhadap orang lain yang
menjunjung prinsip-prinsip moral, legal dan
kemanusiaan.
O Nilai ini direfleksikan dalam praktek
profesional ketika perawat bekerja untuk
terapi yang benar sesuai hukum, standar
praktek dan keyakinan yang benar untuk
memperoleh kualitas pelayanan kesehatan.
 Tidak merugikan
(Nonmaleficience)

O Tidak menimbulkan bahaya/cedera fisik dan

psikologis pada klien.
 Kejujuran (Veracity)
O Prinsip veracity berarti penuh dengan kebenaran. Nilai ini
diperlukan oleh pemberi pelayanan kesehatan untuk
menyampaikan kebenaran pada setiap klien dan untuk meyakinkan
bahwa klien sangat mengerti.
O Prinsip veracity berhubungan dengan kemampuan seseorang untuk
mengatakan kebenaran. Informasi harus ada agar menjadi akurat,
komprensensif, dan objektif untuk memfasilitasi pemahaman dan
penerimaan materi yang ada, dan mengatakan yang sebenarnya
kepada klien tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan
keadaan dirinya selama menjalani perawatan.
O Walaupun demikian, terdapat beberapa argument mengatakan
adanya batasan untuk kejujuran seperti jika kebenaran akan
kesalahan prognosis klien untuk pemulihan atau adanya hubungan
paternalistik bahwa ”doctors knows best” sebab individu memiliki
otonomi, mereka memiliki hak untuk mendapatkan informasi penuh
tentang kondisinya. Kebenaran merupakan dasar dalam
membangun hubungan saling percaya.
 Menepati janji
(Fidelity)
O Prinsip fidelity dibutuhkan individu untuk menghargai
janji dan komitmennya terhadap orang lain.
O Perawat setia pada komitmennya dan menepati janji
serta menyimpan rahasia klien. Ketaatan, kesetiaan,
adalah kewajiban seseorang untuk mempertahankan
komitmen yang dibuatnya.
O Kesetiaan, menggambarkan kepatuhan perawat
terhadap kode etik yang menyatakan bahwa
tanggung jawab dasar dari perawat adalah untuk
meningkatkan kesehatan, mencegah penyakit,
memulihkan kesehatan dan meminimalkan
penderitaan.
 Karahasiaan
(Confidentiality)
O Aturan dalam prinsip kerahasiaan adalah informasi
tentang klien harus dijaga privasi klien.
O Segala sesuatu yang terdapat dalam dokumen
catatan kesehatan klien hanya boleh dibaca dalam
rangka pengobatan klien.
O Tidak ada seorangpun dapat memperoleh informasi
tersebut kecuali jika diijinkan oleh klien dengan
bukti persetujuan.
O Diskusi tentang klien diluar area pelayanan,
menyampaikan pada teman atau keluarga tentang
klien dengan tenaga kesehatan lain harus dihindari.
 Akuntabilitas
(Accountability)

O Akuntabilitas merupakan standar yang pasti

bahwa tindakan seorang profesional dapat
dinilai dalam situasi yang tidak jelas atau
tanpa terkecuali.
 Memelihara kerahasiaan dan
menjamin privacy dokumen
pasien
O Kode etik perawat berfungsi melindungi hak

yg sifatnya privacy pasien melalui

perlindungan terhadap informasi kesehatan
pasien.
O Frances Talaska Fischbach (1991)..standar

dokumentasi laporan pelayanan kesehatan adalah aman,

rahasia dan merefleksikan intervensi, aktivitas pelayanan dan
respon pasien terhadap pengobatansecara akurat
Peran perawat dalam menjaga
kerahasiaan
O Psl 46 ayat 1, rekam medis adalah berkas yg
berisi catatan dan dokumen ttg identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan tindakan dan
pelayanan lain yg telah diberikan kepada pasien.
O Perawat berperan penting mengatur keluar
masuknya dokumen sekaligus menyimpan
sementara sebelum dikembalikan ke bag. Rekam
medis
O Orang tdk berwenang tdk boleh
menanyakan/meminta RM pasien.
O Perawat dilarang diskusi masalah kesehatan
pasien di sembarang tempat
Sifat kerahasiaan data pasien
1. Data tidak rahasia/informasional tidak

perlu ijin cth: nama pasien, no tlp, masuk

ruang rawat apa, tanggal masuk, tanggal
kepulangan.
2. Data rahasia/ data confidentcial cth: hasil
pemeriksaan tindakan, observasi, tanya
jawab dokter pasien, diagnosa medis, hasil
konsultasi, ketidakmampuan penyakit
mental, alkoholim dan penyalahgunaan obat.
Penanganan dan penyimpanan laporan

O California USA, 7 tahun sejak pasien berobat, Anak

anak 21-28 tahun.
O Pensylvania, 15 tahun
O Israel 100 tahun
O Untuk menghemat tempat beberapa negara >3 th
dok dialihkan menjadi microfilm
O Pasal 10 Permenakes no. 749a, menyatakan bahwa
laporan pelayanan kesehatan harus disimpan
sekurang kurangnya 5 tahun terhitung sejak saat
pasien terakhir berobat. Resume medis paling sedikit
25 tahun.
O Pemusnahan dengan cara menyobek atau membakar
 Pedoman, pemusnahan catatan
(record retention), Fischbach, Frances, 1996
Catatan kesehatan pasien 5 tahun dalam form asliatau microfilm

