Anda di halaman 1dari 52

Refrat Manajemen Rekurensi

Biokimia setelah Terapi


Definitif pada Kanker Prostat
Prostatektomi Radikal
Definisi Rekurensi Biokimia setelah Prostatektomi Radikal
 Prostatektomi radikal adalah salah satu modalitas pengobatan yang paling umum
digunakan untuk kanker prostat lokal, dan meskipun terdapat perbaikan dalam
teknik bedah dan perbaikan seleksi pasien.
 Sekitar 25% hingga 41% pria akan mengalami kekambuhan antigen spesifik prostat
(PSA) 10 tahun setelah oprasi.
 Definisi standar untuk rekurensi PSA diperlukan secara akurat untuk memprediksi
perkembangannya sampai titik akhir relevan secara klinis seperti metastasis.
Prostatektomi Radikal
Definisi Rekurensi Biokimia setelah Prostatektomi Radikal
 Karena variasi yang luas dalam definisi kekambuhan biokimia, American
Urological Association Prostate Guidelines Panel untuk Localized
Prostate Cancer mengeluarkan rekomendasi mereka bagi tujuan
melaporkan kekambuhan PSA pada tahun 2007.
 Tujuan dari penyatuan definisi adalah untuk menentukan penanda awal
dari kegagalan pengobatan sebelum terjadi perkembangan klinis lebih
lanjut, dengan menggunakan nilai yang cukup rendah bagi
memungkinkan pasien menjadi kandidat untuk terapi penyelamatan
dini, dan untuk definisi standar yang akan digunakan sebagai
perbandingan di antara berbagai pasien.
Prostatektomi Radikal
Definisi Rekurensi Biokimia setelah Prostatektomi Radikal
 Panel pedoman American Urological Association (AUA) akhirnya
mendefinisikan rekurensi PSA dengan nilai 0,2 ng / mL atau lebih besar
dengan nilai laboratorium konfirmasi yang kedua
 Hal ini telah diakui oleh European Guidelines on Prostate Cancer
Prostatektomi Radikal
Sejarah dari Rekurensi Biokimia setelah Prostatektomi Radikal
 Pound dkk (1999), waktu rata-rata kekambuhan biokimia hingga metastasis adalah 8
tahun.
 Waktu rata-rata untuk terjadi kematian adalah 5 tahun, meskipun ini tergantung waktu
dari rekurensi biokimia untuk menjadi metastasis.
 Mayoritas pria yang mengalami rekurensi biokimia setelah prostatektomi radikal tidak
akan menyebabkan penyakit
 faktor risiko terjadinya perkembangan agresif menjadi penyakit dan kematian yang
relevan secara klinis sangat penting dijelaskan sewaktu konseling pasien, uji klinis, dan
implementasi awal terapi penyelamatan.
 Selanjutnya, penting untuk dicatat bahwa evaluasi PSA setelah prostatektomi harus
terjadi langsung setelah operasi karena hingga 27% pria akan mengalami kekambuhan
setelah 5 tahun dan pasien-pasien ini masih berisiko untuk terjadinya progres dalam
perkembangan klinis
Prostatektomi Radikal
Prediksi Rekurensi Biokimiawi setelah Prostatektomi

 Memprediksi pasien yang akan mengalami kekambuhan biokimia


adalah penting untuk konseling pasien, mengidentifikasi mereka yang
mungkin membutuhkan terapi sekunder, dan berpotensi dalam
pengobatan dengan neoadjuvant dalam uji klinis.
 . Roehl dkk (2004) mengevaluasi sejumlah 3478 pria dan setelah
dilakukan analisis multivariabel ditentukan bahwa faktor terpenting
untuk memprediksi kekambuhan biokimia adalah tingkat PSA sebelum
terapi, tahap klinis, skor Gleason, tahap patologis, dan kapan
prostatektomi radikal dilakukan.
Prostatektomi Radikal
Prediksi Rekurensi Biokimiawi setelah Prostatektomi

 Hasil pembedahan yang baik setelah prostatektomi radikal sering dapat


menghilangkan penyakit dalam waktu yang sama harus selalu diperhatikan
seberapa lama bisa bertahan dari penyakit tersebut dan potensinya.
 Untuk mencapai tujuan pengendalian kanker, penting untuk mencapai
margin bedah negatif, karena hal ini merupakan prediktor kegagalan biokimia
 Sudah jelas bahwa hal ini benar ketika tahap patologis dipertimbangkan. Jika
dibandingkan dengan margin negatif, pria dengan margin positif pada kanker
prostat pT2 memiliki peningkatan risiko 12% untuk terjadinya kekambuhan
biokimia, sedangkan pada pT3a dan pT3b, peningkatan risiko masing-masing
adalah 12% dan 18%
Prostatektomi Radikal
Prediksi Rekurensi Biokimiawi setelah Prostatektomi

