Anda di halaman 1dari 93

SISTEM KEWASPADAAN DINI MALARIA

DALAM PEMELIHARAAN
ELIMINASI MALARIA
Oleh :
DR.Lukman Hakim
M&E GF Komponen Malaria, Subdit
Malaria, Dit.P2PTVZ, Ditjen P2P,
Kemenkes RI.
HOST
HOST PARASITE
PARASITE

ENVIRONMENT
ENVIRONMENT 1
SISTEM KEWASPADAAN DINI
KLB TANPA SKD KLB
KASUS DETEKSI TINDAKAN
PERTAMA LAMBAT LAMBAT

100

90

80
KASUS YG
70 TERTANGANI
60

50

40

30

20

10

0
?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

HARI
KLB DENGAN SKD KLB
DETEKSI TINDAKAN
DINI CEPAT
100

90

80 KASUS
70 POTENSIAL
60 YG DAPAT
DICEGAH
50

40

30

20

10

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

No SKD SKD HARI


JENIS KEGIATAN
• Pengamatan Terus Menerus :
 Kasus penyakit malaria (kasus

positif bayi, Pf, indigenous,


suspek malaria).
 Kematian karena atau diduga

malaria.
 Jentik di TPN potensial (bulanan).

 Vektor (nyamuk dewasa).

• Pengamatan secara periodik :


 Vektor secara longitudinal/spot.

 Perilaku masyarakat (migrasi,


pola pekerjaan).
• Pengamatan sewaktu :
Curah hujan.
• Analisis hasil pengamatan.
PENGAMATAN TERUS MENERUS
Data positif malaria yang
dikumpulkan :
•Kasuspositif malaria mingguan
 SKDR 7
Kasus Malaria Mingguan Puskesmas X Tahun Y

•Kasus positif malaria bulanan


6

M in g g u
pada tahun berjalanE-SISMAL
4

•Kasus malaria bulanan pada


1

tahun yang lalu Kasus Malaria Puskesmas X Tahun 2005

•Kasus malaria bulanan 3 – 5


160

140

120

tahun sebelumnya  MEMBUAT


100

80

60

GRAFIK MAKSIMUM MINIMUM 40

20

0
J F M A M J J A S O N D
ANALISIS DATA POSITIF MALARIA TAHUN BERJALAN
• Jumlah positif malaria setiap bulan dibandingkan dengan angka
kesakitan malaria bulan sebelumnya pada tahun yang sama

Kasus Malaria Puskesmas X Tahun 2005


2019

160
140
137
120
121
100 115

80
60
51 56
40 47 52
45
20 35 30
20 22
0
J F M A M J J A S O N D
ANALISIS DATA KPOSITIF MALARIA TAHUN BERJALAN DAN
TAHUN SEBELUMNYA
• Jumlah positif malaria setiap bulan pada tahun berjalan
dibandingkan dengan angka kesakitan malaria pada bulan
yang sama tahun sebelumnya
2018 - -2019
Kasus M alaria Puskesmas X Tahun 2004 2005
140
2004
2018 2005
2019

120
115

100

80

60
55 55
51 52
45 47
40 41 40
35 36 35 37
32 34 32 32
31 30 31

20 20 22

0
J P M A M J J A S O N D
MENGISI ANGKA TERENDAH
KE TERTINGGI
ANALISIS DATA KESAKITAN MALARIA
UNTUK POLA MAKSIMUM-MINIMUM
Kasus Malaria
Bulan
2014 2015 2016 2017 2018
Januari 12 22 10 35 52
Februari 51 20 17 24 36
Maret 39 17 5 17 32
April 27 48 7 27 48
Mei 24 55 26 17 75
Juni 25 46 12 25 46
Juli 29 51 19 19 51
Agustus 31 52 10 31 52
September 38 50 10 37 55
Oktober 32 47 31 33 45
Nopember 30 51 22 30 51
Desember 17 51 17 47 23
ANALISIS DATA KESAKITAN MALARIA UNTUK POLA
MAKSIMUM-MINIMUM
Kasus Malaria
Bulan
diurutkan dari Angka Terendah ke Angka Tertinggi
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
Nopember
Desember
ANALISIS DATA KESAKITAN MALARIA UNTUK POLA
MAKSIMUM-MINIMUM
Kasus Malaria
Bulan
Minimum Median Maksimum 2019
Januari 10 22 52 31
Februari 17 24 51 36
Maret 5 17 39 32
April 7 27 48 34
Mei 17 26 75 32
Juni 12 25 46 31
Juli 19 29 51 32
Agustus 10 31 52 35
September 10 38 55 41
Oktober 31 33 47 55
Nopember 22 30 51 40
Desember 17 23 51 37
GRAFIK POLA MAKSIMUM – MINIMUM
80

75
70 Puncak
60
Penularan
55 55
50 52 51 51 52 51 51
48 46 47
40
39 3841 40
36 33 37
34 2932 3135 30
31 32 27 32 31 31
30
24 26 25
22 23
17 22
20

17 17 19 17
10
10 12 10 10
5 7
0
J F M A M J J A S O N D

MEDIAN MIN MAKS 2019


2011
SISTEM KEWASPADAAN DINI MALARIA DENGAN
POLA MAKSIMUM-MINIMUM
• Jumlah kasus dibawah garis POLA MINIMUM MAKSIMUM KASUS MALARIA PUSKESMAS X
median (pola maksimum- TAHUN2014
TAHUN 1999 --2004
2018
minimum), dinyatakan
aman.
80
• Bilajumlah kasus diantara 60
garis median dan garis
40
maksimum dinyatakan
waspada. 20

• Bilajumlah kasus melebihi


0

J P M A M J J A S O N D
garis maksimum, dinyatakan
masuk Indikasi KLB. Median Minimal Maksimal 2004
MALARIOGENIC POTENTIAL
Kemungkinan masuknya penderita
malaria di suatu daerah yang dijumpai
adanya vektor malaria disebut
Malariogenic Potential, yang ditentukan
:
 Receptivity, adalah adanya vektor
malaria dalam jumlah besar dan
terdapatnya faktor-faktor ekologis
dan iklim yang memudahkan
penularan.
 Vulnerability, dekatnya dengan
daerah malaria atau kemungkinan
masuknya penderita malaria dan
atau vektor yang telah terinfeksi
Anopheles Aedes Culex
PENCIDUKAN JENTIK

