IDENTITAS

Nama : Ny. YM
Umur : 37 tahun
Agama : Kristen Protestan
Alamat :Oepura
Status : Menikah
No MR : 371036
MRS : 07 Oktober 2019 jam 21:00 WITA (Triase)
VK jam 00.55 WITA
 ANAMNESIS
KU : Keluar darah dari jalan lahir sejak 2 bulan SMRS
S : Pasien datang sendiri dengan keluhan keluar darah dari
jalan lahir sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Menurut
pasien keluar darah sedikit-sedikit. Pasien ganti pembalut 2
kali dalam sehari. Awalnya pasien tidak mengetahui bahwa
sedang hamil, kemudian saat pasien periksa di puskesmas
dinyatakan positif hamil. Nyeri perut (-). Riwayat keluar air-air
(-). Pasien sempat USG di Puskesmas bakunase dan dinyatakan
hamil tetapi disertai benda asing seperti mioma.
RPD : Hipertensi (-) DM (-) Asma (-)
RPK : Hipertensi (-), DM (-), Asma (-)
 ANAMNESIS
• Riwayat ANC :1 kali di puskesmas
• Riwayat Kontrasepsi : KB suntik (3 bulan) tahun 2018
• Riwayat Imunisasi :-
• Menarche : usia 13 tahun, siklus 28 hari, lama haid 4 hari
• Riwayat persalinan :
1. 9 bulan/spontan/RS/Bidan/2900 gram/L/12 tahun
2. 9 bulan/spontan/RS/Bidan/2900 gram/L/5 tahun
3. 9 bulan/spontan /RS/Bidan/2900 gram/P/2 tahun/ sehat
 Hamil saat ini :
- HPHT : Pasien tidak mengetahui HPHT.
 PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : Baik
• Kesadaran : compos mentis (GCS E4V5M6)
• TTV :
TD: 120/80 mmHg
S : 36,6°C
N : 92x/menit
RR: 20x/menit
SpO2 : 99%
• Mata : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik
-/-
• Leher : Pembesaran KGB -/-, pembesaran
kel. tiroid (-)
• Thoraks :
– Cor : S1S2 T/R, gallop (-), murmur (-)
– Pulmo : Vesikuler+/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
• Abdomen : Tampak cembung, BU (+) kesan
normal. nyeri tekan (-)
• Ekstremitas
– Akral hangat (+/+), Edema -/-, CRT < 2”
TFU : 3 jari di atas simpisis
VT : Fluxus (+), Fluor (-), Portio tertutup,
licin, Nyeri goyang (-), Corpus Uteri
anteflexi, corpus uteri tidak membesar,
adneksa parametrium massa (-/-), nyeri
adnexa (-), cavum douglas tidak menonjol.
 Hasil Pemeriksaan DL – TRIASE VK RSWZ
Hb 11,7 g/dl 12.0-16.0

Hematokrit 41,8 % 37.0- 47.0

MCV 89,4 fL 81.0- 96.0

MCH 24,9 pg 27.0- 36.0

Leukosit 10,23 10^3/ul 4.0-10.0

Trombosit 324 10^3/ul 150-400

PT 10,1 detik 10,8-14,4

APTT 35,5 detik 26,4-37,6

 Hasil Pemeriksaan DL - VK PONEK RSWZ

HbsAg Non reaktif Non reaktif

VDRL Negatif Negatif

HIV ONE STEP Non reaktif Non reaktif

 Hasil Pemeriksaan UL - TRIASE VK RSWZ

warna Kuning kuning

kejernihan Agak keruh jernih
pH 7,0 4,5 – 8,0
nitrit Negatif negatif
Leukosit esterase 1+ negatif
protein negatif negatif
glukosa negatif negatif
Darah Negatif negatif
Sedimen urin
eritrosit Negatif negatif
leukosit 51,2 0-5
Bakteri 25275,5 negatif
PST Positif
Assesment : G4P3A0AH3 Preterm + Susp.
Abortus Iminens + ISK

Advis DPJP
• Pro USG

Saran :
Bed Rest
Amoxicilin 3x500mg
F.U VK/ 08-11-2019 |Jam 06:00 WITA
-, PPV (-)
S
O • KU : • Baik
• Kesadaran: • Compos Mentis
• TTV • TD = 120/80 mmHg
• S = 36,3 C
• N = 80 x/m
• RR = 20 x/m
• Pemeriksaan fisik:
• Kulit: Pucat (-), ikterus (-), sianosis (-)
• Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Leher: Pemb. KGB (-), pemb. Tiroid (-)
• Paru: Ves (+/+), rh (-/-), wh(-/-)
• Cor: S1S2 T/R, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen: Cembung, BU (-), Nyeri tekan (-),
• Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 dtk,
A G4P3A0AH3 Preterm + Susp. Abortus Iminens + ISK