 Data ini menekankan pentingnya dilakukan diseksi bedah yang teliti dan perencanaan
bedah yang tepat pada pasien yang cenderung memiliki stadium patologis lanjut
karena margin bedah positif secara substansial dapat memperburuk prognosis.
 Salah satu alat prediksi yang paling penting diciptakan oleh Stephenson dan rekan
(2006b) dan diterbitkan pada tahun 2006.
 Dengan menggunakan parameter yang terdiri dari tahap klinis, nilai PSA serum, skor
Gleason, dan hasil biopsi, ia dapat menciptakan alat prognostik sebelum operasi yang
memiliki indeks 0,76-0,79 untuk memprediksi perkembangan penyakit didefinisikan
sebagai nilai PSA serum 0,4 ng / mL atau lebih besar dan dikonfirmasi dengan nilai
yang lebih tinggi, terapi sekunder, rekurensi klinis, atau kelenjar getah bening positif
pada bagian bedah beku selama prostatektomi radikal.
Prostatektomi Radikal
Prediksi Rekurensi Biokimiawi setelah Prostatektomi

 Data ini menekankan pentingnya dilakukan diseksi bedah yang teliti dan perencanaan
bedah yang tepat pada pasien yang cenderung memiliki stadium patologis lanjut
karena margin bedah positif secara substansial dapat memperburuk prognosis.
 Salah satu alat prediksi yang paling penting diciptakan oleh Stephenson dan rekan
(2006b) dan diterbitkan pada tahun 2006.
 Dengan menggunakan parameter yang terdiri dari tahap klinis, nilai PSA serum, skor
Gleason, dan hasil biopsi, ia dapat menciptakan alat prognostik sebelum operasi yang
memiliki indeks 0,76-0,79 untuk memprediksi perkembangan penyakit didefinisikan
sebagai nilai PSA serum 0,4 ng / mL atau lebih besar dan dikonfirmasi dengan nilai
yang lebih tinggi, terapi sekunder, rekurensi klinis, atau kelenjar getah bening positif
pada bagian bedah beku selama prostatektomi radikal.
Prostatektomi Radikal
Prediksi Rekurensi Biokimiawi setelah Prostatektomi

 Pasca operasi, alat alat yang sama seperti tingkat PSA, skor Gleason,
adanya ekstensi ekstrasapsular, invasi vesikula seminalis, keterlibatan
kelenjar getah bening, status margin, dan radiasi ajuvan dapat memprediksi
ketahanan rekurensi biokimia sehingga 10 tahun dan memiliki indeks
kesesuaian 0,79 hingga 0,81 bening positif pada bagian bedah beku selama
prostatektomi radikal.
 Salah satu peningkatan / modifikasi penting dari alat ini adalah ia bisa
menghitung probabilitas bebas perkembangan selama 10 tahun berdasarkan
interval bebas penyakit saat ini yang telah dicapai.Nomogram yang paling
umum digunakan bisa diakses secara online dilampirkan pada Tabel 119-1.
Prostatektomi Radikal
Prediksi Rekurensi Biokimiawi setelah Prostatektomi

Tabel 119-1 Risiko Stratifikasi Nomogram pada Kanker Prostat


secara Online
Prostatektomi Radikal
Pencitraan pada Pasien dengan Kekambuhan Biokimia setelah
Prostatektomi Radikal

 Indium-111 capromab pendetide scanning (ProstaScint; Cytogen,


Princeton, NJ) menggabungkan antibodi monoklonal G imunoglobulin G
yang berikatan dengan antigen membran khusus prostat (PSMA).
Penggunaannya pada pasien dengan kekambuhan biokimia terbatas
karena sensitivitas dan spesifisitas hanyalah sekitar 60% hingga 70%.
 Antibodi generasi baru seperti J591, yang lebih spesifik untuk komponen
eksternal PSMA, lebih meyakinkan untuk mendeteksi kanker prostat dan
terapi potensial
Prostatektomi Radikal
Pencitraan pada Pasien dengan Kekambuhan Biokimia setelah
Prostatektomi Radikal

 Positron emission tomography (PET) / CT scan telah semakin popular


untuk kelompok pasien kanker prostat berulang.
 Meskipun penggunaan 18F-fluoro-2-deoxy-D-glukosa (FDG) telah
dibatasi oleh sensitivitas pada sel kanker prostat yang mengkonsumsi
glukosa sederhana, penggunaan yang sama juga dalam jaringan jinak
atau bekas luka pasca operasi, dan ekskresi urin tinggi membatasi
delineasi anatomi , radiotracers seperti asetat, choline, dan
fluorocholine telah menunjukkan hasil yang baik
Prostatektomi Radikal
Pencitraan pada Pasien dengan Kekambuhan Biokimia setelah
Prostatektomi Radikal