C B A

ANOPHELES CULEX AEDES


SKD FAKTOR LINGKUNGAN, ANOPHELES, DAN PENDERITA MALARIA
Pasang Surut Curah Hujan
Air Laut

Curah Hujan Curah Hujan


Meningkat Menurun

Breeding Places Breeding Places Breeding Places Potential Breeding Places


Potential Potential An.balabacensis, Potential
An.sundaicus An.aconitus An.maculatus
Pengukuran dengan Pengamatan Langsung
Refractometer Salinitas Tanaman Padi

Pengamatan Langsung Ganggang Jentik Anopheles


Pencidukan Jentik

Nyamuk Anopheles Penangkapan Nyamuk

Gigitan
Nyamuk Anopheles Penggunaan LLINs atau
Pemeriksaan dengan Mikroskop Pengendalian Vektor yang
sesuai
Kasus Suspek Malaria

Pemeriksaan dengan RDT

Kasus Positif Malaria

Endemisitas Malaria Pengobatan dengan ACT


I. CURAH HUJAN Tindak Lanjut :
WARNING 1 SKD DAERAH PANTAI
Ukur salinitas.

II. SALINITAS WARNING 2 Rekomendasi :


Model (dipilih) : Tindak Lanjut : Source reduction (mengalirkan air laut/membuka pasir)
(15–5) ‰ atau (18–12) ‰ • Amati ganggang
• Ciduk larva/jentik Anopheles

III. GANGGANG WARNING 3 Rekomendasi :


Tindak Lanjut : Mengangkat/membersihkan ganggang/lumut
Ciduk larva/jentik Anopheles

Rekomendasi :
IV.LARVA ANOPHELES WARNING 4 1. Larvaciding. 4. Manipulasi lingkungan :
Tindak Lanjut : 2. Penebaran ikan pemakan larva - Pembersihan tanaman
Tangkap nyamuk Anopheles 3. Modifikasi lingkungan : - Pembuatan saluran pendukung
- Penimbunan - Pengeringan berkala
Model (dipilih) : - Pengeringan - Penanaman kembali pohon bakau
1. Anopheles sundaicus - Perataan permukaan tanah
2. Anopheles …………. - Pembangunan dam, pintu air, tanggul

V. NYAMUK ANOPHELES WARNING 5 Rekomendasi :


Tindak Lanjut : 1. Penyemprotan rumah.
Hitung kenaikan kasus malaria 2. Pemakaian kelambu.
3. Cattle barrier (penempatan kandang ternak besar antara breeding places dan pemukiman.
4. Penyuluhan penghindaran diri dari gigitan nyamuk.

VI. KASUS MALARIA Kasus Tidak Naik Rekomendasi :


Pengobatan sesuai hasil laboratorium (Pf, Pv, Pm)

Naik WARNING 6 Rekomendasi :


Pengobatan sesuai hasil laboratorium (Pf, Pv, Pm)
Kriteria Kenaikan Kasus Indigenous:
> 2 x bulan sama dari tahun lalu
> 2 x bulan lalu dari tahun sama Rekomendasi :
> jumlah kasus maksimum dari pola minimum maksimum 1. Mengirim form W1 (dalam 24 jam) ke Dinas Kesehatan
Ada kematian karena malaria atau keresahan masyarakat Kab/Kota.
2. Mass Blood Survey (MBS) dilanjutkan dengan
Tidak pengobatan sesuai hasil laboratorium (Pf, Pv, Pm).
Tidak sesuai hasil KLB 3. Penyemprotan rumah kalau indikasi penularan didalam
rumah.
WARNING 7 4. Pengendalian vektor lainnya yang sesuai.
Ya, sesuai hasil KLB 5. Penyuluhan kesehatan masyarakat.
KRITERIA KLB MALARIA PADA TAHAP PEMELIHARAAN :

Kriteria Penderita :
Jika ditemukan 1 atau lebih jumlah penderita Indigenous

MALARIA
1 INDIGENOUS 2014
Indikasi KLB

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sept Okt Nop Des
IMPORT :
KLASIFIKASI KASUS MALARIA
• Kaitan Eliminasi Provinsi  Import dari Luar Provinsi
KASUS LUAR WILAYAH : hanya datang berobat

• Import

• Indigeno
HOST
HOST us PARASIT
PARASIT
EE
VECTOR
CONTROL EARLY
DIAGNOSIS
PENGOBATAN AND
TIDAK ADEKUAT VEKTOR
VEKTOR PROMPT
• Relaps ? TREATMENT
21
KLASIFIKASI KASUS
8 – 28 hari yang lalu pergi sampai malam di daerah endemis malaria
IMPORT
Tidak pergi sampai malam ke daerah endemis malaria minimal sebulan
terakhir
INDIGENOUS Ditemukan jentik Anopheles disekitar rumah atau lingkungan pemukiman ybs
Ditemukan positif malaria minimal tiga minggu sampai 6 minggu sebelumnya
Tidak pergi sampai malam ke daerah endemis malaria selama minimal
RELAPS sebulan terakhir
Tidak ditemukan positif malaria minimal tiga minggu sampai 6 minggu
sebelumnya.
Tidak minum Primakuin 14 hari saat menderita Pv pada 6 bulan sampai
setahun yang lalu  Rekurensi (long term relaps) Extra Eritrositer
1)Tidak minum DHP selama 3 hari, dan atau 2)Tidak minum DHP sesuai
Dosis, dan atau 3)Tidak sekali minum DHP setiap harinya, saat menderita
Pv pada 6 bulan yang lalu  Rekurensi Eritrositer
1)Tidak minum DHP selama 3 hari, dan atau 2)Tidak minum DHP sesuai
Dosis, dan atau 3)Tidak sekali minum DHP setiap harinya, saat menderita Pf
pada 2 bulan yang lalu  Rekrudesensi (short term relaps)
Ookinet
Masa inkubasi intrinsik ( waktu mulai masuknya sporosoit ke
dalam darah sampai timbulnya gejala klinis/demam yaitu
sampai pecahnya sison sel darah merah yang matang dan
masuknya merosoit darah ke aliran darah, waktu ini meliputi
waktu yang dibutuhkan oleh fase eksoeritrositer ditambah
dengan siklus sisogoni )
- P. falciparum = 8 – 25 hari (12 hari)
- P. vivax = 8 – 27 hari (14 hari)
- P. malariae = 15 – 40 hari (28 hari)

