Nama : Diana Sismi Alfi Nurani

nim : 30901800047
 1. Proses pelaksanaan grading matrix
1. Identifikasi bahaya (apa yang bisa salah?)
2. Tentukan siapa yang dirugikan
3. (Apa yang bisa salah) Yang terkena bahaya tersebut?)
4. Mengevaluasi risiko ( seberapa buruk seberapa sering?) dan
memutuskan tindakan pencegahn (ada kebutuhan untuk tinakan
lebih lanjut?)
5. Rekam temuan Anda, tindakan yang diusulkan dan mengidentifikasi
siapa yang akan memimpin pada tindakan apa. Catat tanggal
pelaksaan
6. Meninjau penilaian anda dan memperbarui jika perlu

Sumber : Jurnal Grading Risk

 2. Masalah yang sering menghambat dalam
pelaporan insiden
1) Takut disalahkan (blaming culture) oleh karena itu
budaya patient safety belum menyeluruh ke rumah
sakit
2) Komitmen dari pihak manajemen atayu unit terkait
3) Tidak ada reward dari RS jika melaporkan
4) Tidak tau batasan mana atau apa yang akan dilaporkan
5) Sosialisasi IKP kurang maksimal
6) Belum ikut pelatihan
7) Sosialisasi Komisi Keselamatan Pasien Rumah Sakit
kurang aktif
 3. Alur pelaporan insiden kepada tim
kesehatan di RS

Sumber: buku Keselamatan Pasien Di Rumah Sakit Oleh Hetty Ismainar

 4. Bagaimana cara penilaian dan menentukan
grading matrix
a. Dampak (Consequences) Penilaian dampak / akibat suatu
insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien
mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal
b. Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood Penilaian tingkat
probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden
tersebut terjadi

Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukkan

dalam Tabel Matriks Grading Risiko untuk menghitung skor risiko
dan mencari warna bands risiko.
SKOR RISIKO = Dampak x Probabilitas
Cara menghitung skor risiko : Untuk menentukan skor risiko digunakan
matriks grading risiko :
1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan,
3. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan
dampak
Setelah mengetahui level/bands nya maka tindakan yang akan
dilakukan sesuai tabel dibawah:

Sumber: PEDOMAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

(IKP) (PATIENT SAFETY INCIDENT REPORT)
5. Apa tindakan yang dilakukan untuk grading
matrix kategori merah
Grading matrix warna merah yang berarti resiko ekstrim
maka dilakukan tindakan:
• Dilakukan RCA paling lama 45 hari membutuhkan
tindakan segera
• Perhatian sampai ke direktur

Sumber: PEDOMAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN

PASIEN (IKP) (PATIENT SAFETY INCIDENT REPORT)
 6. Apa yang harus dihindari saat melakukan
grading matrix
1. jangan melaporkan insiden lebih dari 48 jam
2. jangan menunda laporan insiden dengan alasan di follow up
atau ditandatangani
3. jangan menambah catatan medis pasien bila telah tercatat
dalam laporan insiden
4. jangan meletakkan laporan insiden sebagai bagian dari rekam
medik pasien
5. jangan membuat copi laporan insiden untuk alasan apapun

Sumber :PEDOMAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

(IKP) (PATIENT SAFETY INCIDENT REPORT)
 7. Bagaimana cara membuat rekomendasi
dengan benar
1. Rekomendasi dan rencana tindakan
2. Tahap akhir dari suatu analisis akar masalah adalah rekomendasi dan
rencana tindakan untuk peningkatan kualitas pelayanan di masa yang akan
datang. Bila akar masalah sudah ditemukan, dibuat rencana solusinya.
Solusi bisa berupa :
– Eliminasi masalah berarti menyingkirkan masalah tersebut supaya sama
sekali tidak terjadi.
– Kontrol masalah berarti kita mengendalikan masalah tersebut supaya
jarang terjadi atau kalaupun terjadi tidak menimbulkan dampak yang
serius.
– Mitigasi berarti mengurangi keparahan dampak jika suatu saat risiko
tersebut benar terjadi.
– Menerima masalah berarti kita tidak melakukan tindakan apapun untuk
masalah tersebut. Kita membiarkan saja masalah tersebut terjadi.
Sumber : Modul Pelatihan untuk Pelatih Keselamatan Pasien fk unand 2015
 8. Jelaskan kejadian tak diharapkan beserta
contohnya
Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.
• Kejadian reaksi transfusi pada saat kegiatan ransfusi
darah
• Insiden serius akibat efek samping obat
• Kesalahan Pemberian obat
• Ketidaksesuaian Diagnosa Medik Pre dan Post Operasi
• Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante Anesthesi
pasien dengan General Anesthesi
• KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi
 9. Jelaskan kejadian nyaris cidera beserta
contohnya
Suatu Insiden yang tidak menyebabkan cedera pada pasien akibat melaksanakan
suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
(omission), dapat terjadi karena “keberuntungan” (mis., pasien terima suatu obat kontra
indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), karena “pencegahan” (suatu obat dengan
overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum
obat diberikan), atau “peringanan” (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan,
diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya. Contoh lain
• Pasien tidak di Visite dokter
• Dokter visite pada jam istirahat pasien
• Pasien ICU divisite oleh dokter bukan spesialis
• Pasien disuntik dengan spuit tidak disposibel
• Pasien tidak diberikan obat karena masih diusahakan oleh apotek
• Tidak dilakukan tindakan akibat alat tidak tersedia/rusak
• Pasien sesak, O2 tidak ada/tersedia