 Faktanya, US Food and Drug Administration telah menyetujui PET kolin


digunakan untuk mendeteksi kekambuhan kanker prostat, yang telah
menunjukkan perbaikan dibandingkan scan FDG / PET.
 PET scan C11-asetat adalah modalitas lain yang juga mendapatkan
dukungan untuk evaluasi rekurensi PSA setelah prostatektomi radikal,
dengan sensitivitas setinggi 75% pada 20 pria dengan tingkat median
PSA 2,0 ng / mL
Prostatektomi Radikal
Pencitraan pada Pasien dengan Kekambuhan Biokimia setelah
Prostatektomi Radikal

 Almeida dkk (2012) menemukan tingkat deteksi keseluruhan penyakit


berulang atau metastasis menggunakan C11-acetate PET / CT sebesar
85%. Pasien dengan nilai PSA 0,4-1,0 ng / mL memiliki tingkat deteksi
73%, dan pasien dengan tingkat PSA lebih besar dari 2,0 ng / mL
memiliki tingkat deteksi 93% (Gambar 119-1).PET / CT menunjukkan
bukti dalam mendeteksi kekambuhan kanker prostat; namun, kegunaan
klinisnya masih dipertanyakan karena terapi penyelamatan paling
efektif pada level PSA yang lebih rendah dan menunggu konversi PET
scan menjadi positif dapat memperlambat peluang untuk terapi kuratif.
Prostatektomi Radikal
Terapi Radiasi Salvage
 Keadaan dimana tingkat PSA yang persisten atau meningkat setelah
prostatektomi radikal merupakan tantangan bagi pasien dan dokter.
Meskipun manajemen bedah pada pasien dengan kanker prostat yang
terlokalisasi secara klinis, hingga 40% pria akan terus meningkatkan
tingkat PSA yang bisa terdeteksi
 Mereka menemukan peningkatan tiga kali lipat bagi kelangsungan hidup
kanker spesifik prostat dengan radiasi salvage dibandingkan dengan
obseravasi. Hal ini ditemukan pada pasien yang mendapat terapi dalam
waktu 2 tahun setelah kekambuhan biokimia dan dengan waktu
penggandaan PSA kurang dari 6 bulan
Prostatektomi Radikal
Terapi Radiasi Salvage
 Baru-baru ini, Ost dkk. (2011b) menunjukkan bahwa dengan
pengguanaan dosis median 76 Gy, mereka mencapai waktu bebas
rekurensi biokimia selama 5 tahun sebanyak 56% dan kelangsungan
hidup bebas kekambuhan klinis sebanyak 86%.Hal ini dicapai sambil
menjaga tingkat toksisitas yang rendah, dengan total kadar toksisitas
GU 2 dan 3 sebanyak 22% dan toksisitas GI grade 2 dan 3 sebanyak 8%.
Serangkaian terapi radiasi modern dilakukan bersama dengan penelitian
meta-analisis baru-baru ini menyarankan supaya dilakukan peningkatan
kontrol kanker bersamaan dengan dosis pengobatan yang lebih tinggi.
Prostatektomi Radikal
Terapi Deprivasi Androgen Bersamaan dengan Radiasi Salvage
 penggunaan terapi sistemik dengan kekurangan androgen dapat
mensterilkan penyakit mikrometastasis, menurunkan beban tumor
sehingga lebih bisa menerima terapi salvage lokal, dan berpotensi untuk
dapat bekerja secara sinergis dengan terapi radiasi untuk mengobati sel
kanker yang tersisa.
 Namun, pemberian bersamaan ADT dengan prostatektomi radikal
salvage masih kontroversial, dengan hasil yang beragam dalam
beberapa seri ia dilakukan. Sekelompok 635 pria dengan rekurensi
biokimia dan / atau lokal, penambahan terapi hormonal selain terapi
radiasi tidak menghasilkan peningkatan kelangsungan hidup kanker
spesifik prostat
Prostatektomi Radikal
Terapi Deprivasi Androgen Bersamaan dengan Radiasi Salvage
 penggunaan terapi sistemik dengan kekurangan androgen dapat
mensterilkan penyakit mikrometastasis, menurunkan beban tumor
sehingga lebih bisa menerima terapi salvage lokal, dan berpotensi untuk
dapat bekerja secara sinergis dengan terapi radiasi untuk mengobati sel
kanker yang tersisa.
 Namun, pemberian bersamaan ADT dengan prostatektomi radikal
salvage masih kontroversial, dengan hasil yang beragam dalam
beberapa seri ia dilakukan. Sekelompok 635 pria dengan rekurensi
biokimia dan / atau lokal, penambahan terapi hormonal selain terapi
radiasi tidak menghasilkan peningkatan kelangsungan hidup kanker
spesifik prostat
Prostatektomi Radikal
Terapi Whole-Pelvis dibanding Prostatic  Bed  Radiation 
 Sangat sedikit yang mengevaluasi peran terapi radiasi whole-pelvis
versus radiasi salvage prostatic bed setelah rekurensi biokimia.
 Sama seperti dosis radiasi dan ADT yang diberi secara bersamaan, tidak
ada uji coba terkontrol acak pada orang dewasa yang jelas menunjukkan
manfaat tambahan dari radiasi whole pelvic.
Prostatektomi Radikal
Terapi Radiasi Adjuvan

