IDENTITAS

Nama : Ny. WN
Umur : 34 Tahun
Status : Menikah
Alamat : Labat
No MR : 36-57-71
MRS : 25 November 2019 jam 12.55 WITA
 ANAMNESIS
• KU: Sesak nafas disertai nyeri dada menjalar ke punggung sejak ±
14 jam SMRS.
• RPS: Pasien hamil ke-6, datang sendiri dengan keluhan sesak nafas
disertai nyeri dada menjalar ke punggung sejak ± 14 jam SMRS.
Pasien juga mengeluh nyeri pada perut bagian bawah.
• Perut kencang-kencang (-), riwayat keluar air-air (-), lendir dan
darah (-). Gerakan janin aktif.
• Pasien sempat dirawat di RS Dedari ± 4 jam SMRS dan
dirancanakan untuk mendapat transfusi darah akan tetapi pasien
minta pulang untuk dirawat di RSUD Prof. Dr. W. Z. Johannes
dengan alasan keluarga. Pasien datangmembawa hasil lab dari RS
Dedari. Saat datang keluhan sesak nafas sudah sedikit berkurang.
• RPD: Hipertensi (-), DM (-), Asma (-).
• RPK: Hipertensi (-), DM (-), Asma (-).
• Riwayat ANC: PKM 2x, Sp.OG 8x
 ANAMNESIS
• Riwayat Kontrasepsi: Implan (2008-2009), IUD (2013-2018)
• Riwayat Imunisasi: TT 1x
• Menarche: Usia 15 tahun, siklus 28 hari, lama haid 3-4 hari
• Riwayat Persalinan:
1. 9 bulan/Spontan/Rumah/Bidan/L/2500 gram/13 tahun
2. 2 bulan/Abortus/Kuretase/RS/Dokter/2007
3. 9 bulan/Spontan/Rumah/Bidan/L/2400 gram/10 tahun
4. 2 bulan/Abortus/Kuretase/RS/Dokter/2011
5. 9 bulan/SC a.i. Diare + Febris/RS/Dokter/L/2200 gram/6 tahun
6. Hamil ini:
• HPHT : 26/03/2019
• TP : 02/01/2020
• UK : 34-35 minggu
 PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
• Kesadaran: Compos Mentis (GCS E4V5M6)
• TTV:
– TD: 100/60 mmHg
– N : 93 x/menit
– RR: 22 x/menit
– S : 36,8 °C
– SpO2: 96% tanpa O2
• Kulit: Pucat (+), ikterik (-), sianosis (-)
• Mata: Konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-
• Leher: Pembesaran KGB -/-, pembesaran kel. tiroid (-)
• Thoraks:
– Cor: S1S2 T/R, gallop (-), murmur (-)
– Pulmo: Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
• Abdomen
– Inspeksi: Tampak cembung
– Auskultasi: BU (+) kesan normal
– Palpasi: Supel
• Ekstremitas
– Akral hangat (+/+), CRT < 2”, edema ekstremitas -/-
Status Obstetri:
• Leopold I: Teraba bulat, lunak, ½ Pusat-Px (TFU 25 cm)
• Leopold II: Punggung kiri
• Leopold III: Teraba bulat, keras
• Leopold IV: Belum masuk PAP, 5/5

• DJJ: 132-136 x/menit

• HIS: (-)

• VT: Tidak dilakukan

 Hasil Pemeriksaan DL RS Dedari
(25-11-2019)

Hb 7,4 (L) 12,0 – 16,0 g/dl

Eritrosit 2,93 (L) 4,20 – 5,40 x 106/uL
Hematokrit 22,4 (L) 37,0 – 47,0 %
MCV 76,0 (L) 81,0 – 96,0 fL
MCH 25,2 (L) 27,0 – 36,0 pg
Leukosit 16,5 (H) 4,0 – 10,0 x 103/uL
Trombosit 330 150 – 400 x 103/uL
 Hasil Pemeriksaan UL RS Dedari
(25-11-2019)
Warna Kuning Muda Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
Berat Jenis 1,005 1,000 – 1,030
pH 7,5 4,5 – 8,0
Leukosit Esterase +1 Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Protein Negatif Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Darah Negatif Negatif
Asessment:
G6P3A2 AH3 34-35 minggu T/H + Riw. Dyspneu +
Anemia Sedang + BSC + TBJ 2015 g