- P. ovale = 15 – 18 hari (17 hari)


- P.knowlesi = 9 – 12 hari (11 hari)
Ookinet
Masa inkubasi ekstrinsik ( waktu mulai saat masuknya
gametosit ke dalam tubuh nyamuk sampai terjadinya stadium
sporogoni dalam tubuh nyamuk, yaitu dengan terbentuknya
sporosoit yang kemudian masuk ke dalam kelenjar liur
nyamuk )
Suhu optimal 26,7 º c : - P. falciparum = 10 – 12 hari
- P. vivax = 8 – 11 hari
- P. malariae = 14 hari
- P. ovale = 15 hari
Pada suhu 16º c P. vivax 55 hari dan 7 hari pada suhu 28º c,
pada 32º c parasit dalam tubuh nyamuk mati

Depkes RI,1993. Epidemiologi. Ditjen PPM dan PLP, Jakarta, hal.10.


PROBLEM KLASIFIKASI MALARIA
DI PROVINSI DKI JAKARTA

• Kasus malaria import  Surveilans Migrasi


• Kasus malaria relaps kambuh)  Edukasi
METODE 1-2-5

Laporan
Kewaspadaan Penanggula
(Notifikasi) ngan

Penyelidikan KLASIFI
Kasus KASI
Penanggula
ngan
Kontak Survei dan Penyelidikan
•Penyelidikan
Faktor Risiko Fokus

•Pemetaan
Klasifikasi
Fokus


NOTIFIKA Fokus
SI ) FOKUS
• Penanggulangan

KASUS • Penyelidikan BEBAS,


Fokus
Fokus NON
• Pemetaan FOKUS
DILAKSANAKAN ?

EPIDEMIOLOGI
PENYELIDIKAN
• Setiap kasus positif malaria wajib
(PE) MALARIA
dilakukan PE di wilayah yang
KAPAN
telah memasuki
Tahap Pembebasan
(d/h.Eliminasi) dan
Tahap Pemeliharaan

• Pada saat terjadi


Kejadian Luar Biasa
(KLB) malaria.
ALUR NOTIFIKASI

Notifikasi memuat informasi seperti nama penderita, jenis kelamin, hasil


diagnostik dll yang ada dalam formulir notifikasi kasus malaria
ALUR NOTIFIKASI
PENDERITA MALARIA
DI FASYANKES
PENYELIDIKAN KASUS

Klasifikasi Kasus
Klasifikasi Kasus

Indigenous
Induce
Relaps (Transfusi,
Kongenital)

Impor
PENYELIDIKAN FAKTOR
RISIKO

Pengamatan lingkungan disekitar tempat yang dicurigai sebagai tempat


penularan meliputi:
> Melakukan pemeriksaan jentik di tempat perindukan nyamuk seperti
lagoon, rawa, mata air, sungai, sawah, dan genangan air lainnya yang
ada di alam serta pemetaannya. Pengumpulan data entomologis.
> Bila reseptif (ditemukan tempat perindukan yang positif larva
Anopheles dan atau nyamuk Anopheles) dilakukan pengendalian vektor
yang sesuai.
>Pengamatan lingkungan disertai juga dengan pengumpulan informasi
mengenai upaya program pengendalian malaria setempat (IRS,
pembagian kelambu, larvaciding)
PENCIDUKAN JENTIK

C B A

ANOPHELES CULEX AEDES


SURVAI KONTAK

Kontak survai dan penyelidikan faktor risiko dilakukan pada kasus:

1. Kasus penularan lokal (indigenous)

2. Kasus import di daerah reseptif


3. Kasus impor yang datang secara berkelompok.
KLASIFIKASI FOKUS
Daerah Reseptif Daerah Non-
Reseptif

FOKUS
FOKUS FOKUS NON-
NON-
AKTIF BEBAS FOKUS
AKTIF

Daerah reseptif Daerah reseptif Daerah reseptif


yang masih malaria yang tidak yang tidak ada
terdapat terdapat penularan penularan
penularan setempat setahun setempat dalam
setempat dalam berjalan hingga 2 waktu 3 tahun
tahun berjalan tahun sebelumnya berturut-turut
SURVEILANS MIGRASI
FAKTOR RESIKO IMPORTASI
 MOBILITAS PENDUDUK
Konektivitas Udara

Konektivitas Laut

Sumber: Iqbal Elyazar, 2014


MALARIA DAN MIGRASI
Migrasi dan Perilaku Selektif:
 Perilaku tertentu
39 akan sangat mempengaruhi

seseorang atau sekelompok orang melakukan


migrasi dari satu wilayah kewilayah lainnya
Migrasi dan Malaria:
 Migrasi formal seperti TNI, Polri, PNS,
Pegawai Swasta dari endemis malaria ke non
endemis/reseptif dan sebaliknya.
 Migrasi informal seperti illegal logging, illegal
mining, pekerja informal dari daerah endemis
malaria ke daerah non endemis/reseptif dan
sebaliknya.
 Perilaku beresiko: berkemah, berburu di
daerah reseptif akan meningkatkan
penularan malaria dari pembawa parasit
kepada yg tidak membawa parasit.
SURVEILANS MIGRASI MALARIA
• Surveilans migrasi pada program surveilans malaria yaitu strategi
program peningkatan kewaspadaan (SKD-KLB) terhadap timbulnya
malaria dengan melakukan analisis secara terus menerus dan sistematis
terhadap 1)kecenderungan migrasi penduduk dan kecenderungan kasus
impor serta 2)deteksi dini adanya penularan setempat, 3)perubahan
kondisi lingkungan, vektor, perilaku penduduk yang berpotensi
terjadinya penularan malaria

40
TUJUAN SURVEILANS MIGRASI

a. Mencegah terjadinya penularan malaria terutama yang


berasal dari kasus impor.
b. Menemukan penderita malaria secara dini yang datang
dari daerah endemis malaria.
c. Memberikan pengobatan pada penderita malaria sesuai
standard.
d. Meningkatkan jejaring kemitraan dengan berbagai
program/sektor terkait termasuk masyarakat.
e. Memantau pola musiman migrasi penduduk di wilayah
reseptif.
FAKTOR RISIKO MUNCULNYA KEMBALI PENULARAN MALARIA