 Institut Kanker Nasional mendefinisikan terapi adjuvant sebagai terapi kanker


tambahan yang diberikan setelah terapi primer untuk menurunkan resiko berulangnya
kanker.
 Terapi adjuvant termasuklah kemoterapi, terapi radiasi, terapi hormon, terapi target
atau terapi biologis
 Setelah prostatektomi radikal, pasien yang berisiko tinggi untuk kekambuhan lokal
ditawarkan untuk terapi radiasi untuk memperpanjang interval bebas penyakit.
Biasanya, ini diberikan 4 sampai 6 bulan setelah prostatektomi radikal ketika PSA
masih tidak terdeteksi dan ketika pasien telah mendapatkan kembali kontinensi urin.
Beberapa uji randomized clinical trials yang dilakukan dengan baik telah menunjukkan
peningkatan kekambuhan bebas biokimia dan survival hidup spesifik kanker dengan
penerapan terapi radiasi adjuvan
Prostatektomi Radikal
Terapi Radiasi Adjuvan

 Akhirnya, dalam uji coba SWOG dengan follow-up terpanjang dengan titik
akhir relevan yang terbanyak secara klinis dari survival hidup bebas-
metastasis dan survival keseluruhan, tidak ada subkelompok tertentu yang
tidak mendapat manfaat dari radiasi adjuvant (Thompson et al, 2009).
 Oleh karena itu, dalam kepatuhan terhadap Pedoman AUA, semua laki-laki
yang diperkirakan memiliki hasil berisiko tinggi setelah prostatektomi
radikal harus dikonseling pada kebutuhan potensial untuk perawatan
sekunder. Setelah prostatektomi radikal, semua laki-laki dengan ekstensi
ekstrakapsular, termasuk vesikula seminalis, dan/atau margin positif harus
dinasihati tentang potensi manfaat terapi radiasi adjuvan.
Prostatektomi Radikal
 Salvage versus Terapi Radiasi Adjuvan untuk Kanker Prostat

 Akhirnya, percobaan French Groupe d’Étude des Tumeurs Uro-Génitales


(GETUG-17) akan mengevaluasi populasi pasien yang serupa tetapi akan
mengacak pasien untuk terapi radiasi adjuvan langsung dibandingkan
pasien observasi dan mengobati dengan radiasi salvage ketika level PSA
mencapai level 0,2 ng/mL. Kedua kelompok akan menjalani kursus
singkat ADT. Kerana percobaan inilengkap dan matang, kita akan
mendapatkan pemahaman yang lebih baiktentang waktu terapi radiasi
bersama dengan utilitas ADT secara bersamaan.
Prostatektomi Radikal
 Salvage versus Terapi Radiasi Adjuvan untuk Kanker Prostat

 Akhirnya, percobaan French Groupe d’Étude des Tumeurs Uro-Génitales


(GETUG-17) akan mengevaluasi populasi pasien yang serupa tetapi akan
mengacak pasien untuk terapi radiasi adjuvan langsung dibandingkan
pasien observasi dan mengobati dengan radiasi salvage ketika level PSA
mencapai level 0,2 ng/mL. Kedua kelompok akan menjalani kursus
singkat ADT. Kerana percobaan inilengkap dan matang, kita akan
mendapatkan pemahaman yang lebih baiktentang waktu terapi radiasi
bersama dengan utilitas ADT secara bersamaan.
Prostatektomi Radikal
Terapi Kekurangan Androgen untuk Kegagalan Biokimia Setelah
Prostatektomi Radikal

 ADT dalam pengaturan pasca prostatektomi telah diremehkan, danlingkup


utilitasnya kurang.
 ADT awal pada laki-laki yang telah mengalami kekambuhan biokimia telah
ditemukan menurunkan tingkat metastasis klinis pada pasien dengan fitur
risiko tinggi yang didefinisikan sebagai jumlah Gleason lebih besar dari 7
atau waktu penggandaan PSA kurang dari 12 bulan
 Demikian pula, ADT adjuvan sebelum tanda-tanda perkembangan
biokimiawi pada pasien tertentu menunjukkan peningkatan 10-tahun
bebas-progresi dan survival spesifik-kanker
Prostatektomi Radikal
Terapi Kekurangan Androgen untuk Kegagalan Biokimia Setelah
Prostatektomi Radikal

 Selain itu, manfaat dalam administrasi ADT harus dihalangi oleh potensi
peningkatan risiko penyakit jantung dan diabetes
 Tidak semua pasien yang mengalami kekambuhan biokimia
membutuhkanADT, dan identifikasi subkelompok dengan risiko tertinggi
untuk kegagalan sistemik akan mengoptimalkan pemilihan dan mencegah
morbiditas.
 Pasien dengan tumor T3b patologis mendapat manfaat dari pemberian
ADT adjuvan dan mengalami peningkatan survival hidup bebas biokimia
10-tahun 10%, 60% berbanding 16%
Prostatektomi Radikal
Terapi Kekurangan Androgen untuk Kegagalan Biokimia Setelah
Prostatektomi Radikal