Planning:
• O2 NK 3 lpm
• Transfusi PRC s/d Hb ≥ 10 g/dL
 Hasil Pemeriksaan DL
Hb 6,9 (L) 12,0 – 16,0 g/dl
Eritrosit 2,78 (L) 4,20 – 5,40 x 106/uL
Hematokrit 20,8(L) 37,0 – 47,0 %
MCV 74,8 (L) 81,0 – 96,0 fL
MCH 24,8 (L) 27,0 – 36,0 pg
Leukosit 13,74 (H) 4,0 – 10,0 x 103/uL
Trombosit 367 150 – 400 x 103/uL
 Hasil Pemeriksaan UL

Warna Kuning Muda Kuning

Kejernihan Jernih Jernih
Berat Jenis 1,005 1,000 – 1,030
pH 7,5 4,5 – 8,0
Leukosit Esterase +2 Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Protein Negatif Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Darah Negatif Negatif
 Visite DPJP
• Dexamethason 2x6mg IV
• USG besok
• Transfusi PRC sampai Hb>10g/dL
• Livron B plex 2x1tab
• Vip Albumin 3x2 tb
F.U. Selasa , 26/11/2019 | IFlamboyan / jam 14.00 WITA

S Sesak nafas (-), nyeri dada (-)

O • KU : Baik • Status Generalis

• GCS : E4V5M6 • Mata: CA (-/-), SI (-/-),
• TD : 139/99 mmHg • Leher: P.KGB (-), P. Tiroid (-)
• N : 73x/m • Thorax: pulmo: vesikuler (+/+), rh(-/-) Wh (-/-)
• RR : 26 x/m • Cor: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
• S : 37,0 C • Abdomen
Inspeksi: Tampak cembung
Auskultasi: BU (+) kesan normal
• Ekstremitas : Akral hangat (+/+), CRT <2”, edema-/-
A G6P3A2 AH3 34-35 minggu T/H + Riw. Dyspneu + Anemia Sedang + BSC + ISK+ TBJ
2015 g

P Dexamethason 2x6mg IV
USG besok
Transfusi PRC sampai Hb>10g/dL
Livron B plex 2x1tab
Vip Albumin 3x2 tb

Saran :
Cefotaxime 2x500g
 Jam Observasi
16.00 Dexamethason 6mg (1)
17.00 DJJ : 139x/m
HIS : -
F.U. Selasa , 26/11/2019 | Flamboyan / jam 18.10 WITA

S Pasien mengeluhkan sesak nafas dan nyeri perut bawah

O • KU : Baik • Status Generalis

• GCS : E4V5M6 • Mata: CA (+/+), SI (-/-),
• TD : 120/80 mmHg • Leher: P.KGB (-), P. Tiroid (-)
• N : 73x/m • Thorax: pulmo: vesikuler (+/+), rh(-/-) Wh (-/-)
• RR : 25x/m • Cor: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
• S : 37,0 C • Abdomen
Inspeksi: Tampak cembung
DJJ : 146x/m Auskultasi: BU (+) kesan normal
HIS : - • Ekstremitas : Akral hangat (+/+), CRT <2”, edema-/-
A G6P3A2 AH3 34-35 minggu T/H + Dyspneu + abdominal pain + Anemia Sedang + BSC+
ISK + TBJ 2015 g

P Advis DPJP :
O2 3lpm
Transfusi PRC tetes pelan
Kaltrofen supp
19.00 DJJ : 142x/m
HIS :-
21.00 DJJ : 142x/m
HIS :-
23.00 Pasien tidur
04.00 Dexametasone 6 mg IM (2)
05.00 DJJ : 143x/m
HIS :-
F.U. Rabu , 27/11/2019 | Flamboyan / jam 06.00 WITA

S Sesak nafas (-), nyeri dada (-), nyeri perut (-)

