DEPARTEMEN ILMU
PENYAKIT DALAM
Rabu, 4 Maret 2020
IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Tn. FM
2. Usia : 49 Tahun
3. Jenis Kelamin : Pria
4. Alamat : Pasar Baru
5. Agama : Islam
6. Status: Menikah
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. MRS : Poli: Senin, 2 Maret 2020, Bangsal:
Rabu, 4 Maret 2020
9. Nomor Rekam Medik : 001164601
Anamnesis
Autoanamnesis dan Alloanamnesis
Dada
Inspeksi : simetris, retraksi dinding dada (-), spider nevi (-),
venektasi (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-)
Pemeriksaan fisik
Paru-paru (anterior)
Inspeksi:
Statis : retraksi iga (-), statis simetris kanan=kiri
Dinamis : kanan=kiri
Palpasi:
nyeri tekan (-), stem fremitus paru kanan=kiri
Perkusi :
Kanan: nyeri ketok (-), Sonor
Kiri : nyeri ketok (-), sonor
Batas Paru Hepar: Sulit dinilai. Terdengar timpani mulai dari ICS VI hemithorax dextra.
Batas Paru Gaster: ICS 6-7
Auskultasi : (di Posterior, di Anterior tidak terdengar vesikuler)
kanan: vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing (-); kiri: vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing (-)
Pemeriksaan fisik
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi : batas atas ICS II, batas kanan ICS V linea parasternalis dextra,
batas kiri ICS V linea axilaris anterior sinistra
Auskultasi : HR 72x/m, bunyi jantung menjauh. P: P2>P1, A: A2>A1, T:
T1>T2, M: M1>M2
Pemeriksaan fisik
Abdomen
Inspeksi : datar, venektasi (-), scar (-), caput medusae (-)
Palpasi : lemas, nyeri tekan (-), defans muskuler (-), ballotement ginjal (-),
hepar tidak teraba, lien tidak teraba
Perkusi : timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-)
Auskultasi : bising usus normal
Pemeriksaan fisik
Ekstremitas
Inspeksi:
Superior : akral hangat (+), deformitas (-), kemerahan (-), edema (-/-), sianosis
(-), jari tabuh (-), palmar eritem (-), kulit lembab, flapping tremor (-),
onikomikosis (-)
Inferior : akral hangat (+), deformitas (-), kemerahan (-), edema pretibial (-/-),
sianosis (-), jari tabuh (-).
Pemeriksaan penunjang
• Hb 15,4C • Kalium 3,8
• Ht 44% • Natrium 149
• RBC 5,13
• WBC 8,67
• PLT 269
• Kolesterol HDL 47 (>55)
• Kolestrol LDL 105 (<100)
• Kreatinin 0,96 (0,5-0,9)
• LDH 704
• Ureum32
Diagnosis
Diagnosis Kerja Diagnosis banding
• CAD NYHA I • STEMI
• Dyspepsia
n
• Ca Mediastinum
• CHF
PENATALAKSANAAN
Plan FARMAKOLOGIS