 Pasien dengan fitur berisiko tinggi seperti skor Gleason 8 atau lebih
tinggi;level PSA 15 ng/mL atau lebih tinggi; tahap patologis T3b, T4,
atau N1; atau Skor Gleason 7 dengan nilai PSA bersamaan lebih besar
dari 10 ng/mL atau margin positif, ditemukan memiliki survival hidup
bebas-kegagalan biokimia sebesar 92,5% pada 5 tahun, dengan survival
hidup keseluruhan 95,9% pada pasien yang diobati dengan ADT adjuvan
sebagai bagian dari uji randomized clinical trial
Prostatektomi Radikal
Terapi Kekurangan Androgen untuk Kegagalan Biokimia Setelah
Prostatektomi Radikal

 . Dalam uji randomized clinical trial ADT segera dibandingkan dengan


ditangguhkan, pasien yang menerima terapi segera menunjukkan
peningkatan survival hidup secara keseluruhan, survival hidup khusus-
kanker dan survival hidup bebas-progresifpada follow-up dari 11,9 tahun
(Messing et al, 2006). Jelas, pasien dengan risiko tertinggi untuk
rekurensi lokal dan sistemik adalah mereka yang paling diuntungkan
oleh terapi hormon adjuvan.
Terapi Radiasi
Kekambuhan Antigen Spesifik-Prostat setelah Radioterapi
definitive
 . Mirip dengan kekambuhan PSA setelah prostatektomi radikal,
kekambuhan biokimiasetelah radioterapi definitif mendahului kegagalan
klinis.Ini memberikan peringatan yang cukup tentang kemungkinan
perkembangan penyakit untuk memulaiterapi sekunder/salvage.
 Namun, definisi kegagalan biokimia dannilai ambang telah menjadi
kontroversial. Pada tahun 1996, ahlipanel multidisiplin bertemu di San
Antonio, Texas, untuk memberikan definisi kegagalan biokimia
menggunakan PSA.
 Tujuan lain mereka termasuk membuat definisi untuk digunakan secara
praktek klinisserta uji klinis.
Terapi Radiasi
Kekambuhan Antigen Spesifik-Prostat setelah Radioterapi definitive
 . Selanjutnya, definisi tersebut harusberlaku untuk studi intensitas dosis,
brachytherapy, hormon adjuvan, dan agen sistemik lainnya (American Society
for TherapeuticRadiologi dan Onkologi [ASTRO] Panel Konsensus, 1997)
 Definisi standar kegagalan PSA ditentukan sebagai tigakenaikan berturut-turut
tingkat PSA setelah PSA nadir, dengan tanggalkegagalan sebagai titik tengah
antara PSA nadir dan kegagalan pertama.
 Namun, panel menyatakan bahwa kegagalan PSA tidaksetara dengan kegagalan
klinis dan tidak boleh digunakan sebagai justifikasiuntuk perawatan tambahan.
Selanjutnya, penentuan PSAharus diperoleh dalam interval 3 hingga 4 bulan
selama minimal 2 tahundan follow up minimal 24 bulan yang diselesaikan
sebelum publikasisiri apa pun (ASTRO Consensus Panel, 1997).
Terapi Radiasi
Kekambuhan Antigen Spesifik-Prostat setelah Radioterapi definitive
 . Meskipun definisi ASTRO mengenai kegagalan biokimia adalah dengan
tiga peningkatan secara berturut-turut di atas nadir PSA telah
menyebabkan terciptanya konsensus di antara serangkaian radiasi
definitif yang berbeda, namun ada masalah signifikan dengan definisi
tersebut. Jelas, kegagalan biokimia bias hasil kelangsungan hidup di
waktu sebelumnya tergantung pada lama follow up.
 Selain itu, definisi ini tidak terkait dengan hasil klinis yang signifikan
seperti kegagalan klinis atau kelangsungan hidup khusus kanker atau
keseluruhJuga menjadi bukti bahwa publikasi gagal untuk membuat
pasien melakukan follow yang cukup (24 bulan), menggunakan definisi
metode radiasi alternatif, dan juga pasien yang diobati dengan ADT. an.
Terapi Radiasi
Kekambuhan Antigen Spesifik-Prostat setelah Radioterapi
definitive
 .. Pada 2005, panel ahli multidisiplin bertemu di (Roach et al, Phoenix,
Arizona, untuk membahas definisi baru bagi kegagalan biokimia setelah
terapi radiasi definitif untuk kanker prostat 2006).
 Kelompok ini mendefinisikan kekambuhan PSA sebagai kenaikan 2 ng /
mL atau lebih di atas nadir PSA dan tanggal kegagalan tersebut turut
dinyatakan. Yang penting, hasil biokimia yang dinyatakan harus 2 tahun
lebih pendek dari median follow up untuk kelompok pasien tersebut