O • KU : Baik • Status Generalis

• GCS : E4V5M6 • Mata: CA (-/-), SI (-/-),
• TD : 110/80 mmHg • Leher: P.KGB (-), P. Tiroid (-)
• N : 73x/m • Thorax: pulmo: vesikuler (+/+), rh(-/-) Wh (-/-)
• RR : 21 x/m • Cor: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
• S : 36,9 C • Abdomen
Inspeksi: Tampak cembung
• DJJ : 142x/m Auskultasi: BU (+) kesan normal
• HIS :- • Ekstremitas : Akral hangat (+/+), CRT <2”, edema-/-
A G6P3A2 AH3 34-35 minggu T/H + Riw. Dyspneu + Anemia Sedang + BSC +ISK+ TBJ
2015 g

P Dexamethason 2x6mg IM
USG
Transfusi PRC sampai Hb>10g/dL
Livron B plex 2x1tab
Vip Albumin 3x2 Caps

Saran :
Cefotaxime 2x500g
 Visite DPJP
• S: Nyeri perut
• O: TD : 100/60 mmhg
– Mata : Konjungtiva Anemis
– DJJ :146 x/mnt
A : G6P3A2AH3 34-35 minggu T/H + PPI+ Riwayat Dyspneu + Anemia +
ISK + TBJ 2015 g
P: Dexametasone 2x 6 mg IM
Cek DL Post Transfusi
Uterogestan 3x1
Kaltrofen supp 3x1
Livron B Plex 2x1
vip albumin 3x2 caps
USG VK 27/11/2019
F.U. Rabu , 27/11/2019 | Flamboyan / jam 14.00 WITA

S Sesak nafas (-), nyeri dada (-), nyeri perut (-), keluar lendir darah dari jalan lahir (-)

O • KU : Baik • Status Generalis

• GCS : E4V5M6 • Mata: CA (-/-), SI (-/-),
• TD : 90/60 mmHg • Leher: P.KGB (-), P. Tiroid (-)
• N : 85x/m • Thorax: pulmo: vesikuler (+/+), rh(-/-) Wh (-/-)
• RR : 20 x/m • Cor: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
• S : 36,5 C • Abdomen
Inspeksi: Tampak cembung
• DJJ : 145x/m Auskultasi: BU (+) kesan normal
• HIS :- • Ekstremitas : Akral hangat (+/+), CRT <2”, edema-/-
A G6P3A2 AH3 34-35 minggu T/H + PPI+ Riw. Dyspneu + Anemia Sedang + BSC +ISK+ TBJ
2015 g

P Dexametasone 2x 6 mg IM
Uterogestan 3x1
Kaltrofen supp 3x1
Livron B Plex 2x1
vip albumin 3x2 caps
16.00 Dexametasone 6 mg (3)
DJJ : 157x/m
HIS :-
F.U. Rabu , 27/11/2019 | Flamboyan / jam 17.15 WITA

S Nyeri pada perut bagian bawah, keluar lendir darah dari jalan lahir (-)

O • KU : Baik • Status Generalis

• GCS : E4V5M6
• TD : 90/60 mmHg
• N : 96x/m
• RR : 25 x/m
• S : 36,5 C
• DJJ : 158-163x/m
• HIS : 1 x 10’ (10-15”)
• Mata: CA (-/-), SI (-/-),
• Leher: P.KGB (-), P. Tiroid (-)
• Thorax: pulmo: vesikuler (+/+), rh(-/-) Wh (-/-)
• Cor: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen
Inspeksi: Tampak cembung
Auskultasi: BU (+) kesan normal
• Ekstremitas : Akral hangat (+/+), CRT <2”, edema-/-
A G6P3A2 AH3 34-35 minggu T/H + PPI+ Riw. Dyspneu + Anemia Sedang + BSC +ISK+ TBJ
2015 g