Reseptivitas Vulnerabilitas

Kemungkinan Mobilisasi penduduk


parasit masuk ke tinggi : pekerja,
daerah bebas pelajar, wisatawan dll
PENEMUAN KASUS (CASE DETECTION)
a. Penemuan secara aktif:
• Mengidentifikasi daerah
dan kelompok
masyarakat yang berisiko
dalam penularan malaria
misalnya pada kelompok
TNI, POLRI, masyarakat
bermigrasi musiman
(saat lebaran, tahun
baru, dll) serta pekerja
musiman.
• Situasi khusus (Permenkes Nomor 85 Tahun 2013-DO
situasi khusus) seperti migrasi kelompok TNI/Polri dan
kelompok lain yang datang dari dan ke daerah endemis
PENEMUAN KASUS (CASE DETECTION)
b. Penemuan penderita secara Pasif
• Penemuan penderita secara pasif
adalah dengan cara menunggu
masyarakat yang datang
memeriksakan diri di fasilitas
pelayanan kesehatan.  
• Di wilayah KKP penemuan penderita secara pasif dilakukan
dengan cara menunggu calon penumpang/ pelaku perjalanan
kapal atau pesawat udara dari daerah endemis malaria
oleh Pelayanan Kesehatan terbatas di KKP.
• Bagi Pelaku Perjalanan termasuk kru Kapal atau Pesawat
yang datang ke Tempat Pelayanan Kesehatan Terbatas di
KKP yang datang dari Daerah Endemis Malaria dengan
keluhan sakit agar dilakukan skrining sediaan darah.
KASUS RELAPS
KLASIFIKASI KASUS
8 – 28 hari yang lalu pergi sampai malam di daerah endemis malaria
IMPORT
Tidak pergi sampai malam ke daerah endemis malaria minimal sebulan
terakhir
INDIGENOUS Ditemukan jentik Anopheles disekitar rumah atau lingkungan pemukiman ybs
Ditemukan positif malaria minimal tiga minggu sampai 6 minggu sebelumnya
Tidak pergi sampai malam ke daerah endemis malaria selama minimal
RELAPS sebulan terakhir
Tidak ditemukan positif malaria minimal tiga minggu sampai 6 minggu
sebelumnya.
Tidak minum Primakuin 14 hari saat menderita Pv pada 6 bulan sampai
setahun yang lalu  Rekurensi (long term relaps) Extra Eritrositer
1)Tidak minum DHP selama 3 hari, dan atau 2)Tidak minum DHP sesuai
Dosis, dan atau 3)Tidak sekali minum DHP setiap harinya, saat menderita
Pv pada 6 bulan yang lalu  Rekurensi Eritrositer
1)Tidak minum DHP selama 3 hari, dan atau 2)Tidak minum DHP sesuai
Dosis, dan atau 3)Tidak sekali minum DHP setiap harinya, saat menderita Pf
pada 2 bulan yang lalu  Rekrudesensi (short term relaps)
RELAPS  KAITAN DENGAN PERTANYAAN
6 BULAN ATAU 1 TAHUN YANG LALU
PERNAH SAKIT YANG SAMA ?

• Relaps yang timbul yang disertai parasitemia dalam


waktu 24 minggu atau lebih setelah serangan pertama
disebut long term relaps atau rekurensi  Relaps
P.vivax paling lama 2 – 5 tahun, dapat terjadi pada
erythrocytair atau extra erytrhocytair (P.N. Harijanto,
2000; Malaria: Epidemiologi 1, Depkes, 1993).
Extra-erythrocytair
LIVER
LIVER

Erythrocytair
PENGOBATAN MALARIA P.FALCIPARUM (DHP)

Jumlah tablet per hari menurut kelompok umur


0– 2–6 >6– 1– 10 – > 15 > 15 > 15
5 – 9 th
Hari Jenis Obat 1 bl bl 11 bl 4 th 14 th th th th
11– 41- 60-
<5 5-6 >6– 18-30 31-40 > 80
17 59 80
kg kg 10 kg kg kg kg
kg kg kg
H1 – 3 DHP 1
/3 ½ ½ 1 1½ 2 3 4 5
H1 Primakuin - - ¼ ¼ ½ ¾ 1 1 1

*) Dihydroartemisinin adalah 2 - 4 mg/KgBB per hari


*) Piperaquin adalah 16 - 32 mg/KgBB
*) Dosis primaquin adalah 0,25 mg/KgBB per hari, primakuin tidak boleh diberikan pada ibu
hamil dan bayi < 6 bulan
RELAPS  KAITAN DENGAN PERTANYAAN 8 MINGGU
(2 BULAN) LALU PERNAH SAKIT YANG SAMA ?
• Relaps yang timbul yang disertai
parasitemia (adanya parasit di darah
tepi yang sudah bisa ditemukan pada
pemeriksaan mikroskopis) dalam
waktu 8 minggu setelah serangan
pertama disebut short term relaps
atau rekrudesensi, biasanya terjadi
pada Plasmodium falciparum atau
Plasmodium malariae  Relaps pada
P.falciparum paling lama 1 tahun (P.N.
Harijanto, 2000; Malaria: Epidemiologi
Extra-erythrocytair
LIVER
LIVER

Takisporozoit

Plasmodium vivax
Reactivation
(malaria tertiana)
Plasmodium ovale
Hypnozoite ini yang
HYPNOZOITE menimbulkan kambuh, walau
tidak digigit nyamuk infektif lagi.
Bradisporozoit
PENGOBATAN MALARIA P.VIVAX
(DHP) DAN MIX
Jumlah tablet per hari menurut kelompok umur
0– 2–6 >6– 1–4 5–9 10 – > 15 > 15 > 15
1 bl bl 11 bl th th 14 th th th th
Hari Jenis Obat
41- 60-
<5 5-6 > 6 – 11–17 18-30 31-40 > 80
59 80
kg kg 10 kg kg kg kg kg
kg kg
H1 – /3
DHP 1
½ ½ 1 1½ 2 3 4 5
3
H1 –
Primakuin - - ¼ ¼ ½ ¾ 1 1 1
14