menghindari perkiraan yang terlalu tinggi dari kelangsungan hidup
bebas biokimia.
Terapi Radiasi
Kekambuhan Antigen Spesifik-Prostat setelah Radioterapi
definitive
 .. Selanjutnya, definisi itu dibuat untuk digunakan pada pasien yang juga
menerima ADT secara bersamaan
 Sekarang sudah jelas bahwa definisi Phoenix tentang kekambuhan
biokimia lebih tepat dalam memprediksi hasil klinis.Dalam serangkaian
radioterapi definitif untuk kanker prostat, 1831 pria dengan kanker
prostat stadium klinis T1 hingga T4 tanpa nodal atau penyakit
metastasis dibandingkan dengan menggunakan definisi ASTRO dan
Phoenix untuk kekambuhan biokimia bagi memprediksi penyakit
metastatik dan mortalitas spesifik kanker dan keseluruhannya
Terapi Radiasi
Kekambuhan Antigen Spesifik-Prostat setelah Radioterapi
definitive
 .Definisi ASTRO signifikan untuk penyakit metastasis dan mortalitas
kanker spesifik ke tingkat yang lebih rendah dan tidak signifikan sama
sekali untuk survival secara keseluruhan (Abramowitz et al, 2008).
Faktanya, pada analisis multivariabel, PSA nadir + 2 ng / mL adalah
prediktor paling signifikan dari ketiga hasil dibandingkan dengan semua
kovariat lainnya yang meyakinkan validitas definisi kekambuhan PSA ini
Terapi Radiasi
Bouncing Antigen Khusus-Prostat Postradiasi
 . Diperkirakan bahwa fenomena ini terjadi sejurus setelah prostatitis
pasca perawatan (Critz et al, 2000) atau bahkan dari pemberian dosis
radiasi sublethal akibat kematian seluler yang tertunda. Rosser dan
rekan (2002) mendefinisikan bouncing PSA di dalam kohort mereka
sebagai kenaikan level PSA minimal 0,5 ng / mL diikuti oleh penurunan
nilai dasar dan ditemukan dalam kelompok pria mereka bahwa bouncing
terjadi pada waktu rata-rata 9 bulan dari waktu terapi dan dikaitkan
dengan peningkatan kelangsungan hidup bebas biokimia dibandingkan
dengan mereka yang tidak memiliki bouncing.
Terapi Radiasi
Bouncing Antigen Khusus-Prostat Postradiasi
 . Sebaliknya, Hanlon dkk (2001) mendefinisikan bouncing PSA sebagai
kenaikan nilai PSA minimal 0,4 ng / mL selama periode 6 bulan diikuti
oleh penurunan level PSA dengan nilai seberapa pun. Sepertiga dari
kohort studi mereka mengalami bouncing PSA pada median waktu
bouncing 35 bulan (Hanlon et al, 2001). Meskipun pasien dengan
bouncing PSA memiliki tingkat biokimia 5 tahun tanpa bukti penyakit
(NED) 52% berbanding 69% untuk mereka yang tidak bouncing, penulis
menekankan bahwa dokter tidak boleh menggunakan bouncing PSA
sebagai indikasi kambuh.
Terapi Radiasi
Biopsi setelah Radioterapi
 Tujuan biopsi setelah radiasi definitif adalah untuk mengidentifikasi ada atau
tidak adanya penyakit residual atau berulang lokal dan untuk mengidentifikasi
tingkat penyakit yang tersisa.
 Crook dkk (2000) merekomendasikan biopsi untuk dilakukan setidaknya 2
sampai 3 tahun setelah selesainya terapi radiasi untuk mengurangi kejadian
biopsi positif palsu dan negatif palsu.
 Biopsi yang didasarkan pada panduan USG atau magnetic resonance (MR) harus
menargetkan lesi abnormal, vesika seminalis, dan pengambilan sampel
sistematis seluruh kelenjar prostat.
 Informasi dari biopsi prostat akan mengarah kepada strategi perawatan lebih
lanjut dan harus direkomendasikan untuk pasien yang menginginkan terapi
lokal.
Terapi Radiasi
Biopsi setelah Radioterapi
 Tujuan biopsi setelah radiasi definitif adalah untuk mengidentifikasi ada atau
tidak adanya penyakit residual atau berulang lokal dan untuk mengidentifikasi
tingkat penyakit yang tersisa.
 Crook dkk (2000) merekomendasikan biopsi untuk dilakukan setidaknya 2
sampai 3 tahun setelah selesainya terapi radiasi untuk mengurangi kejadian
biopsi positif palsu dan negatif palsu.
 Biopsi yang didasarkan pada panduan USG atau magnetic resonance (MR) harus
menargetkan lesi abnormal, vesika seminalis, dan pengambilan sampel
sistematis seluruh kelenjar prostat.
 Informasi dari biopsi prostat akan mengarah kepada strategi perawatan lebih