P Advis DPJP
Pro USG
Saran :
Bed Rest
Amoxicilin 3x500mg
Jam Observasi

7:30 Keluar sedikit darah dari jalan lahir

TD 110/60mmHg, N: 82 x/m, RR: 18 x/m, S: 36,8C, RR

8:00 18x/m

10:00 Keluar sedikit darah dari jalan lahir

12:00 TD 110/70mmHg, N: 88 x/m, RR: 20x/m, S: 36,5C

Keluar sedikit darah dari jalan lahir

13:00 Keluar sedikit darah dari jalan lahir

 Visite dr. Dewi, Sp. OG (15.00)
• S: flek (+)
• O: KU: baik, Kes: CM
– USG: janin I intrauterin, EFW 136 gram, UK 15 minggu 1 hari
• A: abortus iminens
• P: bed rest
• Inf. RL 20 tpm
• Uterogeston 2x1 tab
• Duvadilan 3x1
• Kalnex 3x500 mg
• Livron 3x1
• Pindah ruangan
 USG

• Tampak janin intrauterin,

• 136 gram. 15mg / hari
• Air ketuban cukup
Observasi
16.30 Antar pasien ke flamboyan
F.U Flamboyan/ 08-11-2019 |Jam 17:00 WITA
Keluar darah sedikit (flek) dari jalan lahir
S

O • KU : • Baik
• Kesadaran • Compos Mentis
: • TD = 110/70 mmHg
• TTV • S = 36,8 C
• N = 82 x/m
• RR = 18 x/m
• Pemeriksaan fisik:
• Kulit: Pucat (-), ikterus (-), sianosis (-)
• Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Leher: Pemb. KGB (-), pemb. Tiroid (-)
• Paru: Ves (+/+), rh (-/-), wh(-/-)
• Cor: S1S2 T/R, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen: Cembung, BU (-), Nyeri tekan (-),
• Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 dtk,
A Abortus Iminens + ISK

P Advis DPJP
Bed Rest
IVFD RL 20 tpm
Duvadilan 3x1 tab PO
Kalnex 3x500 mg PO
Livron 3x1 tab PO
Utrogestan 2x1 PO

Saran :
Amoxicilin 3x500mg
F.U Flamboyan/ 08-11-2019 |Jam 21.00 WITA
Keluar darah sedikit (flek) dari jalan lahir
S

O • KU : • Baik
• Kesadaran • Compos Mentis
: • TD = 100/70 mmHg
• TTV • S = 36,7 C
• N = 80 x/m
• RR = 18 x/m
• Pemeriksaan fisik:
• Kulit: Pucat (-), ikterus (-), sianosis (-)
• Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Leher: Pemb. KGB (-), pemb. Tiroid (-)
• Paru: Ves (+/+), rh (-/-), wh(-/-)
• Cor: S1S2 T/R, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen: Cembung, BU (-), Nyeri tekan (-),
• Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 dtk,
A Abortus Iminens + ISK

P Advis DPJP
Bed Rest
IVFD RL 20 tpm
Duvadilan 3x1 tab PO
Kalnex 3x500 mg PO
Livron 3x1 tab PO
Utrogestan 2x1 PO

Saran :
Amoxicilin 3x500mg
F.U Flamboyan/ 09-11-2019 |Jam 06.00 WITA
Keluar darah sedikit (flek) dari jalan lahir
S

O • KU : • Baik
• Kesadaran • Compos Mentis
: • TD = 110/70 mmHg
• TTV • S = 36,8 C
• N = 84 x/m
• RR = 20 x/m
• Pemeriksaan fisik:
• Kulit: Pucat (-), ikterus (-), sianosis (-)
• Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Leher: Pemb. KGB (-), pemb. Tiroid (-)
• Paru: Ves (+/+), rh (-/-), wh(-/-)
• Cor: S1S2 T/R, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen: Cembung, BU (-), Nyeri tekan (-),
• Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 dtk,
A Abortus Iminens + ISK

P Advis DPJP
Bed Rest
IVFD RL 20 tpm
Duvadilan 3x1 tab PO
Kalnex 3x500 mg PO
Livron 3x1 tab PO
Utrogestan 2x1 PO