*) Dihydroartemisinin adalah 2 - 4 mg/KgBB per hari


*) Piperaquin adalah 16 - 32 mg/KgBB
*) Dosis primaquin adalah 0,25 mg/KgBB per hari, primakuin tidak boleh diberikan pada ibu
hamil dan bayi < 6 bulan
SIFAT/CARA KERJA
OBAT
PENANGGULANGAN
QUALITY ASSURANCE
 Penguatan Diagnostic dan Penjaminan Mutu Laboratorium dan
jejaringnya (ada petugas uji silang di kabupaten/kota dan provinsi

Penguatan Tatalaksana Malaria dan jejaringnya, untuk wilayah yang


Fokus PENGUATAN
reseptif dan atau vulnerable dilakukan penemuan dini kasus secara
Bebas CASE
PCD dan secara aktif pada MANAGEMENT
situasi khusus.
 Surveilans dan Pengendalian Vektor di Daerah Reseptif :
VECTOR
• Pemantauan secara berkala Nyamuk Anopheles (larva atau
nyamuk dewasa) minimal 6 bulan sekali
CONTROL
• Untuk daerah reseptif dan atau vurnerabel dilakukan Pengendalian
Vektor yang sesuai.

PARTISIPASI
Promosi kesehatan untuk berperan aktif dalam upaya pembebasan
malaria (melaporkan bila demam, bersedia diambil sediaan darahnya,
taat minum obat, menggunakan dan merawat kelambu, bersedia
MASYARAKAT
rumahnya disemprot dan menghilangkan sarang nyamuk.

SURVEILANS MIGRASI
 Penguatan surveilans migrasi : memantau penduduk dengan riwayat
perjalanan dan penemuan kasus secara pasif atau aktif.
PENANGGULANGAN

 Promosi kesehatan untuk


berperan aktif dalam upaya
pembebasan malaria (melaporkan
Non
bila demam, bersedia diambil
Fokus PARTISIPASI
sediaan darahnya, taat minum
MASYARAKAT
obat, menggunakan dan merawat
kelambu, bersedia rumahnya
disemprot dan menghilangkan
sarang nyamuk).
ANALISIS PELAPORAN RUTIN
MALARIA
SKEMA PENDERITA MALARIA % ACT

ACT

Positif Malaria
% Konfirmasi
30
Perencanaan
(Logistik dll) Diambil SD SPR API
80

Malaria Klinis*) 50
Pasien ABER
/Suspek Negatif Malaria

100 20
Tidak diambil SD

*) Ditjen P2M & PLP, 1993. Malaria, Epidemiologi 1. Ditjen P2M & PLP
Depkes RI, Hal 24
ANALISIS
Konfirmasi Laboratorium Positif Malaria
Jumlah 0-11 bln 1-4 thn 5-9 thn 10-14 thn 15-64 thn >64 thn Total Positif
Puskesmas/RSU
Penduduk Mikroskop RDT PCR Total
L P L P L P L P L P L P L P Total
KEC. KEP. SERIBU SELATAN
KEL. PULAU TIDUNG
KEL. P. UNTUNG JAWA
KEL. PULAU PARI
KEL. PULAU KELAPA
KEC. KEP. SERIBU UTARA/RB
KEL. PULAU PANGGANG
KEL. PULAU HARAPAN
RSUD Kepulauan Seribu
Puskesmas, Rumah Sakit dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang melakukan :
• Puskesmas: Penemuan Kasus secara Pasif (PCD) atau Aktif (ACD, MBS, MFS,
Survei Kontak, Surveilans Migrasi).
• Rumah Sakit: Penemuan Kasus secara Pasif (PCD), baik dengan Rawat Jalan atau
Rawat Inap.
• Fasyankes lainnya: Penemuan Kasus Secara Pasif (PCD)
ANALISIS
Konfirmasi Laboratorium Positif Malaria
Jumlah 0-11 bln 1-4 thn 5-9 thn 10-14 thn 15-64 thn >64 thn Total Positif
Puskesmas/RSU
Penduduk Mikroskop RDT PCR Total
L P L P L P L P L P L P L P Total
KEC. KEP. SERIBU SELATAN
KEL. PULAU TIDUNG
KEL. P. UNTUNG JAWA
KEL. PULAU PARI
KEL. PULAU KELAPA
KEC. KEP. SERIBU UTARA/RB
KEL. PULAU PANGGANG
KEL. PULAU HARAPAN
RSUD Kepulauan Seribu

Penduduk sebagai Populasi Berisiko (Population at Risk), juga


berfungsi sebagai Penyebut (Denominator) dari :
• API (Annual Parasite Incidence)
• ABER (Annual Blood Examination Rate)
API (Annual Parasite Incidence)

Jumlah penderita positif malaria X 1.000 ‰


Jumlah penduduk

INDIKATOR :
• Memasuki Tahap Pembebasan
(d/h.Tahap Eliminasi)
• Untuk assessment Eliminasi
Malaria API < 1 per 1000
penduduk
ABER (Annual Blood Examination Rate)

Jumlah sediaan darah yang diperiksa X 100 %


Jumlah penduduk

• Cakupan pencarian penderita dianggap


baik, bila API < 1 per 1000 penduduk 
ABER > 3 % di Kelurahan Fokus Bebas.
• Penilaian API hanya mempunyai arti bila
digandengkan dengan penilaian ABER.
• Penurunan nilai API disertai peningkatan
ABER menunjukkan penurunan insidens.
ANALISIS
Konfirmasi Laboratorium Positif Malaria
Jumlah 0-11 bln 1-4 thn 5-9 thn 10-14 thn 15-64 thn >64 thn Total Positif
Puskesmas/RSU
Penduduk Mikroskop RDT PCR Total
L P L P L P L P L P L P L P Total
KEC. KEP. SERIBU SELATAN
KEL. PULAU TIDUNG
KEL. P. UNTUNG JAWA
KEL. PULAU PARI
KEL. PULAU KELAPA
KEC. KEP. SERIBU UTARA/RB
KEL. PULAU PANGGANG
KEL. PULAU HARAPAN
RSUD Kepulauan Seribu

