IDENTITAS

• Nama : Ny. SB
• Umur : 29 tahun
• No MR : 52 16 36
• MRS :08/11/2019
jam 01.15 WITA (TRIASE) 02.25 WITA (VK)
 ANAMNESIS
S: Pasien rujukan dari PKM alak dengan diagnosa G2P1A0 33-34 mgg
dengan prematur + susp plasentas previa
KU : pasien rujukan, datang dengan keluhan keluar darah dari jalan
lahir 3 jam SMRS (sampai sekarang), disertai nyeri perut sejak 13 jam
SMRS. Pasien memiliki riwayat urut perut 19 hari yang lalu. Sudah
diberikan IVFD RL 20 tpm. Gerak janin aktif (+) Riwayat trauma (-)

• RPD : Hipertensi (-), DM (-), Asma (-)

• RPK : DM (-) Hipertensi (-) , Asma (-)
 ANAMNESIS
• Riwayat ANC : 7x di Puskesmas Nunbaundela
• Riwayat Kontrasepsi : Suntik 3 bulan
• Riwayat Imunisasi : -
• Menarche : usia 13 tahun, siklus 28 hari, lama haid 4 Hari,
• Riwayat persalinan :
1. 9 bulan/RS/dokter/spontan/2300 gram/ L / 4 tahun/ Sehat
2. Kehamilan saat ini
HPHT : 16 - 03 - 2019
TP : 23 - 12 - 2019
UK : 33-34mgg
 PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : Baik
• Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4V5M6)
• TTV :
– TD: 100/60 mmHg
– S : 36,6°C
– N : 105 x/menit
– RR: 20 x/menit
– SpO2: 98%
• Mata : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-
• Leher : Pembesaran KGB -/-, pembesaran kel. tiroid (-)
• Thoraks :
– Cor : S1S2 T/R, gallop (-), murmur (-)
– Pulmo : Vesikuler+/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
• Abdomen
– Inspeksi: Tampak cembung
– Auskultasi: BU (+) kesan normal
– Palpasi : Nyeri tekan (+), distensi (-) Pembesaran hepar dan
lien (-)
• Ekstremitas
– Akral hangat, Edema esktremitas -/- , CRT < 2”
• Inspeksi vagina : Fluxus (+)
Status Obstetri :
• Leopold I :Bulat lunak, TFU 30 cm
• Leopold II : Punggung kanan
• Leopold III : Bulat keras
• Leopold IV : PAP 5/5

• HIS : -
• DJJ : 140x/menit
• VT : -
 Hasil Pemeriksaan DL - VK PONEK RSWZ
Hb 12,6 g/dl 12.0-16.0

Hematokrit 43,9 % 37.0- 47.0

MCV 98,7 fL 81.0- 96.0

MCH 28,5 pg 27.0- 36.0

Leukosit 13,90 103/ul 4.0-10.0

Trombosit 279 103/ul 150-400

PT 10,0 Detik 10.8-14.4

APTT 30,0 Detik 26.4- 37.6

HbsAg Non Reaktif Non Reaktif

HIV ONE STEP Non Reaktif Non Reaktif

VDRL Negatif Non Reaktif

 Hasil Pemeriksaan UL - VK PONEK RSWZ
warna Kuning muda kuning
kejernihan jernih jernih
Berat Jenis 1.000 1.000 – 1.030
pH 7.0 4,5 – 8,0
nitrit Negatif negatif
Leukosit esterase Negatif negatif
protein Negatif negatif
Glukosa Negatif negatif
Keton Negatif negatif
Bilirubin Negatif negatif
Darah (Blood) Negatif 0-5
Asessment :
G2P1A0AH1 33-34 mgg T/H + APB e.c Susp. PPT + TBJ 2790 gram

Planning :
• Inj Dexametaon 2x6 mg IM selama 2 hari
• Bolus MgSO4 40% 4 gram dalam Aquades 10 cc selama 10-15
menit IV lanjutkan
Maintanance MgSO4 40% 6 gram dalam RL 500 cc/6 jam
Evaluasi RR , Reflek Pattela, Urin output
• Pindah VK

 
Jam Observasi
02.23 Inj Dexametason 6 mg IM (I)
03.15 Bolus MgSO4 40% 4 gram dalam Aquades 10 cc selama 10-15 menit IV
03.30 Maintanance MgSO4 40% 6 gram dalam RL 500 cc/6 jam
F.U /VK/ 08-11-2019|Jam 06.00

S Gerak janin aktif (+) keluar darah dari jalan lahir (+) berkurang, nyeri perut (-)