lanjut dan harus direkomendasikan untuk pasien yang menginginkan terapi
lokal.
Terapi Radiasi
Pencitraan setelah Rekurensi Biokimia Setelah Radioterapi
 CT berguna pada pasien dengan peningkatan tahap PSA yang signifikan (>
20 ng / mL) untuk deteksi metastasis tulang dan kelenjar getah bening,
kemampuan untuk mengidentifikasi kanker berulang setelah radioterapi
adalah terbatas.
 MRI prostat T2-weighted mampu melakukan diferensiasi jaringan lunak
dengan sangat baik; Namun, penggunaannya untuk jaringan postirradiated
dibatasi oleh penurunan intensitas sinyal prostat (Coakley et al, 2001).
Sensitivitas MRI T2-weighted adalah serendah 27%, dengan nilai prediksi
positif terbatas sebanyak 32%
 DCE berkemampuan untuk mengidentifikasi vaskularisasi prostat dan tumor
bersama dengan angiogenesis dan karakteristik permeabilitas kapiler
Terapi Radiasi
Pencitraan setelah Rekurensi Biokimia Setelah Radioterapi
 Spektroskopi MR dapat diguna untuk membedakan kanker prostat
residual dengan cara mengidentifikasi peningkatan relatif kolin
ditambah rasio kreatin-sitrat atau dengan mengidentifikasi peningkatan
puncak kolin tanpa identifikasi sitrat.
 Namun, penting untuk dicatat bahwa kelenjar jinak dapat menyebabkan
kadar kolin yang tinggi setelah radiasi dan dapat menyebabkan hasilnya
positif palsu (Pucar et al, 2005). Selain itu, penambahan spektroskopi
MR ke pencitraan T2-weighted secara signifikan dapat meningkatkan
deteksi kanker prostat lokal setelah terapi radiasi (Westphalen et al,
2010).
Terapi Radiasi
Pencitraan setelah Rekurensi Biokimia Setelah Radioterapi
 Diffusion-weighted imaging MRI (DWI-MRI) juga telah menunjukkan
ketepatan dalam klinisi sehari-hari. Kim dkk menemukan kegunaan itu
sendiri dan dikombinasi dengan pencitraan DCE dalam membuktikan
akurasi biopsi setinggi 83% (Kim et al, 2010).
 Hal uni dapat dibandingkan dengan MR T2-weighted, yang
menunjukkan tingkat akurasi 67%. Selanjutnya, untuk manfaat DWI-MRI,
Hara dkk (2012) telah menemukan sensitivitas dan spesifisitas masing-
masing 100% dan 100%, per pasien ketika membandingkan temuan MRI
dengan biopsi-mapping prostat 3D 22-core sebagai referensi standar
Terapi Radiasi
Pencitraan setelah Rekurensi Biokimia Setelah Radioterapi
 Diffusion-weighted imaging MRI (DWI-MRI) juga telah menunjukkan
ketepatan dalam klinisi sehari-hari. Kim dkk menemukan kegunaan itu
sendiri dan dikombinasi dengan pencitraan DCE dalam membuktikan
akurasi biopsi setinggi 83% (Kim et al, 2010).
 Hal uni dapat dibandingkan dengan MR T2-weighted, yang
menunjukkan tingkat akurasi 67%. Selanjutnya, untuk manfaat DWI-MRI,
Hara dkk (2012) telah menemukan sensitivitas dan spesifisitas masing-
masing 100% dan 100%, per pasien ketika membandingkan temuan MRI
dengan biopsi-mapping prostat 3D 22-core sebagai referensi standar
Terapi Radiasi
Salvage Prostatektomi Radikal
 Salvage prostatektomi radikal dianggap sebagai cara paling definitif
untuk memberantas kanker prostat radiorekurensi yang terlokalisir.
 Meskipun operasi salvage jarang digunakan dalam pengaturan
radiorekurensi, beberapa penelitian telah menunjukkan kelangsungan
hidup kanker spesifik selama 10 tahun setinggi 70% hingga 83%.
 Mengingat kecenderungan yang tinggi untuk kanker prostat kambuh
kembali walaupun sudah diterapi radiasi, sangat penting untuk diobati
dengan terapi salvage definitif sebelum terjadi invasi dan metastasis
lokal.
Terapi Radiasi
Salvage Prostatektomi Radikal
 Salvage prostatektomi radikal dianggap sebagai cara paling definitif
untuk memberantas kanker prostat radiorekurensi yang terlokalisir.
 Meskipun operasi salvage jarang digunakan dalam pengaturan
radiorekurensi, beberapa penelitian telah menunjukkan kelangsungan
hidup kanker spesifik selama 10 tahun setinggi 70% hingga 83%.
 Mengingat kecenderungan yang tinggi untuk kanker prostat kambuh
kembali walaupun sudah diterapi radiasi, sangat penting untuk diobati