Untuk menegakkan diagnosis Malaria sebelum diberikan pengobatan dengan Obat Anti Malaria
(OAM) dengan :
• Mikroskopis (> level 3 di Fasyankes, > level 2 Cross Checker kab/kota, > level 1 Cross
Checker provinsi).
• RDT
• PCR
ANALISIS
Konfirmasi Laboratorium Positif Malaria
Jumlah 0-11 bln 1-4 thn 5-9 thn 10-14 thn 15-64 thn >64 thn Total Positif
Puskesmas/RSU
Penduduk Mikroskop RDT PCR Total
L P L P L P L P L P L P L P Total
KEC. KEP. SERIBU SELATAN
KEL. PULAU TIDUNG
KEL. P. UNTUNG JAWA
KEL. PULAU PARI
KEL. PULAU KELAPA
KEC. KEP. SERIBU UTARA/RB
KEL. PULAU PANGGANG
KEL. PULAU HARAPAN
RSUD Kepulauan Seribu

Positif Malaria diberikan pengobatan berdasarkan Golongan Umur dan atau


berdasarkan Berat Badan, penting karena kalau tidak sesuai dapat
menimbulkan :
• Relaps (kekambuhan)
• Resistensi
PENGOBATAN MALARIA P.FALCIPARUM (DHP)

Jumlah tablet per hari menurut kelompok umur


0– 2–6 >6– 1– 10 – > 15 > 15 > 15
5 – 9 th
Hari Jenis Obat 1 bl bl 11 bl 4 th 14 th th th th
11– 41- 60-
<5 5-6 >6– 18-30 31-40 > 80
17 59 80
kg kg 10 kg kg kg kg
kg kg kg
H1 – 3 DHP 1
/3 ½ ½ 1 1½ 2 3 4 5
H1 Primakuin - - ¼ ¼ ½ ¾ 1 1 1

*) Dihydroartemisinin adalah 2 - 4 mg/KgBB per hari


*) Piperaquin adalah 16 - 32 mg/KgBB
*) Dosis primaquin adalah 0,25 mg/KgBB per hari, primakuin tidak boleh diberikan pada ibu
hamil dan bayi < 6 bulan
PENGOBATAN MALARIA P.VIVAX
(DHP) DAN MIX
Jumlah tablet per hari menurut kelompok umur
0– 2–6 >6– 1–4 5–9 10 – > 15 > 15 > 15
1 bl bl 11 bl th th 14 th th th th
Hari Jenis Obat
41- 60-
<5 5-6 > 6 – 11–17 18-30 31-40 > 80
59 80
kg kg 10 kg kg kg kg kg
kg kg
H1 – /3
DHP 1
½ ½ 1 1½ 2 3 4 5
3
H1 –
Primakuin - - ¼ ¼ ½ ¾ 1 1 1
14

*) Dihydroartemisinin adalah 2 - 4 mg/KgBB per hari


*) Piperaquin adalah 16 - 32 mg/KgBB
*) Dosis primaquin adalah 0,25 mg/KgBB per hari, primakuin tidak boleh diberikan pada ibu
hamil dan bayi < 6 bulan
ANALISIS
Konfirmasi Laboratorium Positif Malaria
Jumlah 0-11 bln 1-4 thn 5-9 thn 10-14 thn 15-64 thn >64 thn Total Positif
Puskesmas/RSU
Penduduk Mikroskop RDT PCR Total
L P L P L P L P L P L P L P Total
KEC. KEP. SERIBU SELATAN
KEL. PULAU TIDUNG
KEL. P. UNTUNG JAWA
KEL. PULAU PARI
KEL. PULAU KELAPA
KEC. KEP. SERIBU UTARA/RB
KEL. PULAU PANGGANG
KEL. PULAU HARAPAN
RSUD Kepulauan Seribu

1. Total Positif Malaria digunakan sebagai indikator :


• Dampak Pengendalian Malaria, yaitu sebagai Pembilang dari API
• Surveilans Malaria, yaitu sebagai Pembilang dari SPR
2. Jenis Kelamin kaitan dengan Pekerjaan dan mobilitas (terutama kaitan
Klasifikasi Kasus Import) dan kaitan dengan Ibu Hamil (kelompok rentan)
PENGENDALIAN
Primary MALARIA
Prevention  LLIN
Specific
ATAU PENGENDALIAN
Protection VEKTOR LAINNYA

DAMPAK
POSITIF MALARIA

Secondary
Prevention 
Early
ACT + PRIMAKUIN Diagnosis and
Prompt
Treatment
API (Annual Parasite Incidence)

Jumlah penderita positif malaria


X 1.000 ‰
Jumlah penduduk

INDIKATOR :
• Memasuki Tahap
Pembebasan (d/h.Tahap
Eliminasi)
• Untuk assessment
Eliminasi Malaria API <
PR (Positivity Rate)
Jumlah malaria positif .
X 100 %
Jumlah Sediaan Darah yg diperiksa

INDIKATOR :
• Malaria positif dengan mikroskop dan atau RDT, dari PCD,
MBS, MFS, Survei Kontak, Skrining Ibu Hamil, Surveilans
Migrasi, ACD
• Untuk Assessment Eliminasi Malaria PR < 5 %
PENEMUAN PENDERITA
• Passive Case Detection (PCD) 
Rutin
• Active Case Detection (ACD) 
Rutin, Aktif
• Mass Blood Survey (MBS)  Spot,
Aktif
• Mass Fever Survey (MFS)  Spot,
Aktif
• Survei Kontak Spot, Aktif
: penemuan
 Pasif kasus malaria di
fasyankes
• Surveilans Migrasi  Spot,
 Aktif : penemuan kasusAktif
malaria+di luar
Pasif fasyankes
PEMERIKSAAN
Ibu
ANALISIS
Jenis Parasit Pengobatan Penyelidikan Epidemiologi
Kematian
Hamil Klasifikasi Asal Penularan
Puskesmas/RSU Karena Suspe Non Primaquin Kasus
pos Pf Pv Po Pm Pk Mix Standar Relaps
Malaria k Pk Program 14 hari di PE Indigenus impor induced
Malaria
KEC. KEP. SERIBU SELATAN
KEL. PULAU TIDUNG
KEL. P. UNTUNG JAWA
KEL. PULAU PARI
KEL. PULAU KELAPA
KEC. KEP. SERIBU UTARA/RB
KEL. PULAU PANGGANG
KEL. PULAU HARAPAN
RSUD Kepulauan Seribu

1. Kematian malaria, merupakan dampak dari:


• Terjadinya Kejadian Luar Biasa (KLB) yang terlambat ditangani.
• Kurang efektifnya Case Management
2. Sumber data kematian malaria, adalah :
• Laporan KLB
• Laporan dari Rawat Inap Kasus Malaria
PENYAKIT INFEKSI DAN PARASIT
RAWAT INAP (RL2a)

