Anda di halaman 1dari 21

LAPORAN JAGA

DEPARTEMEN ILMU
PENYAKIT DALAM
Rabu, 4 Maret 2020
IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Tn. FM
2. Usia : 49 Tahun
3. Jenis Kelamin : Pria
4. Alamat : Pasar Baru
5. Agama : Islam
6. Status: Menikah
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. MRS : Poli: Senin, 2 Maret 2020, Bangsal:
Rabu, 4 Maret 2020
9. Nomor Rekam Medik : 001164601
Anamnesis
Autoanamnesis dan Alloanamnesis

Keluhan Utama : Keluhan tambahan :


Tidak ada sensasi
Nyeri hebat di dada kiri seperti “mules”, BAB tidak
ditusuk-tusuk +- 1 hari SMRS. Nyeri lancar dan kering seperti
feses kambing. Tidak
menjalar dari dada kiri ke punggung bisa makan banyak
kiri, hilang-timbul tanpa pemicu karena perut mudah
(aktivitas, iklim, emosi, atau terisi. Berdebar ada.

stressor lainnya). Nyeri dirasakan +-


60 menit setiap serangan tanpa
faktor peringan(baring atau duduk).
Riwayat perjalanan penyakit
± 3 bulan SMRS pasien mengeluh nyeri hilang-timbul di dada kiri yang
menjalar ke belikat kiri, dengan durasi +- 5 menit saat serangan. Nyeri
timbul tanpa dipicu aktivitas dan diperingan dengan minum obat
bawah lidah. Pasien lebih nyaman tidur dengan bantal tinggi/terlipat
dua.
±1 minggu SMRS pasien mengeluh nyeri dada yang tidak hilang +-1 jam
walaupun setelah itu pasien langsung hilang nyerinya sehingga pasien
datang ke poliklinik RSMH (pasien menunda datang ke poli namun
datang 3 hari yang lalu).
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat hipertensi ± 5 tahun yll, controlled (obat dijelaskan di RPO)
• Riwayat DM Disangkal
• Riwayat dyspepsia ± 2 tahun yll
• Riwayat Penyakit Jantung Sebelumnya disangkal
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
• Riwayat penyakit jantung di orang tua ayah
• Riwayat kencing manis ibu
RIWAYAT PENGOBATAN
• Hipertensi  candesartan (1x1 malam), amlodipine (1x1 malam)
controlled. 5 thn
• Dyspepsia  inpepsa syr 4x1. 1 C.
• Riwayat dirawat 2 tahun yll.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : sakit sedang
Sensorium : compos mentis
Tekanan Darah : 150/100 mmHg
Nadi : 96 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Pernafasan : 24 x/menit, regular
Suhu : 36,5o C
SpO2 : 99%
Pemeriksaan fisik
Kepala
Bentuk : Normocephali
Ekspresi : Wajar
Rambut : Hitam
Alopesia : (-)
Deformitas : (-)
Perdarahan temporal : (-)
Nyeri tekan : (-)
Wajah sembab : (-)
Pemeriksaan fisik
Mata
Eksoftalmus : (-)
Endoftalmus: (-)
Palpebral: edema (-)
Konjungtiva palpebra : pucat (-)
Sklera : ikterik (-)
Kornea : jernih, arkus senilis (+)
Pupil : bulat, isokor, reflek cahaya (+/+)
Pemeriksaan fisik
Mulut
Higiene : baik
Tonsil : T1-T1
Mukosa : basah
Bau Pernapasan : tidak ada bau pernapasan
Pemeriksaan fisik
Leher
Inspeksi : benjolan (-)
Palpasi : pembesaran kelenjar tiroid/struma (-)
Auskultasi : JVP: (5+1) cmH2O

Dada
Inspeksi : simetris, retraksi dinding dada (-), spider nevi (-),
venektasi (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-)
Pemeriksaan fisik
Paru-paru (anterior)
Inspeksi:
Statis : retraksi iga (-), statis simetris kanan=kiri
Dinamis : kanan=kiri
Palpasi:
nyeri tekan (-), stem fremitus paru kanan=kiri
Perkusi :
Kanan: nyeri ketok (-), Sonor
Kiri : nyeri ketok (-), sonor
Batas Paru Hepar: Sulit dinilai. Terdengar timpani mulai dari ICS VI hemithorax dextra.
Batas Paru Gaster: ICS 6-7
Auskultasi : (di Posterior, di Anterior tidak terdengar vesikuler)
kanan: vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing (-); kiri: vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing (-)
Pemeriksaan fisik
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi : batas atas ICS II, batas kanan ICS V linea parasternalis dextra,
batas kiri ICS V linea axilaris anterior sinistra
Auskultasi : HR 72x/m, bunyi jantung menjauh. P: P2>P1, A: A2>A1, T:
T1>T2, M: M1>M2
Pemeriksaan fisik
Abdomen
Inspeksi : datar, venektasi (-), scar (-), caput medusae (-)
Palpasi : lemas, nyeri tekan (-), defans muskuler (-), ballotement ginjal (-),
hepar tidak teraba, lien tidak teraba
Perkusi : timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-)
Auskultasi : bising usus normal
Pemeriksaan fisik
Ekstremitas
Inspeksi:
Superior : akral hangat (+), deformitas (-), kemerahan (-), edema (-/-), sianosis
(-), jari tabuh (-), palmar eritem (-), kulit lembab, flapping tremor (-),
onikomikosis (-)
Inferior : akral hangat (+), deformitas (-), kemerahan (-), edema pretibial (-/-),
sianosis (-), jari tabuh (-).
Pemeriksaan penunjang
• Hb 15,4C • Kalium 3,8
• Ht 44% • Natrium 149
• RBC 5,13
• WBC 8,67
• PLT 269
• Kolesterol HDL 47 (>55)
• Kolestrol LDL 105 (<100)
• Kreatinin 0,96 (0,5-0,9)
• LDH 704
• Ureum32
Diagnosis
Diagnosis Kerja Diagnosis banding
• CAD NYHA I • STEMI
• Dyspepsia
n
• Ca Mediastinum
• CHF
PENATALAKSANAAN
Plan FARMAKOLOGIS

• Rontgen thorax • Amlodipine 1x10mg p.o


• Periksa status troponin Dan BNP • Aspillet 1x80mg p.o
• USG • Atorvastatin 1x20mg p.o
• Clopidogrel 1x75mg p.o
prognosis
• Quo ad vitam: Bonam
• Quo ad functionam: Dubia ad bonam
• Quo ad sanationam: Dubia ad malam

Anda mungkin juga menyukai