Saran :
Amoxicilin 3x500mg
 Visite DPJP dr. Hendriette, Sp. OG
(08.30)
• S: Masih keluar flek (+) sedikit
• O: flek (+)
• A: abortus iminens + ISK
• P: bed rest total
• Inf. RL 20 tpm
• Uterogeston 2x1 tab
• Duvadilan 3x1
• Kalnex 3x500 mg
• Livron 3x1
• Cefotaxime 3x1 gr IV
F.U Flamboyan/ 09-11-2019 |Jam 14.00 WITA
Keluar darah sedikit (flek) dari jalan lahir
S

O • KU : • Baik
• Kesadaran • Compos Mentis
: • TD = 120/70 mmHg
• TTV • S = 36,7 C
• N = 86 x/m
• RR = 20 x/m
• Pemeriksaan fisik:
• Kulit: Pucat (-), ikterus (-), sianosis (-)
• Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Leher: Pemb. KGB (-), pemb. Tiroid (-)
• Paru: Ves (+/+), rh (-/-), wh(-/-)
• Cor: S1S2 T/R, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen: Cembung, BU (-), Nyeri tekan (-),
• Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 dtk,
A Abortus Iminens + ISK

P Advis DPJP
Bed rest total
Inf. RL 20 tpm
Uterogeston 2x1 tab
Duvadilan 3x1
Kalnex 3x500 mg
Livron 3x1
Cefotaxime 3x1 gr IV
F.U Flamboyan/ 09-11-2019 |Jam 20.30 WITA
Keluar darah sedikit (flek) dari jalan lahir, pusing (-), sakit kepala (-),
S nyeri perut (-)

O • KU : • Baik
• Kesadaran • Compos Mentis
: • TD = 110/70 mmHg
• TTV • S = 36,8 C
• N = 80 x/m
• RR = 20 x/m
• Pemeriksaan fisik:
• Kulit: Pucat (-), ikterus (-), sianosis (-)
• Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Leher: Pemb. KGB (-), pemb. Tiroid (-)
• Paru: Ves (+/+), rh (-/-), wh(-/-)
• Cor: S1S2 T/R, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen: Cembung, BU (-), Nyeri tekan (-),
• Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 dtk,
A Abortus Iminens + ISK

P Advis DPJP
Bed rest total
Inf. RL 20 tpm
Uterogeston 2x1 tab (layani)
Duvadilan 3x1 (layani)
Kalnex 3x500 mg (layani)
Livron 3x1 (layani)
Cefotaxime 3x1 gr IV (layani)
F.U Flamboyan/ 10-11-2019 |Jam 06.00 WITA
Keluar darah sedikit (flek) dari jalan lahir
S

O • KU : • Baik
• Kesadaran • Compos Mentis
: • TD = 110/80 mmHg
• TTV • S = 36,7 C
• N = 82 x/m
• RR = 20 x/m
• Pemeriksaan fisik:
• Kulit: Pucat (-), ikterus (-), sianosis (-)
• Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Leher: Pemb. KGB (-), pemb. Tiroid (-)
• Paru: Ves (+/+), rh (-/-), wh(-/-)
• Cor: S1S2 T/R, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen: Cembung, BU (-), Nyeri tekan (-),
• Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 dtk,
A Abortus Iminens + ISK

P Advis DPJP
Bed rest total
Inf. RL 20 tpm
Uterogeston 2x1 tab
Duvadilan 3x1
Kalnex 3x500 mg
Livron 3x1
Cefotaxime 3x1 gr IV
F.U Flamboyan/ 10-11-2019 |Jam 14.00 WITA
Pasien mengeluhkan masih keluar darah sedikit dari jalan lahir. Nyeri
S perut (-).

O • KU : • Baik
• Kesadaran • Compos Mentis
: • TD = 110/70 mmHg
• TTV • S = 36,8 C
• N = 88 x/m
• RR = 20 x/m
• Pemeriksaan fisik:
• Kulit: Pucat (-), ikterus (-), sianosis (-)
• Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Leher: Pemb. KGB (-), pemb. Tiroid (-)
• Paru: Ves (+/+), rh (-/-), wh(-/-)
• Cor: S1S2 T/R, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen: Cembung, BU (-), Nyeri tekan (-),
• Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 dtk,
A Abortus Iminens + ISK

P Advis DPJP
Bed rest total
Inf. RL 20 tpm
Uterogeston 2x1 tab
Duvadilan 3x1
Kalnex 3x500 mg
Livron 3x1
Cefotaxime 3x1 gr IV