Catatan minor (dewasa anak) Menurut UU awal usia mayority/dewasa

Cat, sakit mental, ketidakmampaun 5 th berikutnya setelah KRS atau

berkembang, alkoholism dan pemberian meninggal
obat

Catatan pengobatan 5 th setelah laporan pembayaran biaya RS

Laboratorium radiologik/image 5 th setelah tes

Fetal monitor tracing 5 th terakhir secara tertulis disediakan

sebelum dimusnahkan
Hubungan dokumentasi dengan RS

Konsil kedokteran Indonesia, dalam

manual rekam medik (2006),
O RS berkepentingan dgn rekam medis
1. Pengobatan pasien
2. Peningkatan kualitas pelayanan
3. Pendidikan dan penelitian
4. Pembiayaan
5. Pembuktian masalah hukum
6. Statistik kesehatan
 Salinan laporan kesehatan rekam medis
(disclosure & dupication)

O Pasien boleh memperoleh salinan dokumen

rekam medisnya/tt formulir.
O Syarat : status mental stabil, tdk psikosa
atau paranoid, jika tdk memenuhi syarat
diberikan kepada anggota keluarga yg
ditunjuk
 Sebelum mengambil laporan rekam medik,
pemerintah atau perwakilannya harus mengisi
lembar peminjaman yg meliputi :
1. Pernyataan tertulis utk dapat memperoleh laporan
pelayanan kesehatan
2. Nama pasien yg laporannya digunakan
3. Nama organisasi yg mengeluarkan
4. Nama perorangan/org dimana pengungkapan
dibuat
5. Maksud dan kebutuhan pengungkapan
6. Informasi spesifik utk menutup rahasia ini
7. Periode waktu perijinan berlaku
8. Tanggal ijin dibuat
9. Tandatangan pasien atau orang lain yang secara
hukum berwenang memberi ijin
Sifat kerahasiaan dan sistem komputerisasi

O Komputer mempercepat bergeraknya

informasi medis
O Menimbulkan masalah kerahasiaan dan
privacy pasien
O Beberapa data : identitas, informed consent,
hasil konsultasi, radiologi, dan imaging tetap
dalam bentuk print out.
 Konsil asosiasi dokter sedunia dibidang etik dan
hukum menerbitkan ketentuan dok.dgn komputer
(pada th 1994)
O Informasi medis hanya dimasukkan ke komputer
oleh personil yang berwenang.
O Data pasien dijaga ketat, gunakan security level
tertentu/pin/password.
O Tdk ada informasi yang dapat dibuka tanpa ijin
pasien.
O Data yang telah tua hanya dihapus setelah
memberitahukan dokter atau pasiennya.
O Terminal online hanya dapat digunakan oleh
yang berwenang.
KEWAJIBAN MORAL DIKAITKAN
INFORM CONSENT
O Klasifikasi consent/ijin:
1. IJIN TERAPAN ..ukur TD pasien mengulurkan
tangannya.
2. IJIN YANG DIEKSPRESIKAN…saya ke RS
untuk operasi
3. INFORMED CONSENT…pasien secara
sengaja membuat keputusan rasional
tentang informasi yang diberikan
kepadanya dan memberi ijin secara formal
untuk dilakukan suatu prosedur..TT sebelum
operasi ginjal
Dokumentasi proses keperawatan
ditinjau dari aspek legal

O Berkas brisi catatan status

kesehatan diakui secara
hukum/barang bukti proses
pemeriksaan pengadilan.
 Aspek Legal Dokumentasi Keperawatan
O Aspek legal yang sering pula disebut dasar hukum praktik
keperawatan mengacu pada hukum nasional yang berlaku
di suatu negara. Hukum adalah aturan tingkah laku yang
ditetapkan dan diberlakukan oleh pemerintahan suatu
masyarakat.
O Di indonesia hukum dibagi dua, yakni hukum pidana dan
hukum perdata.
O Hukum pidana atau hukum publik adalah produk hukum
yang mengatur hubungan individu dengan pemerintah,
yang menggambarkan kekuasaan pemerintah yang
berwenang (pemerintah terlibat langsung didalamnya).
O Hukum perdata atau hukum sipil adalah produk hukum 
yang mengatur hubungan antar manusia. Misalnya:
kontrak, pemilikan harta, praktik keperawatan,
pengobatan dll.
Petunjuk melakukan pencatatan
yg relevan
O Cari pengetahuan ttg gugatan malpraktik
O Lakukan pengkajian fisik min (1 x
shift)/ganti dinas, catat jika ada
kemunduran kesehatan pasien.
O Tulis fakta konkrit proses kep.
O Waspada pasien pasca op, ICU, infeksi
serius, nyeri hebat, perdarahan, sulit
bernafas, TT tdk stabil
O KLB
Situasi yg dapat menimbulkan
tuntutan hukum
O Kematian tidak diharapkan
O Kerusakan jaringan otak karena prosedur
tindakan
O Operasi ulang yg tidak diharapkan
O Pasien rujukan
O Pengangkatan organ tubuh tdk
direncanakan
O Gang persyarafan setelah operasi
O Bunuh diri
O Diagnose yg salah selama perawatan
Situasi yg mengundang tuntutan
hukum
O Slah obat,dosis, petunjuk,teknik,salah
pasien,waktu
O Kurang supervisi:penghalang TT,restrain
O Lalai mengambil benda asing setelah
operasi : instrumen, jarum, kapas
O Terbakar krn buli buli panas, enema,
rendam bokong
O Salah identifikasi
O Menggunakan alat yg rusak
O Catatan kurang lengkap
 Standar dokumentasi proses
keperawatan dan kepentingannya

O Sebagai petunjuk mengelola

pencatatan kegiatan askep.
O Ditentukan oleh PPNI
 TUGAS
1. BENTUK 6 KELOMPOK
2. DISKUSIKAN PENERAPAN PRINSIP
ETIK DALAM DOKUMENTASI
KEPERAWATAN, BERI CONTOH
MASING MASING 2
3. SEARCHING DI INTERNET STANDAR
DOKUMENTASI MENURUT PPNI YG
TERBARU.