P O2 NC 3 lpm
Miring kiri
Dexametasone 2x 6 mg IM
Uterogestan 3x1
Kaltrofen supp 3x1
Livron B Plex 2x1
vip albumin 3x2 caps
18.00 DJJ : 142x/m
HIS :-
20.00 DJJ : 155x/m
HIS :-
22.00 DJJ : 152x/m
HIS :-
00.00 Pasien Tidur
02.00 Pasien Tidur
04.00 DJJ : 150 x/m
HIS :-
Dexametasone 6 mg IM (4)
 Hasil Pemeriksaan DL Post Transfusi
Hb 8,0 (L) 12,0 – 16,0 g/dl
Eritrosit 3,23 (L) 4,20 – 5,40 x 106/uL
Hematokrit 23,9(L) 37,0 – 47,0 %
MCV 74,0 (L) 81,0 – 96,0 fL
MCH 24,8 (L) 27,0 – 36,0 pg
Leukosit 16,28 (H) 4,0 – 10,0 x 103/uL
Trombosit 294 150 – 400 x 103/uL
F.U. Kamis , 28/11/2019 | Flamboyan / jam 06.00 WITA

S Nyeri pada perut bagian bawah, keluar lendir darah dari jalan lahir (-)

O • KU : Baik • Status Generalis

• GCS : E4V5M6 • Mata: CA (-/-), SI (-/-),
• TD :100/60 mmHg • Leher: P.KGB (-), P. Tiroid (-)
• N : 96x/m • Thorax: pulmo: vesikuler (+/+), rh(-/-) Wh (-/-)
• RR : 22 x/m • Cor: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
• S : 36,5 C • Abdomen
Inspeksi: Tampak cembung
• DJJ :152 x/m Auskultasi: BU (+) kesan normal
• HIS :- • Ekstremitas : Akral hangat (+/+), CRT <2”, edema-/-
A G6P3A2 AH3 34-35 minggu T/H + PPI+ Riw. Dyspneu + Anemia Sedang + BSC +ISK+ TBJ
2015 g

P O2 NC 3 lpm
Miring kiri
Transfusi PRC sampai Hb ≥ 10 gr/dl
Uterogestan 3x1
Kaltrofen supp 3x1
Livron B Plex 2x1
vip albumin 3x2 caps

Saran:
Konsul SpJP
FU 28/11/2019
08:00 Livron 2 tab
 Visite Dpjp 10:00
• S: Sesak (+), masuk kolf ke 5
• O: TD: 90/60 Mata kA + / +
• A: G6P3A2 AH3 35-36 minggu T/H + PPI + Riw.
Dyspneu + S.RUI + Anemia Sedang + BSC + ISK
+ TBJ 2015 g
• P: Terapi lanjut
konsul SpJp
F.U. Kamis , 28/11/2019 | Flamboyan / jam 14.00 WITA

S Nyeri pada perut bagian bawah menjalar ke atas disertai rasa kencang-kencang, keluar
lendir darah dari jalan lahir (-)
O • KU : Baik • Status Generalis
• GCS : E4V5M6 • Mata: CA (-/-), SI (-/-),
• TD :100/60 mmHg • Leher: P.KGB (-), P. Tiroid (-)
• N : 99x/m • Thorax: pulmo: vesikuler (+/+), rh(-/-) Wh (-/-)
• RR : 24 x/m • Cor: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
• S : 36,5 C • Abdomen
Inspeksi: Tampak cembung
• DJJ :158 x/m Auskultasi: BU (+) kesan normal
• HIS :- • Ekstremitas : Akral hangat (+/+), CRT <2”, edema-/-
A G6P3A2 AH3 34-35 minggu T/H + PPI+ Riw. Dyspneu + Anemia Sedang + BSC +ISK+ TBJ
2015 g

P O2 NC 3 lpm
Miring kiri
Transfusi PRC sampai Hb ≥ 10 gr/dl
Uterogestan 3x1 (layani)
Kaltrofen supp 3x1 (layani)
Livron B Plex 2x1
vip albumin 3x2 caps (layani)
Pro SC Elektif