O • KU : Baik
• Kesadaran : CM E4V5M6
• TTV :
TD =100/60 mmHg
S = 36,5 C
N = 98 x/m
RR = 20 x/m
• Pemfis:
• Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Leher: Pemb. KGB (-), pemb. Tiroid (-)
• Paru: Ves (+/+), rh (-/-), wh(-/-)
• Cor: S1S2 T/R, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen: Cembung, BU (+), supel, NT (-)
• Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 dtk, edema (-/-)
DJJ : 138x/menit
HIS : -
A G2P1A0AH1 33-34 mgg T/H + APB e.c Susp. PPI + TBJ 2790 gram

P Inj Dexametaon 2x6 mg IM -> ke II jam 14.23

Maintanance MgSO4 40% 6 gram dalam RL 500 cc/6 jam flash I sampai -> jam 09.30
Evaluasi RR , Reflek Pattela, Urin output
Observasi perdarahan
USG (08/11/2019)
8:00 DJJ 128 x/m

9:15 TD 110/60mmHg, N: 76 x/m, RR: 20x/m, S: 36,5C

9:30 Drip MgSO4 40% 6 gram dalam Aquades 10 cc selama 6 jam (flash I habis)
Sambung Drip MgSO4 40% 10 gram dalam Aquades 10 cc selama 10 jam
(flash II)

10:00 DJJ 123 x/m

11:00 DJJ 122 x/m

12:00 DJJ 120 x/m

14:00 Buang urine 1000 cc

F.U /VK/ Visit DPJP 08-11-2019|Jam 14.45

S Gerak janin aktif (+) keluar darah dari jalan lahir (+) berkurang, nyeri perut (-)

O • KU : Baik
• Kesadaran : CM E4V5M6
• TTV :
TD =100/60 mmHg
S = 36,5 C
N = 98 x/m
RR = 20 x/m
• Pemfis:
• Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Leher: Pemb. KGB (-), pemb. Tiroid (-)
• Paru: Ves (+/+), rh (-/-), wh(-/-)
• Cor: S1S2 T/R, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen: Cembung, BU (+), supel, NT (-)
• Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 dtk, edema (-/-)
DJJ : 120x/menit
HIS : -
A G2P1A0AH1 33-34 mgg T/H + PPI + Plasenta marginalis + TBJ 2145 gr

P Konservatif , Bedrest
Drip MgSO4 40% 10 gr dalam RL 500 cc/ 10 jam ( 16 tpm ) sampai 2 x 24 jam
Inj Dexamethasone 2 x 6 mg IM (4 kali)
Livron 2 x 1 tablet
Jam Observasi
15.00 DJJ : 121 x/mnt
HIS : -
15.45 Inj. Dexametasone 6 mg IM (I)
16.00 DJJ : 123 x/mnt
HIS : -
17.00 DJJ : 121 x/mnt
HIS : -
18.00 DJJ : 122 x/mnt
HIS : -
19.00 DJJ : 121 x/mnt
HIS : -
19.30 TD: 110/70 mmHg
N: 94 x/mnt
S : 36,7 C
RR : 20 /mnt
Refleks Patela : +/+
Urine Output : 900 cc/10 jam
DJJ : 122x/mnt
HIS: -
Lanjut MgSO4 40% 10 gr dalam RL 500 cc  Flash III
Jam Observasi
20.00 DJJ : 122 x/mnt
HIS : -
21.00 DJJ : 138 x/mnt
HIS : -
22.00 DJJ : 121 x/mnt
HIS : -
23.00 DJJ : 122 x/mnt
HIS : -
00.00 Pasien Tidur

01.00 Pasien Tidur

02.00 Pasien Tidur

03.00 DJJ : 124 x/mnt

HIS : -
03.45 Inj. Dexametasone 6 mg IM (III)

04.00 DJJ : 121 x/mnt

HIS : -
Jam Observasi
05.00 DJJ : 122 x/mnt
HIS : -
05.30 TD: 110/70 mmHg
N: 94 x/mnt
S : 36,7 C
RR : 20 /mnt
Refleks Patela : +/+
Urine Output : 900 cc/10 jam
DJJ : 122x/mnt
HIS: -
Lanjut MgSO4 40% 10 gr dalam RL 500 cc  Flash IV
F.U /VK/ 09-11-2019|Jam 06.00

S Gerak janin aktif (+) keluar darah dari jalan lahir (+) berkurang, nyeri perut (-)