JUMLAH PASIEN
DTD ICD-X GOLONGAN SEBAB SAKIT
KELUAR PASIEN
CFR
MATI
LK PR JUMLAH

043 B50 – Malaria (Included all malaria)


B54

Jumlah

RAWAT JALAN (RL2b)


JUMLAH KASUS
GOLONGAN SEBAB
No DTD ICD-X BARU Jumlah Admision
SAKIT
LK PR JUMLAH Kunjungan Rate

043 B50 – Malaria (Included all


B54 malaria)

Jumlah
ANALISIS
Ibu Jenis Parasit Pengobatan Penyelidikan Epidemiologi
Kematian
Hamil Klasifikasi Asal Penularan
Puskesmas/RSU Karena Suspe Non Primaquin Kasus
pos Pf Pv Po Pm Pk Mix Standar Relaps
Malaria k Pk Program 14 hari di PE Indigenus impor induced
Malaria
KEC. KEP. SERIBU SELATAN
KEL. PULAU TIDUNG
KEL. P. UNTUNG JAWA
KEL. PULAU PARI
KEL. PULAU KELAPA
KEC. KEP. SERIBU UTARA/RB
KEL. PULAU PANGGANG
KEL. PULAU HARAPAN
RSUD Kepulauan Seribu

Ibu Hamil dan Bayi yang Positif Malaria, diantaranya merupakan indikator:
• Salah satu indikator terjadinya Kasus Indigenous, kecuali yang bersangkutan
mempunyai riwayat melakukan perjalanan ke daerah endemis.
• Perlu perhatian sebagai kasus Relaps, apabila yang bersangkutan sebelumnya
Plasmodium vivax, karena Ibu Hamil dan Bayi < 6 bulan tidak minum Primakuin.
PENGOBATAN MALARIA P.VIVAX
(DHP) DAN MIX
Jumlah tablet per hari menurut kelompok umur
0– 2–6 >6– 1–4 5–9 10 – > 15 > 15 > 15
1 bl bl 11 bl th th 14 th th th th
Hari Jenis Obat
41- 60-
<5 5-6 > 6 – 11–17 18-30 31-40 > 80
59 80
kg kg 10 kg kg kg kg kg
kg kg
H1 – /3
DHP 1
½ ½ 1 1½ 2 3 4 5
3
H1 –
Primakuin - - ¼ ¼ ½ ¾ 1 1 1
14

*) Dihydroartemisinin adalah 2 - 4 mg/KgBB per hari


*) Piperaquin adalah 16 - 32 mg/KgBB
*) Dosis primaquin adalah 0,25 mg/KgBB per hari, primakuin tidak boleh diberikan pada ibu
hamil dan bayi < 6 bulan
ANALISIS
Ibu Jenis Parasit Pengobatan Penyelidikan Epidemiologi
Kematian
Hamil Klasifikasi Asal Penularan
Puskesmas/RSU Karena Suspe Non Primaquin Kasus
pos Pf Pv Po Pm Pk Mix Standar Relaps
Malaria k Pk Program 14 hari di PE Indigenus impor induced
Malaria
KEC. KEP. SERIBU SELATAN
KEL. PULAU TIDUNG
KEL. P. UNTUNG JAWA
KEL. PULAU PARI
KEL. PULAU KELAPA
KEC. KEP. SERIBU UTARA/RB
KEL. PULAU PANGGANG
KEL. PULAU HARAPAN
RSUD Kepulauan Seribu
Jenis Parasit sangat menentukan, dari:
• Kepastian Pemberian Obat Anti Malarianya.
• Dapat dianalisis kaitan Kurang efektifnya Case Management, yang
berpengaruh terhadap kesembuhan pasien dan munculnya relaps dimasa
yang akan datang.
• Sebagai bahan analisis terjadinya penularan.
INTERPRETASI
1. P.falciparum dominan :
• Penularan atau transmisi malaria masih baru atau belum lama
berlangsung.
• Pengobatan kurang sempurna sehingga timbul rekrudesensi (short term
relaps  8 mingguan).
2. P.vivax dominan :
Keadaan ini dijumpai di daerah dimana letusan atau transmisi yang tinggi
pada beberapa masa transmisi yang sebelumnya tidak mendapat perhatian
yang cukup sehingga timbul akumulasi/penumpukan penderita :
• Transmisi dini yang tinggi dengan vektor yang poten (gametosit pada
infeksi P.vivax timbul pada hari 2 – 3 parasitemia, sedangkan
P.falciparum baru pada hari ke 8).
• Pengobatan radikal kurang sempurna sehingga timbul rekurensi (long
term relaps  24 mingguan) relaps.
3. P.malariae dominan :
Keadaan ini sangat jarang dijumpai, dominasi jenis ini menunjukkan bahwa
kita berhadapan dengan vektor yang mempunyai umur hidup yang panjang
(P.malariae mempunyai siklus sporogoni paling panjang)
Extra-erythrocytair LIVER
LIVER

P.vivax : eritrosit muda (2 %)

Menimbulkan anaemi (KD


: kurang darah)

Erythrocytair
Extra-erythrocytair LIVER
LIVER

Takisporozoit

Plasmodium vivax
(malaria
Reactivation
tertiana)
Plasmodium ovale

HYPNOZOITE Hypnozoite ini yang menimbulkan


kambuh, walau tidak digigit nyamuk
infektif lagi.
Bradisporozoit
Extra-erythrocytair LIVER
LIVER

Erythrocytair
DEMAM
Pecahnya parasit di darah yang
mengeluarkan zat tertentu, memicu
Inang untuk mengeluarkan sitokin
yang mempengaruhi
thermoregulator
Thermoregulator

TNF Titik set suhu


(Tumor berubah
Necrosis
Factor)

Sel Inang

Hypothalamus
endothelium

 P.vivax
gejalanya P.vivax
selang sehari
Extra-erythrocytair LIVER
LIVER

Plasmodium falciparum
(malaria tropika)
Plasmodium malariae
Extra-erythrocytair LIVER
LIVER

Menimbulkan anaemi (KD


: kurang darah)

Erythrocytair P.falciparum : eritrosit muda dan tua (10 – 40 %)


DEMAM
Pecahnya parasit di darah yang
mengeluarkan zat tertentu, memicu
Inang untuk mengeluarkan sitokin
yang mempengaruhi
thermoregulator
Thermoregulator

TNF Titik set suhu


(Tumor berubah
Necrosis
Factor)

Sel Inang

Hypothalamus
endothelium

 P.falciparum
gejalanya P.falciparum
setiap hari
Sekuestrasi (pengasingan) P. falciparum pada organ vital
(otak, hepar, ginjal, paru, jantung, usus, kulit.