Saran:
Konsul SpJP
 Visite Spjp 15:40
• S: keluar lendir (-), Sesak baru 2 hari, sesak (-)
• O: Murmur (-), gallop (-), rh (-), Wh(-)
• A: CRI Mild
• P: Terapi kusus (-)
Demikian Btk
FU 28/11/2019
16:00 HIS: 1x>10’(20-25’’)
DJJ: 150x/menit
17:00 HIS: 1x>10’(20-25’’)
DJJ: 145x/menit
17:30 Konfirmasi petugas lab hasil blood smear Hb 8,5, belum ada bacaan, besok
baru ada
Lapor Dpjp
Advis :
rencana sc besok
observasi
17:40 Melakukan kros darah oleh keluarga sudah donor 3 orang
kIE keluarga setuju Sc MOW
18:00 HIS: 1x>10’(20-25’’)
DJJ: 146x/menit
19:00 HIS: 1x>10’(20-25’’)
DJJ: 142x/menit
20:00 HIS: 1x>10’(20-25’’)
DJJ: 152x/menit
F.U. Kamis , 28/11/2019 | Flamboyan / jam 21.00 WITA

S Nyeri pada perut bagian bawah menjalar ke atas disertai rasa kencang-kencang, nyeri
terutama pada perut sebelah kiri, keluar lendir darah dari jalan lahir (-), sesak (-)
O • KU : Baik • Status Generalis
• GCS : E4V5M6 • Mata: CA (-/-), SI (-/-),
• TD :100/70 mmHg • Leher: P.KGB (-), P. Tiroid (-)
• N : 99x/m • Thorax: pulmo: vesikuler (+/+), rh(-/-) Wh (-/-)
• RR : 22 x/m • Cor: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
• S : 36,5 C • Abdomen
Inspeksi: Tampak cembung
• DJJ :150 x/m Auskultasi: BU (+) kesan normal
• HIS :- • Ekstremitas : Akral hangat (+/+), CRT <2”, edema-/-
A G6P3A2 AH3 35-36 minggu T/H + PPI+ Riw. Dyspneu + Anemia Sedang + BSC +ISK+ TBJ
2015 g

P O2 NC 3 lpm
Miring kiri
Transfusi PRC sampai Hb ≥ 10 gr/dl
Uterogestan 3x1 (sesuai jadwal)
Kaltrofen supp 3x1 (sesuai jadwal)
Livron B Plex 2x1 (sesuai jadwal)
vip albumin 3x2 caps (sesuai jadwal)
Pro SC
FU
22:00 HIS: 1x>10’(20-25’’)
DJJ: 148x/menit
23:00 HIS: 1x>10’(20-25’’)
DJJ: 142x/menit
24:00 HIS: 1x>10’(20-25’’)
DJJ: 152x/menit
01:00 HIS: 1x>10’(20-25’’)
DJJ: 148x/menit
02:00 Pasien tidur
F.U. Kamis , 29/11/2019 | Flamboyan / jam 06.00 WITA

S Nyeri pada perut bagian bawah menjalar ke atas disertai rasa kencang-kencang, keluar
lendir darah dari jalan lahir (-)
O • KU : Baik • Status Generalis
• GCS : E4V5M6 • Mata: CA (-/-), SI (-/-),
• TD :100/60 mmHg • Leher: P.KGB (-), P. Tiroid (-)
• N : 76x/m • Thorax: pulmo: vesikuler (+/+), rh(-/-) Wh (-/-)
• RR : 20 x/m • Cor: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
• S : 36,6 C • Abdomen
Inspeksi: Tampak cembung
• DJJ :148 x/m Auskultasi: BU (+) kesan normal
• HIS :1x>10’(25-30’’) • Ekstremitas : Akral hangat (+/+), CRT <2”, edema-/-
A G6P3A2 AH3 35-36 minggu T/H + PPI + CRI Mild + BSC + Anemia Sedang + ISK+ TBJ
2015 g

P O2 NC 3 lpm
Miring kiri
Transfusi PRC sampai Hb ≥ 10 gr/dl
Uterogestan 3x1 (layani)
Kaltrofen supp 3x1
Livron B Plex 2x1 (layani)
vip albumin 3x2 caps
Pro SC

Usul: amoxicillin 3x500mg po