O • KU : Baik
• Kesadaran : CM E4V5M6
• TTV :
TD =110/60 mmHg
S = 375 C
N = 89 x/m
RR = 20 x/m
• Pemfis:
• Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Leher: Pemb. KGB (-), pemb. Tiroid (-)
• Paru: Ves (+/+), rh (-/-), wh(-/-)
• Cor: S1S2 T/R, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen: Cembung, BU (+), supel, NT (-)
• Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 dtk, edema (-/-)
DJJ : 120x/menit
HIS : -
A G2P1A0AH1 33-34 mgg T/H + PPI + Plasenta marginalis + TBJ 2145 gr

P Konservatif , Bedrest
Drip MgSO4 40% 10 gr dalam RL 500 cc/ 10 jam ( 16 tpm ) sampai 2 x 24 jam
Inj Dexamethasone 2 x 6 mg IM (4 kali)
Livron 2 x 1 tablet
 Visite DPJP
09/11/2019
Advice :
- Aff DC dan aff infus  MgSO4 40% 10 gr 2x24
jam
- Inj Dexametasone 2x6 mg IM  selesai
- Mobilisasi bertahap
- Boleh pindah ruangan
Jam Observasi
09.45 Pasien pindah di ruangan Flamboyan
10.00 DJJ : 121x/menit
HIS : -
PPV : -
12.00 DJJ : 128x/menit
HIS : -
PPV : -
14.00 DJJ : 131x/menit
HIS : -
PPV : -
F.U /Flamboyan/ 09-11-2019|Jam 14.00

S Gerak janin aktif (+), perdarahan dari jalan lahir (-), nyeri perut (-), pusing (-), mual (-)

O • KU : Baik
• Kesadaran : CM E4V5M6
• TTV :
TD =100/70 mmHg
S = 36,5 C
N = 87 x/m
RR = 20 x/m
SpO2 = 98%
• Pemfis:
• Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Leher: Pemb. KGB (-), pemb. Tiroid (-)
• Paru: Ves (+/+), rh (-/-), wh(-/-)
• Cor: S1S2 T/R, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen: Cembung, BU (+), supel, NT (-)
• Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 dtk, edema (-/-)
DJJ : 131x/menit
HIS : -
PPV : -
A G2P1A0AH1 33-34 mgg T/H + HAP e.c Plasenta previa marginalis + TBJ 2145 gr
P Lanjut MgSO4 40% 10 gram  habis jam 15.30 kemudian stop (2x24 jam)
Inj Dexamethasone 2x6 mg (sudah dapat 3x  1x lagi di jam 15.45)
PO Livron 2 x 1 tablet
Jam Observasi
15.30 MgSo4 habis
Aff infus dan kateter
15.45 Inj Dexametasone selesai
19.00 DJJ : 138x/menit
HIS : -
PPV : -
F.U /Flamboyan/ 09-11-2019|Jam 21.00

S Gerak janin aktif (+), perdarahan dari jalan lahir (-), nyeri perut (-), pusing (-), mual (-)

O • KU : Baik
• Kesadaran : CM E4V5M6
• TTV :
TD =100/60 mmHg
S = 36,8 C
N = 80 x/m
RR = 20 x/m
SpO2 = 99%
• Pemfis:
• Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Leher: Pemb. KGB (-), pemb. Tiroid (-)
• Paru: Ves (+/+), rh (-/-), wh(-/-)
• Cor: S1S2 T/R, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen: Cembung, BU (+), supel, NT (-)
• Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 dtk, edema (-/-)
DJJ : 156x/menit
HIS : -
PPV : -
A G2P1A0AH1 33-34 mgg T/H + HAP e.c Plasenta previa marginalis + TBJ 2145 gr
P PO Livron 2 x 1 tablet
Jam Observasi
23.00 DJJ : 140x/menit
HIS : -
PPV : -
01.00 Pasien tidur
F.U /Flamboyan/ 10-11-2019|Jam 06.00

S Gerak janin aktif (+), perdarahan dari jalan lahir (-), nyeri perut (-), pusing (-), mual (-), sakit kepala (-)

O • KU : Baik
• Kesadaran : CM E4V5M6
• TTV :
TD =90/60 mmHg
S = 36,6 C
N = 84 x/m
RR = 20 x/m
SpO2 = 98%
• Pemfis:
• Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Leher: Pemb. KGB (-), pemb. Tiroid (-)
• Paru: Ves (+/+), rh (-/-), wh(-/-)
• Cor: S1S2 T/R, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen: Cembung, BU (+), supel, NT (-)
• Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 dtk, edema (-/-)
DJJ : 132x/menit
HIS : -
PPV : -
A G2P1A0AH1 34-35 mgg T/H + Riwayat HAP e.c Plasenta previa marginalis + TBJ 2145 gr
P PO Livron 2 x 1 tablet