Eritrosit berparasit (Knob)

KEMATIAN
otak
Ibu
ANALISIS
Jenis Parasit Pengobatan Penyelidikan Epidemiologi
Kematian
Hamil Klasifikasi Asal Penularan
Puskesmas/RSU Karena Suspe Non Primaquin Kasus
pos Pf Pv Po Pm Pk Mix Standar Relaps
Malaria k Pk Program 14 hari di PE Indigenus impor induced
Malaria
KEC. KEP. SERIBU SELATAN
KEL. PULAU TIDUNG
KEL. P. UNTUNG JAWA
KEL. PULAU PARI
KEL. PULAU KELAPA
KEC. KEP. SERIBU UTARA/RB
KEL. PULAU PANGGANG
KEL. PULAU HARAPAN
RSUD Kepulauan Seribu

Jenis Pengobatan erat kaitannya dengan:


• Perencanaan Obat Anti Malaria (OAM) dimasa yang akan datang.
• Kualitas Pelayanan Case Management malaria disuatu Fasilitas Pelayanan
Kesehatan
• Erat kaitan dengan Pemantau Pengobatan  SPOT CHEK BLISTER OBAT
PENGOBATAN MALARIA P.FALCIPARUM (DHP)

Jumlah tablet per hari menurut kelompok umur


0– 2–6 >6– 1– 10 – > 15 > 15 > 15
5 – 9 th
Hari Jenis Obat 1 bl bl 11 bl 4 th 14 th th th th
11– 41- 60-
<5 5-6 >6– 18-30 31-40 > 80
17 59 80
kg kg 10 kg kg kg kg
kg kg kg
H1 – 3 DHP 1
/3 ½ ½ 1 1½ 2 3 4 5
H1 Primakuin - - ¼ ¼ ½ ¾ 1 1 1

*) Dihydroartemisinin adalah 2 - 4 mg/KgBB per hari


*) Piperaquin adalah 16 - 32 mg/KgBB
*) Dosis primaquin adalah 0,25 mg/KgBB per hari, primakuin tidak boleh diberikan pada ibu
hamil dan bayi < 6 bulan
PENGOBATAN MALARIA P.VIVAX
(DHP) DAN MIX
Jumlah tablet per hari menurut kelompok umur
0– 2–6 >6– 1–4 5–9 10 – > 15 > 15 > 15
1 bl bl 11 bl th th 14 th th th th
Hari Jenis Obat
41- 60-
<5 5-6 > 6 – 11–17 18-30 31-40 > 80
59 80
kg kg 10 kg kg kg kg kg
kg kg
H1 – /3
DHP 1
½ ½ 1 1½ 2 3 4 5
3
H1 –
Primakuin - - ¼ ¼ ½ ¾ 1 1 1
14

*) Dihydroartemisinin adalah 2 - 4 mg/KgBB per hari


*) Piperaquin adalah 16 - 32 mg/KgBB
*) Dosis primaquin adalah 0,25 mg/KgBB per hari, primakuin tidak boleh diberikan pada ibu
hamil dan bayi < 6 bulan
SIFAT/CARA KERJA
OBAT
• Klorokuin :
- Sizon darah, untuk 4 Plasmodium
- Gamet, untuk P.vivax dan P.malarie
• SP :
- Sizon jaringan/hati, untuk P.falciparum
- Sizon darah, untuk 4 Plasmodium
- Sporosoit, untuk 4 Plasmodium
• Kina :
- Sizon darah, untuk 4 Plasmodium
- Gamet, untuk P.vivax dan P.malarie
• Tetracyclin/doksisiklin/minosiklin :
- Sizon jaringan/hati, untuk P.falciparum
- Sizon darah, untuk 4 Plasmodium
• Klindamisin :
- Sizon darah, untuk P.falciparum
• Meflokuin (bisa untuk Profilaksis) :
- Sizon darah, untuk 4 Plasmodium
ANALISIS
Ibu Jenis Parasit Pengobatan Penyelidikan Epidemiologi
Kematian
Hamil Klasifikasi Asal Penularan
Puskesmas/RSU Karena Suspe Non Primaquin Kasus
pos Pf Pv Po Pm Pk Mix Standar Relaps
Malaria k Pk Program 14 hari di PE Indigenus impor induced
Malaria
KEC. KEP. SERIBU SELATAN
KEL. PULAU TIDUNG
KEL. P. UNTUNG JAWA
KEL. PULAU PARI
KEL. PULAU KELAPA
KEC. KEP. SERIBU UTARA/RB
KEL. PULAU PANGGANG
KEL. PULAU HARAPAN
RSUD Kepulauan Seribu

Klasifikasi kasus kaitan erat dengan :


• Terjadinya KLB di Kabupaten/Kota, Provinsi yang sudah Tahap Pemeliharaan  Indigenous.
• Survei kontak yang harus dilakukan pada kasus Indigenous.
• Penentuan Fokus (Kasus Indigenous dan Reseptif)
• Mencegah terjadinya Introduce dari Kasus Import.
• Perbaikan pelayanan Transfusi Darah bila terjadi Kasus Induce.
DILAKSANAKAN ?

EPIDEMIOLOGI
PENYELIDIKAN
• Setiap kasus positif malaria wajib
(PE) MALARIA
dilakukan PE di wilayah yang
KAPAN
telah memasuki
Tahap Pembebasan
(d/h.Eliminasi) dan
Tahap Pemeliharaan

• Pada saat terjadi


Kejadian Luar Biasa
(KLB) malaria.
MENGAPA SETIAP KASUS POSITIF PERLU DILAKUKAN
PE PADA TAHAP PEMBEBASAN (d/h.TAHAP
ELIMINASI) DAN TAHAP PEMELIHARAAN ???

INDIGEN
Akselera Intensifi Pembebas OUS
si kasi an
erima Kasih..…