Sumber:Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)| (Patient Safety Incident

Report)
10. Jelaskan kejadian tak diharapkan beserta
contohnya
Suatu Insiden yang mengakibatkan harm / cedera pada pasien akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi
pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan
kesalahan medis yang tidak dapat dicegah. Contoh:
• Kejadian reaksi transfusi pada saat kegiatan ransfusi darah
• Insiden serius akibat efek samping obat
• Kesalahan Pemberian obat
• Ketidaksesuaian Diagnosa Medik Pre dan Post Operasi
• Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante Anesthesi pasien dengan
General Anesthesi
• KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi
Sumber:Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)|
(Patient Safety Incident Report)
11. Jelaskan kejadian potensial cidera beserta
contonya
kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi
insiden. Contoh:
• Kerusakan alat ventilator, DC shock, tensi
meter
• obat kadaluarsa,sarana dan prasana rusak
12. Jelaskan kejadian sentinel dan contohnya
adalah salah satu KTD yang mengakibatkan suatu kematian atau cidera yang serius
• Kejadian Bunuh diri Pada pasien dalam masa perawatan
• Kejadian tindak kejahatan menimpa pasien (pembunuhan, pemerkosaan,
dicederai) semala pasien dalam masa perawatan
• Pemberian obat yang diresepkan yang menyebabkan kematian, kelumpuhan,
koma atau kerugian permanen besar lainnya akibat kesalahan pemberian obat
• Kejadian operasi pada sisi yang salah
• Kejadian prosedur operasi yang salah
• Kejadian operasi pada pasien yang salah.
• Penculikan bayi dalam masa perawatan
• Penyerahan bayi pada orang tua yang salah (bayi tertukar)
• Kejadian pasien jatuh yang secara langsung mengakibatkan kematian atau
kerusakan fungsi secara permanen
 13. Investigasi sederhana tentang insiden
keselamatan pasien
• Mengapa pelaporan insiden penting? „
Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran untuk mencegah kejadian yang
sama terulang kembali.
• Bagaimana memulainya ? „
Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah sakit meliputi kebijakan, alur pelaporan,
formulir pelaporan dan prosedur pelaporan yang harus disosialisasikan pada seluruh
karyawan.
• Apa yang harus dilaporkan ? „
Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi ataupun yang
nyaris terjadi.
• Siapa yang membuat Laporan Insiden ? „
Siapa saja atau semua staf RS yang pertama menemukan kejadian „ Siapa saja atau semua
staf yang terlibat dalam kejadian
• Masalah yang dihadapi dalam Laporan Insiden „
– Laporan dipersepsikan sebagai “pekerjaan perawat” „
– Laporan sering disembunyikan / underreport, karena takut disalahkan. „
– Laporan sering terlambat „ Bentuk laporan miskin data karena adanya budaya blame
culture.
• Bagaimana cara membuat Laporan Insiden (Incident report) ? „
Karyawan diberikan pelatihan mengenai sistem pelaporan insiden mulai dari
maksud, tujuan dan manfaat laporan, alur pelaporan, bagaimana cara mengisi
formulir laporan insiden, kapan harus melaporkan, pengertian-pengertian
yang digunakan dalam sistem pelaporan dan cara menganalisa laporan.
• Apa sebenarnya hubungan Akreditasi dengan Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien? „
Standar Keselamatan Pasien harus diterapkan rumah sakit, yaitu dengan
panduan dari 9 parameter yang terdapat dalam Instrumen Akreditasi
Administrasi dan Manajemen (S2P4, S5P4, S5P5, S6P2, S7P3, S7P4) serta
Pelayanan Medis (S3P4, S3P5, S7P4). Dalam kerangka tsb, maka Pelaporan
Insiden Keselamatan Pasien, baik internal maupun eksternal (ke KKPRS)
wajib dilakukan rumah sakit sesuai ketentuan dalam instrumen akreditasi
rumah sakit tsb diatas.

Sumber: Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)| (Patient

Safety Incident Report)