dengan terapi salvage definitif sebelum terjadi invasi dan metastasis
lokal.
Terapi Radiasi
Salvage cryotherapy
 Pada pasien yang diseleksi dengan berhati-hati, cryotherapy mungkin
menjadi pilihan yang efektif dan aman untuk pengobatan penyakit
radiorekurensi.
 Pasien yang paling cocok untuk mendapatkan cryoterapi adalah mereka
dengan kegagalan pengobatan lokal setelah terapi radiasi dengan
penyakit yang terbukti secara biopsi, karena sekitar sepertiga pasien
dengan kegagalan biokimia akan memiliki hasil biopsi positif
 Calon untuk dilakukan cryotherapy salvage harus memiliki harapan
hidup yang wajar dan harus menjalani pemeriksaan metastatik penuh
dengan pencitraan cross-sectional (CT abdomen / panggul atau MRI),
bersama dengan scan tulang radionuklida
Terapi Radiasi
Salvage cryotherapy
 Sampai saat ini, tidak ada definisi universal tentang keberhasilan
menggunakan cryotherapy salvage.
 Jelas, disfungsi ereksi adalah risiko yang signifikan dari perawatan
primer dan cryotherapy selanjutnya berkemungkinan akan
memperburuk gejala. Eksplorasi saat ini di bagian saraf dan cryotherapy
subtotal sedang berlangsung.
 Risiko komplikasi yang paling ditakuti untuk cryotherapy salvage adalah
fistula urethrorectal, yang telah menurun secara signifikan dalam seri
terbaru.
Terapi Radiasi
Salvage cryotherapy
 Komplikasi lain yang dilaporkan termasuk obstruksi kemih, sloughing
uretra, striktur uretra, nyeri rektum, edema skrotum, dan hematuria
(Chin et al, 2007; Finley dan Belldegrun, 2011). Jelas bahwa pada pasien
yang dipilih dengan hati-hati
Cryotherapy
Manajemen Rekurensi Biokima setelah Cryotherapy Definitif pada
Kanker Prostat.
 Kekambuhan biokimia setelah cryotherapy telah didefinisikan sebagai
tingkat PSA lebih besar dari 0,5 ng/mL, lebih besar dari 1,0 ng/mL,
definisi ASTRO (tiga kenaikan PSA tiga kali berturut-turut), dan definisi
Phoenix dari nadir + 2 ng/mL
 Definisipemersatu yang secara konsisten memprediksi kegagalan klinis
(kegagalan lokal, penyakit metastasis, survival hidup khusus kanker dan
keseluruhan) diperlukan. Investigasi lebih lanjut diperlukan untuk
menentukan nilai dan definisi ini.
Cryotherapy
Manajemen Rekurensi Biokima setelah Cryotherapy Definitif pada Kanker
Prostat.
 Tergantung pada definisi yang digunakan untuk kekambuhan biokimia, tingkat
keberhasilan cryotherapy sangat bervariasi.
 Long dkk (2001) meneliti sekelompok 975 laki-laki yang menjalani cryotherapy
sebagai terapi utama untuk kanker prostat.
 Kasus untuk administrasi cryotherapy berulang didasarkan pada jumlah pasien
kecil. Koppie dkk, (1999) melaporkan hasil mereka dengan cryotherapy dan
menemukan itu pada pasien yang menjalani cryotherapy berulang untuk
kegagalan awal, hanya 8 dari 24 pasien mencapai bebas kekambuhan dari
biokimia, didefinisikan sebagai nadir PSA kurang dari 0,5 ng/mL dan tanpa
peningkatan level PSA lebih dari 0,2 ng/mL pada dua kesempatan berturut-turut.
Cryotherapy
Manajemen Rekurensi Biokima setelah Cryotherapy Definitif pada
Kanker Prostat.
 Pasien yang telah gagal cryotherapy sesuai yang didefinisikan dengan
kekambuhan PSA dan/atau biopsi positif harus menjalani anamnesis
terarah, pemeriksaan fisik, dan evaluasi untuk menyingkirkan penyakit
metastasis tingkat lanjut atau jauh.
Ringkasan
 Pasien yang mengalami kekambuhan biokimia setelah terapi primer
perawatan prostat berisiko lebih tinggi untuk perkembangan klinisserta
anxiety dari perkembangan penyakit. Namun, tidak semua laki-laki
dengan perkembangan PSA akan mengalami hasil klinis yang signifikan
seperti metastasis, kebutuhan untuk pengobatan sekunder, dan
kematian akibat kanker prostat. Oleh karena itu stratifikasi risiko adalah
yang paling penting.Selain itu, kemajuan dalam pencitraan diagnostik
dan terapi akanmeningkatkan identifikasi mereka dengan kekambuhan
lokal dan meningkatkan pemberantasan kanker dengan morbiditas
terbatas.